慢性乙型肝炎患者血清生化指标与肝组织病理特征的相关性分析

粟理礼 辛 杰 吴永彬

广西壮族自治区南溪山医院检验科，广西桂林 541002

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是临床常见的一种肝脏疾病，其发病主要是由乙型肝炎病毒入侵人体后在肝脏持续复制，引起肝脏炎性损伤[1]。肝活检是肝炎诊断的“金标准”，但该方法创伤性大，患者不易接受，且不能重复检查；影像辅助检查方法对CHB 的早期诊断缺乏敏感性，所以探讨微创或无创的CHB 检查方法成为当前诊断CHB 的重点研究方向，但目前关于肝组织炎性反应活动度与肝纤维化程度过程中CHB 血清生化指标方面的研究报道较少[2]。血清生化指标能较准确地评估患者的肝组织炎症活动度及肝纤维化程度。本研究选取2016 年1 月至2019 年7 月在广西壮族自治区南溪山医院行肝穿刺活检术的241 例CHB患者的临床资料，及同期116 名健康人的体检资料，分析血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）、腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、胆碱酯酶（cholinesterase，CHE）及前白蛋白（prealbumin，PA）、Ⅲ型前胶原（procollagen type Ⅲ，PCⅢ）和透明质酸酶（hyaluronic acid，HA）水平，以及与肝组织病理特征间的关系。本研究旨在比较各项血清生化指标与CHB 患者肝组织炎性反应活动度及肝纤维化程度的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2019 年7 月广西壮族自治区南溪山医院收治的241 例CHB 患者作为观察组，患者诊断符合2015 年我国《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中的相关标准；同期116 名经体检确认的健康人员作为对照组。观察组中男182 例，女59 例，年龄15～77岁，平均（37.11±12.63）岁。对照组中男86 例，女30 例，年龄24～82 岁，平均（50.58±14.25）岁。两组入选对象的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①病程持续半年以上仍存在肝功能损伤表现，对照组肝功能正常；②乙型肝炎（hepatitis B surface antigen，HBsAg）为阴性；③无其他可能会对实验结果造成影响的相关疾病。排除标准：①合并其他肝脏疾病者；②失代偿期肝硬化者；③恶性肿瘤；④妊娠期或哺乳期妇女。入选患者均对本研究知情同意，并签署知情同意书，均经广西壮族自治区南溪山医院伦理委员会批准（伦理审批号：NXSYY-2015-027）。

1.2 仪器与试剂

采用罗氏Cobas 8000系列C702全自动生化分析仪及配套试剂检测CHE、TBA、ADA 水平。采用罗氏Cobas 601 全自动电化学发光仪及配套试剂检测PCⅢ、HA。肝穿刺所用仪器为GE 公司生产的彩色多普勒B超仪。

1.3 方法

1.3.1 静脉血采集 所有生化标本均为清晨空腹静脉血，用真空采血管采血约5ml，4000 转/min 离心10min，分离血清，2h 内完成检测。

1.3.2 肝穿刺活检 所有患者均于入院后行肝穿刺活检，使用1s 快速穿刺法对肝组织样本进行病理活检，常规行HE 染色、Masson 三色及网状纤维染色。参照2015 年版《原发性肝癌规范化病理诊断指南》[4]推荐的简便易行的Scheurer 评分系统，按照肝组织病理诊断标准进行肝组织炎症分级及肝纤维化分期，将肝组织炎性反应活动度分为G0、G1、G2、G3、G4 级；肝纤维化程度分为S0、S1、S2、S3、S4 期。由2 位病理医师独立阅片后作出病理学诊断，如诊断不一致时进行重复读片以达成共识。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行处理分析，其中计量资料以均数±标准差（）表示，若符合正态分布，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比较

观察组患者的TBA、ADA、PCⅢ和HA 水平明显高于对照组（P＜0.01），而CHE 和PA 水平明显低于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 两组CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比较（）

表1 两组CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比较（）

2.2 肝组织炎性反应不同活动度CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比较

肝组织炎性反应活动度水平上升时，CHE、PA水平呈下降趋势，而TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平呈上升趋势，且G0、G1、G2 级分别与G3 和G4 级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；HA 水平则G3、G4 级之间差异有统计学意义（P＜0.05）。经Spearman 法分析，血清生化CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平与肝组织炎性反应活动度分级间存在相关性（r分别为-0.343、-0.340、0.379、0.330、0.361、0.406，P＜0.05），见表2。

表2 肝组织炎症不同活动度CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比较（）

表2 肝组织炎症不同活动度CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比较（）

注：与前一分级比较，*P＜0.05；与G4 级比较，＃P＜0.05

2.3 肝纤维化不同分期CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比较

随着肝纤维化程度的不断增加，CHE、PA 水平呈降低趋势，而TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平呈上升趋势，且S0、S1 期分别与S3 和S4 期间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；TBA、PCⅢ、HA 在S3、S4 期比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。经Spearman 法分析，血清生化CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平与肝纤维化程度分期存在相关性（r分别为-0.369、-0.421、0.351、0.271、0.349、0.458，P＜0.05），见表3。

表3 肝纤维化不同分期CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比较（）

表3 肝纤维化不同分期CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比较（）

注：与前一分级比较，*P＜0.05；与G4 期比较，＃P＜0.05

3 讨论

CHB 是常见的慢性病毒感染性疾病之一，持续乙型病毒感染，可能会导致产生肝硬化及肝癌[5，6]。CHB 为乙型肝炎病毒感染所致，机体感染后，免疫系统被激活以修复受损肝组织，但当免疫功能失调时，肝损伤加重，大量肝细胞外基质合成并在肝组织沉积，导致肝组织炎性反应及肝纤维化；而随着肝组织炎性反应及肝纤维化的逐渐加重，肝细胞脱落和坏死，同时增加的胶原组织会由汇管区域扩展和延伸至中央静脉，形成纤维间隔，重新分割成肝小叶，形成假小叶及结节，造成肝组织血液供应不足，肝功能逐渐丧失，最终导致产生肝硬化。肝活检是诊断肝组织炎症及肝纤维化的“金标准”，其可直观地反映肝细胞病变及分布特点，但存在取材误差大、费用高等缺点，且穿刺会引起出血、疼痛等并发症，故其临床应用具有一定的局限性，因此，寻找一种简便快捷的诊断肝炎活动度及肝纤维化程度的诊断方法是目前临床研究的研究重点。

CHE、PA 主要由肝细胞合成释放入血，当肝细胞被乙型肝炎病毒损害时，导致血清CHE、PA 降低[7]。本研究结果显示，观察组血清CHE、PA 水平明显低于对照组（P＜0.05），而G0、G1、G2 级分别与G3和G4 级，S0、S1 期分别与S3 和S4 期比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明随着肝炎活动度及肝纤维化程度的水平越高，患者血清CHE、PA 水平不断降低[8]。CHE、PA 水平与CHB 肝炎活动度及肝纤维化程度密切相关（r分别为-0.343、-0.340 及-0.369、-0.421，P＜0.05）。

正常人的TBA 含量很低，只有当肝细胞发生病变时，血清中的TBA 含量才会显著升高。血清TBA升高和肝组织细胞的受损程度呈正比关系[9]。TBA 可以反映肝细胞受损伤情况，发生炎性病变的肝组织，胆汁酸清除性能下降，致使血清TBA 水平增加[10]。本研究结果显示，观察组血清TBA 水平明显高于对照组（P＜0.05），而G0、G1、G2 级分别与G3 和G4 级，S0、S1 期分别与S3 和S4 期，S3、S4 期之间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明随着肝炎活动度及肝纤维化程度水平越高，患者血清TBA 水平也不断升高，揭示TBA 水平与肝炎活动度及肝纤维化程度相关（r分别为 0.379、0.351，P＜0.05），可以进一步反映肝脏的合成储备功能及其受损程度。国内相关研究报道[11]，慢性乙型肝炎病毒能够导致肝细胞发生炎性坏死，降低摄取胆汁酸的能力，从而进入血液中使血清TBA 增高，与本研究结果基本一致。

血清中ADA 主要来源于肝细胞质，当肝细胞发生轻度损伤时，细胞膜通透性增加或发生破裂即可被释放进入血液，其血清含量与肝组织细胞损伤程度密切相关。近年来有研究显示，病毒性肝炎患者ADA 水平升高[12]。本研究结果与此一致，观察组血清ADA 水平明显高于对照组（P＜0.05），且G0、G1、G2 级分别与G3、G4 级，S0、S1、S2 期分别与S3、S4 期比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），ADA 水平与肝炎活动度及肝纤维化程度相关（r分别为0.330、0.271，P＜0.05），说明血清ADA 水平对患者肝炎活动度及肝纤维化程度具有较好的评价作用。ADA 通过促进T 淋巴细胞增生分化，增加辅助T 淋巴细胞分泌促炎细胞因子水平，介导患者肝脏持续炎性反应及免疫损伤，使机体肝炎活动度升高及促进肝纤维化[13]。

机体内活化的肝星状细胞在转化为肌成纤维样细胞时分泌胶原蛋白，即PCⅢ[14]。随着疾病的进一步发展，肝星状细胞大量增生，导致胶原蛋白合成增加。由于机体降解胶原的能力降低，致使胶原在细胞间质中沉积，肝细胞炎性反应及肝纤维化程度加重，PCⅢ合成增加。而PCⅢ水平升高，表明肝细胞炎性反应及肝纤维化处于活动期，其水平持续升高，则提示病情恶化，肝细胞炎性反应加重[15]。本研究显示，观察组 PC Ⅲ水平显著高于对照组（P＜0.05），且G0、G1 级分别与G2、G3、G4 级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；S0、S1 期分别与S2、S3、S4 期比较，差异有统计学意义（P＜0.05），S3、S4 期比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCⅢ水平与肝炎活动度及肝纤维化程度相关（P＜0.05），说明PCⅢ参与了CHB 的病理过程，且其程度随着肝炎活动度及肝纤维化程度的加重而升高。近年来，随着CHB 患者病情的不断发展，肝炎活动度及肝纤维化程度越来越严重，机体内PCⅢ上调表达，而高水平的PCⅢ会进一步加重肝细胞损伤，形成恶性循环。

HA 是肝细胞外间质中的蛋白多糖，CHB 时HA合成增加，降解减少，其血清水平升高。本研究结果显示，随着CHB 患者肝炎活动度加重及肝纤维化程度的增加，血清HA 水平出现不同程度升高，因此说明HA 对动态判断肝炎活动度及肝纤维化程度具有一定的临床价值。但在肝细胞炎性反应及肝纤维化的早期阶段，血清HA 水平并未出现明显改变，说明对早期肝细胞炎性反应及肝纤维化不具有较好的预测价值。本研究显示，HA 水平与肝炎活动度及肝纤维化程度密切相关（r分别为0.4059、0.4581，P＜0.05）。观察组血清HA 水平显著高于对照组（P＜0.05），且G0、G1 级分别与G2、G3、G4 级，S0、S1 期分别与S2、S3、S4 期，G3、G4 级及S3、S4 期间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），尤其肝硬化期S4 期，血清HA 水平明显升高，与研究报道[16]，HA 可作为预测肝纤维化进展为肝硬化的较灵敏、特异的指标是一致的。

综上所述，肝活检为CHB 患者诊断的“金标准”，但由于创伤性大，使其临床应用受限。血清生化CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 指标可以动态及重复获取、方便，对患者损伤小，受到广大临床医师青睐，能较准确地评估CHB 患者的肝脏炎性反应活动度及肝纤维化程度，从而为临床及时地对患者进行抗炎与抗纤维化治疗提供诊断、治疗参考依据。血清生化CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA指标与CHB 患者肝组织炎性反应状态及纤维化程度存在一定的关联性，可能是CHB 患者病情评估、监测和干预治疗有用的标志物，值得临床推广和应用。