PBL联合CBL在消化内科教学查房中的应用实践

戴靖萍，潘朝敏，杨丽，王馨珂

近年来，住院医师规训化培训制度的不断完善，医院及国家卫生健康委员会愈发重视规培学生的严格培养与规范考核，而临床教学查房就是目前主要教学形式之一，也是目前所制定的住培基地认证考核标准之一[1]。教学查房是指在临床带教老师的组织下，以真实/模拟病例为教授内容并进行归纳讲解，传授知识，从而提高学生临床思维能力的教学活动[2]。然而，传统临床教学查房往往以老师为主，学生以倾听者、旁观者的形象参与其中，学生的自主性、积极性得不到开发。为了弥补这一缺憾，也为了更高效得完成临床培训，我们尝试探索各种不同的教学方法。PBL(problem-based learning，以问题为导向)联合CBL(case-based learning以案例为导向)便为其中一种。

1 PBL联合CBL教学查房的实施过程

1.1 查房前准备

根据住院医师规培结业考核要求，选择具有一定复杂性，且具有脉络清晰的诊疗思路的消化科典型病例，使得学生能对该疾病的病理生理特点、常规诊疗思路及鉴别诊断的发散性思维都有进一步的掌握。在1周前应将病人基础信息、病例资料、及可能涉及到的理论知识内容发放到学生手中，学生对此进行针对性的学习，并指导学生查阅相关的诊治指南、专家共识以及最新的进展[3]。

1.2 教学查房内容

病例汇报：先由管床医生汇报病史，重点突出现病史、既往史、家族史、相关阳性体征及有意义的检验检查结果[4]。此次教学查房选择的病例概括如下：患者蓝某某，女性，60岁，发现高甘油三酯血症15年。2004年因急性胰腺炎发作于当地医院查TG(triglyceride，甘油三酯)：21.63 mmol/L，诊断急性胰腺炎伴腹膜炎，行腹腔灌洗术持续腹腔灌洗及其他常规治疗，出院时TG : 5.05 mmol/L，开始服用“非诺贝特 0.2 g 1/日”。2007年因急性胰腺炎伴有胆囊结石，行胆囊切除术，查TG : 11.47 mmol/L。2013年查TG: 9.55 mmol/L，2017查TG: 52.96 mmol/L，行多次血浆置换后TG降至 5.70 mmol/L出院，调整降脂药物为“非诺贝特 0.2 g 1/日、阿托伐他汀 20 mg 1/日”。后监测TG水平最低波动在8.00～10.00 mmol/L。随后至患者床旁，总结归纳病史，鼓励学生向患者询问补充病史、查体。

病例讨论：带教老师负责主持病例讨论，将讨论内容大体分为：①诊断与鉴别诊断；②治疗方案、依据与最新进展；③需完善的辅助检查，并积极鼓励学生参与到课堂讨论合作中，表述对病例的见解与问题。此次活动中，学生们不仅讨论回答了以上问题，同时以“高甘油三酯血症“、“急性胰腺炎”、“降脂药物“为中心，按图索骥，提出问题。例如“高甘油三酯血症引起的急性胰腺炎鉴别诊断与治疗原则”、”降脂药物的优缺点及选择原则“、”甘油三酯控制的理想范围“等，组内人员积极查阅文献并积极讨论。带教老师记录下学生提出的问题与独特观点，归纳总结，剔除错误观点，完善遗漏想法，引出最新进展，开拓领域视野，学生最终根据讨论结果及带教老师的指导制定一套规范的诊治方案[5]。

总结：讨论结束后，带教老师在大家讨论结果的基础上，针对临床表现、辅助检查、鉴别诊断、治疗原则等内容进行详细讲解，并对学生提出的诊治方案，分析可取与不可取之处，可能遗漏之处等，学生可发表不同意见或提出疑问。

2 基于PBL联合CBL的教学查房的优点

PBL(problem-based learning)是一种以有效问题解决为核心的启发式的教学模式，又称作探究式学习。其以小组讨论的形式进行，由学生提出问题并相互交流，后与授课老师进行互动，是近年来临床带教工作中常见一种教学方法[6]。CBL(case-based learning)则是基于临床案例的学习，带教老师以临床典型案例为出发点，将学生带入到生动的临床案例中去，学生再以临床案例为中心进行文献资料查阅，并进行分小组讨论。将二者结合起来，既满足了临床工作中以病例为导向的学习需求，又将学生引领到教学活动中去，让学生成为教学活动中的主导者、调查者。由杜林的研究可知PBL联合CBL教学模式的学生较接受常规消化内科临床教学的学生对理论知识、实际操作技能掌握程度更为理想，且显著提高了学生的学习依从性及自主性[7]。学生们的学习积极性被解决问题的需求所激发，同时，以典型临床案例为基石，以临床诊疗思路为主线，避免了讨论过程中偏离主题等问题，有利于学生对疾病理论知识的掌握，对临床诊疗过程思维的发散。但同时也面临着过程较长，耗时较多，病例内容冗杂等问题[8]。

3 小结

临床医学教育是一门理论与实际密切结合的学科，理论的学习最终是要运用于临床分析及实践中[9]。教学查房是指在临床带教老师的主持组织下，以真实病例为教授内容，并进行归纳总结的临床教学活动，是目前住院医师规范化培训教学中一项传统且重要的床旁教学手段，也是典型的理论结合实际的教学活动。然而，规培学生课业繁忙，临床任务重，教学查房需要同时满足高效性和有效性的需求，传统教学查房活动略显枯燥与乏味，由教师主导，重点讲授理论知识，被动接受，学生过耳则忘；教学质量参差不齐，部分老师未曾深研最新指南与专家共识，仍以课本经典诊治方法为绝对纲领；学生准备不充分或几乎不需要准备，大大降低了学生的参与感与积极性[10]。

因而，我们希望用更开放的、更具有创造性、创新性的学习模式来弥补传统教学查房模式的不足。查房前精心挑选典型及具有代表性的病例，让师生均做好充分的查房前准备，重点查阅相关的诊治指南、专家共识以及最新的进展。在查房活动中以学生为主导，引导学生提出问题、解决问题，充分训练学生的临床思维和信息整合能力。老师对学生的见解进行点评，起点拨作用，主要提醒学生注意不合理或遗漏之处，扩大知识面，积累临床经验，避免在今后的临床独立工作中造成漏诊误诊等。

综上所述，在住院医师规范化培训教学查房的实施中，运用PBL联合CBL教学查房模式可以有效促进学生对教学查房活动的参与度，加深对临床理论知识和实践经验的理解，值得在住院医师规范化培训的教学活动中广泛推广。