阿比特龙致严重心衰1例

吴玲 魏龙

作者单位：412007 株洲市中心医院药学部

患者，男，74岁。2020年11月因主诉“进行性排尿困难1年，加重5个月”入院。既往有2型糖尿病史20余年、冠心病史(心律失常型)7年，否认高血压病史，入院时血压为141/78 mmHg。行前列腺穿刺活检，病检显示前列腺腺泡细胞癌，Gleason评分为4+4=8/10，分级分组(4)。免疫组化：Syn(-)，P63(-)，PAX-8(-)，Ki-67(约30%+)，P504s(+)，PSAP(+)，PSA(+)，CK-pan(+)。tPSA 320 ng/ml，fPSA 50.56 ng/ml，诊断为前列腺癌(T2cN0M1)。出院后予以药物内分泌治疗：戈舍瑞林，3.6 mg/次，皮下注射，1次/28 d；阿比特龙，1 000 mg/次，口服，1次/d。

2020年12月，患者因“气促、双下肢水肿半个月”入住心血管内科，入院时血压为165/100 mmHg，自述近1个月自测血压最高为200/100 mmHg。气促、双下肢水肿查因，考虑为药物性心衰，遂予停用阿比特龙。予以抗凝、利尿扩管、控制血压及血糖等治疗后，患者症状好转出院。出院后药物调整为：戈舍瑞林，3.6 mg/次，皮下注射，每4周1次；阿比特龙，500 mg/次，口服，1次/d；醋酸泼尼松，5 mg/次，口服，1次/d。

2021年7月，患者因“双下肢水肿进行性加重，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难”入院。予以对症支持治疗后好转，出院后患者将阿比特龙减量至250 mg/次，口服，1次/d。tPSA 7.35 ng/ml，fPSA 1.32 ng/ml。

2021年8月，患者自行合并服用阿比特龙和比卡鲁胺，再发气促加重，且伴发双下肢水肿，脑利钠肽 19 700 ng/L。入院后予以停药和对症支持治疗，患者症状好转后出院。出院后患者未再服用阿比特龙。tPSA 6.85 ng/ml，fPSA 1.09 ng/ml。

讨论阿比特龙为第二代抗雄激素药物。2015年国家食品药品监督管理局批准将阿比特龙应用于我国转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC)患者的治疗。Ⅲ期临床试验结果显示，对于未合并腹部转移的无症状或症状轻微的mCRPC患者，阿比特龙可明显延长影像学无进展生存时间并能减缓疼痛的进展，推迟化疗和阿片类镇痛药物的使用，延缓体能状况的恶化[1]。同样，对于多西他赛化疗后进展的mCRPC患者，阿比特龙联合泼尼松也可以延长中位生存时间[1]。

以“阿比特龙”和“药物不良反应”或“Abiraterone”为关键词检索PubMed、中国知网和万方数据库等，文献类型选择“case report”或“RCT”，排除重复病例后，共检索到26例阿比特龙不良反应的案例报道。其中11例为阿比特龙相关的心血管不良反应[2]，包括QT间隙延长、尖端扭转室速和心力衰竭；药物相互作用方面，瑞舒伐他汀与阿比特龙联用导致横纹肌溶解并导致急性肾功能损伤4例[3-6]，胰岛素促泌剂与阿比特龙联用导致低血糖2例[7]，奋乃静与阿比特龙联用导致嗜睡1例[8]。

根据上述病例报道，瑞舒伐他汀、格列齐特、瑞格列奈、奋乃静与阿比特龙有明确的相互作用，其中格列齐特、瑞格列奈、奋乃静停药后不良反应未再发生，瑞舒伐他汀与阿比特龙联用导致横纹肌溶解则有多篇报道可验证。本例患者因自行加用比卡鲁胺后，心衰发作。而比卡鲁胺是CYP3A4的抑制剂，因此阿比特龙联用相关药物时需谨慎。

根据不良反应关联性评价结果，本例患者阿比特龙导致心衰的因果评价为“很可能”。原因为：①该患者心衰发作与阿比特龙有时间上的相关性，患者频繁心衰发作均发生在使用阿比特龙之后；②符合阿比特龙所已知可能发生的不良反应；③停用阿比特龙后，患者心衰症状缓解；④患者原发疾病不能解释。因此判断为阿比特龙所引起的心衰。

阿比特龙说明书推荐服用剂量为1 000 mg/d，对于肝功能受损的患者，如在治疗期间发生肝毒性的患者，可将剂量减至750 mg/d或500 mg/d；对于肾损伤患者，无需调整。本例患者多次降低阿比特龙用量，用药期间tPSA、fPSA均无变化，排尿困难症状完全缓解。提示应根据患者肝肾功能、代谢情况来制定个体化的阿比特龙给药方案，可联合肿瘤标志物与阿比特龙及其活性代谢产物的血药浓度来调整患者用药剂量，以达到减少患者用药费用和提高临床疗效的目的。