病人临终决策中的自主问题辨析*

焦 剑 王天秀

自主在社会学、心理学、生物学、计算机科学等领域中都是一个非常重要且颇具争议的概念。在哲学领域，自主对于解决伦理学、政治哲学等领域存在的一系列哲学问题同样至关重要。关于自主的性质和价值问题，除了实践伦理学的各种关注之外，还对道德责任和自由意志问题产生重要影响。这就是为何仍没有关于自主的唯一且清晰的界定，而是围绕着在运用它的领域中所关注的问题不同而形成各种各样概念的原因。

1 自主概念

尽管自主在医学伦理学中扮演着重要角色，但“自主”的最初概念却与医疗保健或个人无关，它被用来描述希腊城邦自给自足以及制定法律、维护政治和经济独立的一种能力。例如，亚里士多德认为自主是表现为不受外部力量影响(如需求、效用等)的一种独立性：“我们所说的自主是指一事物自身便使得生活值得欲求且无所缺乏”[1]19。

尽管自主在医学伦理学中，特别是在关于知情同意和医疗家长主义的辩论中，扮演着重要角色。但在当代相关学术文献中，自主却是一个模糊而又复杂的概念，它以多种不同的方式被使用，并形成诸多不同的含义，这一点体现在Dworkin[2]5,[3]，Feinberg[4]1，Taylor[5]3等许多哲学家，和Engelhardt[6]，Gracia[7]等生命伦理学家的著作中。因此，对其众多不同含义的梳理，将是我们反思自主在医学伦理学当中含义的一个很好的起点。Dworkin[2]6认为，自主的概念被认为：有时等同于自由，有时相当于自主或主权，有时与意志自由相同。它等同于尊严、正直、个性、独立、责任和自知。它与自我断言、批判性反思、不依赖外部因果关系以及对自身利益的了解相一致。他还指出，这些截然不同的概念所共有的自主所体现出的共同特征就在于，它是人的特征，并且是人所具有的一种理想品质[2]6。

但是，这种主张是有问题的，因为自主也可能不是人的特征，而是政体(如亚里士多德的观点)或意志(如康德的观点)的特征。此外，正如我们将看到的，自主也可以是一个人的行为或选择的特征。虽然德沃金关于自主的解读通常被认为具有很强的说服力，但这应当仅仅理解为是“一个词源学的观点，而不是一个哲学观点”[5]21。Feinberg[4]31-44也注意到，自主概念的分类是广泛而多样的。根据他的观点，自主包括：自持、鲜明的自我认同(个性)、本真、自我创造、自我立法、道德独立、正直、自制等。然而，他自己对自主的解释只包括对四种不同含义的分析。他将自主当中的自主能力、自主的现实状态、作为品格的理想以及自决权区分开来[4]27-51。这四种含义并不是单独且不同的定义，因为其他三种含义正是基于自主作为一种现实状态,如May[8]和Taylor[5]20-21的观点。另一位理论家 Gracia[7]概述了四种不同的自主概念：政治自主、形而上学自主、法律自主或知情同意、道德自主。生命伦理学家Engelhardt[6]详细介绍了三种概念：自主是一种善，是一种创造权利的条件，是人类繁荣或美德的构成要素。

另一方面，自主概念正从关系术语的层面被解读。这引起了哲学家们广泛而激烈的辩论，他们批评了对自主的个人主义理解，并呼吁对其概念重新界定。女权主义者Mackenzie等[9]，Meyers[10]，Oshana[11]声称，必须重新构筑个人主义的自主概念，以便对关怀、相互依赖与支持的关系更加敏感。在自主的关系理论中，自主的概念有广泛而不同的用法，但主要区别在于自主的程序性方法与实质性方法之间的区别。自20世纪80年代至今，程序性概念在有关自主的标准性文献中逐渐占据主导位置，它们是“内容中立的”和“非规范的”，因为根据此主张，一个人只有不被任何价值或偏好所左右，才能实现自主[12-13]。相反，自主的实质性概念无论是以强形式还是弱形式表现出来，都是以价值为导向。强实质性概念认为，“主体能够在某一偏好或价值观的直接规范约束下自主形成或采取相应行动”[14]，而弱实质性概念并不将外部条件作为自主的必要条件。

2 道德自主与个人自主

在自主的争论中，两个最突出的自主概念是“道德自主”和“个人自主”。这些自主概念依赖于两种不同的哲学基础：康德的义务论和密尔的功利论。在许多医学伦理学著作中，一些学者同时依赖这两种来源[15]，而另一些学者则更加重视康德的伦理学，并错误地认为其中的一个重要组成部分是个人自主[16]。然而，正如当代康德研究者O 'Neill[17]、Secker[18]和自主理论家Taylor[19]所强调的那样，自主的两个概念——道德自主和个人自主——是完全不同的。

“道德自主”指的是康德的绝对命令，它表现在任何基于一种原则的行为中，这种原则可以被所有理性存在普遍接受。因此，康德[20]的自主原则是：“除非我愿意自己的准则也变为普遍规律，我不应行动”。根据康德的概念，自主是行为背后的特征，而不是行为本身的特征，更不是行为人的特征。当代康德研究者强调，康德从未谈到自主的人或自主的个体，而是讲原理自主和意志自主[21]。康德还解释说，自主是所有理性存在者意志的属性。他认为，意志自主是道德和遵守道德义务的唯一原理。为了自主，意志必须仅出于理性动机。因此，在决定义务时，它不应该受到外部因素的影响。然而，如果意志是他律的，即受到外部因素的影响，则行为的道德价值和义务的确定就成为偶然的。在这种情况下，意志不能成为义务的基础，它与道德原则对立。

因此，康德对普遍性的检验就是对行为原则自主性的检验。如果该原则可以被普遍化，那么它就不受外在因素影响，并且纯粹基于理性。反之，如果不能将其普及化，那么它的道德价值就取决于偶然。这样的原则不是自主的，根据它行事的主体也不是按照自主行事。

而“个人自主”则以密尔的功利论为基础，表现在他的反家长式自由原则中。其原则是:对文明社会的任何成员，在违背其意愿的情况下，正当行使权力的唯一目的是防止对他人的伤害。个体的利益，无论是肉体上的还是道德上的，都不足以证明其价值。一个人的行为中，只有与他人有关的部分，才会对社会负责。在仅涉及他自己的部分中，他的独立性是绝对的。个体凌驾于他自己，凌驾于他自己的身体和精神之上，是至高无上的[22]18-19。

然而，对于密尔来说，这一原则的应用并不是绝对的和无限的；密尔[22]127所描述的对自由的绝对权利仅限于“成年的人，并且(拥有)普通的理解量”。也就是说，这一原则不适用于儿童、精神病病人或认知能力有限的人。同样，那些没有意识到正在伤害自己的人也被排除在以自我为中心的行动的绝对自由权利之外。在他著名的例子中，密尔描述了一个人在不确定自己是否意识到危险的情况下试图越过一座不安全的桥。密尔[22]163-164认为，只有在此人没有意识到危险的情况下，才可以阻止该人过桥，因为“自由在于做一个人想做的事情，而他不希望落入河中”；但是如果他意识到危险的存在，则他应被允许过桥。

密尔自由原则的主要目的是促进个人自主，即不受外界约束的自由。因此，个人自主和道德自主之间的差异是巨大的，一个关键的区别在于缺乏个人自主的道德基础。与康德不同，密尔关注的是个人自由和公民政治自由所需要的自主，而不是道德。

3 主体自主与行为自主

医学伦理学中对自主的理解(如用于评估安乐死、堕胎、器官买卖等问题)主要来自密尔的自由原则，而不是康德的普遍道德法则原则。许多国际宣言及生命伦理学家经常在尊重自主原则的背景下开展研究，即尊重病人的个人愿望和自我决定能力的义务。尽管一些学者声称尊重自主的原则不应优先于其他伦理原则(如仁慈、无伤害和正义)，也不应倡导以社群主义或美德伦理为基础的医学伦理学方法。但如今，毫无疑问的是，尊重病人自主的原则正被视为“平等中的第一位”[16]。

尊重病人自主原则要求允许病人根据自己的决定，按照自己选择的生活计划行事。在实践中，这意味着病人有权对自己的治疗做出决定，而医生不会试图影响他们的决定。尊重病人的个性和自主权与医生向病人提供信息或教育病人有关各种选择是相容的，但它不允许医生代表病人做出决定。这种个人主义的自主概念保护病人的个性和自主权，因此是医学伦理学的核心部分，因为它确立了获得病人知情同意的必要性，并排除了家长式医疗管理的可能性[23]。然而，它并不足以作为处理医学伦理学中所有与自主相关问题的基础。对于由自主主体执行的行为本身并不总是自主的情况，自主的概念必须包括比病人不受外部约束和其他个人约束的范围更广。也就是说，一个自主的、外部不受约束的主体可能被内部的影响所强迫。他可能会受到某种认知能力的限制或者对自己行为的显著特征一无所知。在这种情况下，他无法自行采取行动。医生经常会遇到看上去具有自主能力的病人，但最终却常常做出一些非自主的决定。造成这种情况的原因是，对病人自主的影响不仅来自外部因素——胁迫、操纵和他人(家庭、医生等)的说服，也来自一些内部因素——病人本身的状况(如绝症病人、精神疾病病人等)。也就是说，他的疾病会影响他的决策能力，剥夺他做出决定和选择的自主权。处于疾病晚期的病人通常很难摆脱内部的约束而采取自主(如抑郁、谵妄、痴呆、严重的疼痛、感觉没有价值等)。许多研究表明，这些内部因素会影响患有严重或危及生命疾病病人的决策能力[24]。

因此，医学伦理学中充分的自主不能仅仅涉及获得病人的知情同意。相反，对自主的充分理解必须包含两个组成部分:“主体自主”和“行为自主”。这意味着自主的概念不仅适用于病人，也适用于病人的行为，即他们的决定或选择。接下来本文将主要在临终决策背景下探讨行为自主的内部影响。本文将假设临终病人的死亡决定或选择不受外部影响，并探讨是否有不损害自主的内部影响的问题。

4 病人临终决策中的行为自主问题

在病人临终决策中，关于行为自主主要有两种反对意见。

第一种反对意见是，在临终决策中行为自主是不可能的，因为疾病和痛苦是导致病人死亡的决定因素。临终病人的死亡决定从来都不是自主的，因为这是由他无法忍受的痛苦和折磨以及被打乱的生活计划和自我意识丧失所造成的。这种疾病“剥夺了病人真实的人类自由——去行动，去做出选择的自由，病人不再能够自由地做出理性的选择”[25]。此外，Wright[26]通过采用关系自主方法的实证研究指出，严重疾病会降低病人对积极参与某种角色的偏好和能力。

第二种反对意见是，之所以在临终决策中行为自主是不可能的，是因为它是由临终病人偏好适应(preference adaptation)引起的[27]。偏好适应包括根据我们拥有的选项范围无意识地改变我们的偏好。在做出临终决定时，病人首先要面对一系列毁灭性的选择——绝症和其他伴随条件限制了他做出选择的可能性。然后，病人通过一种无意识的过程，根据新的环境改变自己的偏好。最后，这一过程导致病人发现自己倾向于死亡。因此，临终病人选择死亡的倾向是适应性的，是非自主性的。这不是病人真正想要的，因为这是由于替代方案的缺乏和不可接受所造成的。

这些反对意见的主要观点是，为了实现自主，如果临终病人选择或倾向于死亡，既不应该是由于他的疾病及其影响(难以忍受的痛苦和折磨)，也不应该是由于缺乏或无法接受其他选择。如果病人的死亡选择或偏好是由这些因素之一造成的，它就是非自主的，因此是无效的。所以，最终的结论是，在病人临终决策中对行为自主的威胁不仅来自外部影响——其他个体的强迫、操纵和说服，也来自内部影响——病人本身的条件和他的适应性偏好。

5 病人临终决策中“充分自主”的行动标准

针对上文所提出的反对意见，在病人临终决策中自然会考虑的问题是：临终病人对死亡的选择或偏好在多大程度上是自主的？由于疾病和选择的缺乏，几乎不可能不影响临终病人的决定，那病人的死亡决定是否有效？本文认为在病人临终决策的情况下，应该摒弃“完全自主”的概念，而采用“充分自主”作为自主行动标准。除此之外，还应当将临终病人“充分自主”的门槛设置得比其他病人低得多。

将“完全自主”作为自主行动标准的思想来自亚里士多德的审慎选择或决定。对亚里士多德来说，一个被选择的行动是通过一个深思熟虑的过程来决定的。思考的过程需要时间、信息、清晰的头脑和高度发展的认知能力[1]62-63。审慎选择包括五个标准：(1)选择者有能力；(2)不在胁迫下做选择；(3)选择不是操纵的结果；(4)选择不是无知或错误信念的结果；(5)在情况突变下没有选择。能够完全满足所有这些条件的行动相对较少，也就是说，只有成年人在其具备深思能力的完全控制下的行为——冷静和深思，没有分心或不安的情绪，没有神经质的强迫，没有误解——才能满足这样的标准。如果决策受到强迫、错误信息、模糊判断或推理障碍的影响，那么选择就缺乏完全的自主。显然，亚里士多德把行为自主的标准定得太高，从而使得其审慎选择概念并没有能够提供一套合适的标准来判断病人行为的自主。

“完全自主”标准对自主行为有一种二元理解，即一个主体的行为或选择要么是完全自主的，要么就是非自主的。这样的标准对于任何实际目的来说都太不灵活，当应用到病人临终决策时，它的要求则尤为严格。在评估病人临终选择时，任何不能完全自主的决定都是完全不自主的观点是不合适的。为了适用于病人临终决策，自主行为标准必须适应各种医疗情况和背景条件。这一标准应具有灵活性，以便在实际情况中发挥作用，这意味着，应认识到在不同的医疗情况和背景下，不同的行动应具有不同的自主性阈值。在这里，应该避免二元标准，而选择自主行为的可变概念，即标准的设置取决于选择的性质和所处的环境。

根据这个行为自主的标准，主体的行为或选择不仅可以是完全自主和非自主，也可以是充分自主或不充分自主。这应当是评估病人临终决策中自主行为的恰当手段，因为它适用于一个人在特定的医疗背景条件下的行为或选择，这些医疗背景条件可能非常具有限制性。它的应用意味着为了实现自主，临终病人选择死亡并不需要完全自主，充分自主就足够，也就是说，充分自主足以被认为不完全受疾病或不可接受的替代方案的控制。因此，据此可以针对不同情况设置不同的自主阈值，并且将绝症病人“充分自主”的阈值设置得比其他病人低得多。

为了说明“充分自主”标准如何适用于病人临终决定，设想以下受限背景条件下的临终场景：一位患有不治之症的癌症病人知道自己将在6个月内死亡。他正在经历严重的痛苦、焦虑和抑郁，他剩下的时间是持续的痛苦和折磨。他得出的结论是，唯一可以接受的选择是由医生进行注射致死，并做出相应的决定。问题是：他的选择是自主的，还是因为不可接受地受到内在因素(他的疾病、难以忍受的疼痛以及因他的痛苦而产生的偏好适应)的影响，而是非自主的？

“完全自主”标准的拥护者会认为他的死亡决定是非自主的。他们会说病人的决定是内在因素(疾病带来的痛苦)带来偏好适应的结果。他们会认为这些因素是如此地分散病人注意力，以致于阻止病人从积极的角度去看待他继续生活下去和痛苦之外的未来。也就是说，这些影响使他无法认识到，剩下的6个月可能不仅是痛苦和折磨，也可能包含一些好处，如朋友和家人的陪伴。因此，这一标准的拥护者会得出结论，正是这些限制性的医疗环境和病人对其处境的扭曲看法对他施加了强制性压力，破坏了他的完全自主，从而使他的死亡决定基本上是非自主的。

但另一方面，如果我们根据特定的医学背景来调整自主行为的标准，我们会得到完全不同的结果。这样做的原因是，我们没有采用统一的自主标准，适用于所有的场景，而是根据这个决定的具体情况来调整我们的标准。也就是说，我们把这个病人的情况看作是一个给定的，一个适合他的特定情况的基线——患有不治之症，经历着无法忍受的痛苦和折磨，把他的生命的延续看作是一个不可接受的选择。一旦我们根据这些特定的背景条件来调整我们的标准，我们就可以认为病人的死亡选择在他的环境中是自主的(本质上是非常严格的)，因为在特定情况下，病人是充分自主的，因为我们是完全按照他本来的样子来看待他，而不是在假如更不受限制、负担更少的情况下，以一种适合于“正常”人的自主标准来对待他。

因此，根据不同的具体医疗情况调整我们的自主行为标准，使我们能够为不同的医疗情况设置不同的阈值，并在临终决策中，将“充分自主”的阈值设置得比其他医疗情况低得多。如在预防医学、代孕、干细胞研究或人工授精方面，我们正在处理病人的决定和选择，这些病人不像那些绝症病人那样发现自己处于受限制的环境中。因此，这些情况下“充分自主”的阈值应定得高于病人临终决策的阈值。