囊性肾癌的诊断和治疗现状分析

胡威 祝恒成

作者单位：430060 武汉大学人民医院泌尿外科

肾脏囊性变性在肾脏病变中比较常见，是以肾脏出现“囊性病变”为特征的一类疾病。流行病学调查研究显示，60岁以上的人群中至少有1/3发生肾脏囊性病变[1]。肾脏囊性病变可分为单纯性肾囊肿与复杂性肾囊肿，其中以良性单纯性肾囊肿最为多见，可单发或多发于单侧或双侧肾脏，但通常无明显症状[1]。良性单纯性肾囊肿有一系列严格标准定义，任何不符合这些标准的囊性病变均应归类为“非典型”或“复杂性”病变，并将其视为可疑恶性病变[2-3]。然而，囊性肾癌(cystic renal cell carcinoma, CRCC)是指影像学上以肾囊性改变为主而经病理证实为肾癌的疾病，其极其罕见，仅占已有研究中所有肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)的1%～4%[1-3]。Corica等[4]发现，83%的CRCC病例是在体检或者治疗其他疾病时意外诊断发现的，而不是肿瘤相关症状的结果。

CRCC准确诊断有时很困难，因为CRCC、伴有囊性改变的RCC和良性肾囊性疾病往往具有相似的影像学特征。近年来，基于医学影像学等学科的不断发展，大家对肾脏囊性病变的认识逐渐加深，对CRCC的临床诊断与治疗也有了新的认识，本文主要就CRCC的诊断及治疗进行归纳总结。

一、诊断

由于CRCC的症状及体征等并不明显，且单纯依靠症状及体征也极易误诊、漏诊，故其诊断主要还是依靠Bosniak分级系统和影像学，如泌尿系超声、泌尿系CT增强及MRI检查等，我们将从以下几个方面来详细介绍。

1.Bosniak分级系统：1986年，美国纽约大学医学中心放射科的Bosniak教授提出Bosniak分级系统，主要是用于帮助诊断不符合良性单纯性肾囊肿的复杂性肾囊肿[5]。该分级系统依据患者的CT特征性表现，主要依据囊肿的大小、CT值、囊内有无分隔、囊壁及分隔厚度、囊壁分隔是否有强化、囊壁是否有钙化等将肾脏囊性病变分为 Bosniak Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ 级。在随后的30年间，根据临床实践的不断反馈和科学研究，Bosniak教授及其他医学专家在后期的研究过程中不断将该系统完善与更新[6-9]，目前最新版本的Bosniak分级标准由Silverman等[10]于2019年8月更新并发布，即2019版肾脏囊性病变Bosniak分级标准。Bosniak Ⅰ级肾脏囊性病变：单纯性肾囊肿，囊壁细如发丝(壁厚≤2 mm)，囊液均匀，囊壁无分隔与钙化。Bosniak Ⅱ级肾脏囊性病变：囊内可有1～3个壁厚≤2 mm的分隔、附壁或附分隔内细小的钙化物，或增强CT上发现直径≤3 cm 但未见强化的均匀性高密度囊肿。Bosniak ⅡF级肾脏囊性病变：F指随访的意思，需每6个月定期随访，随访满5年时有≥4个的薄壁分隔、平滑的薄壁(壁厚≤2 mm)或增厚的分隔(隔厚≥3 mm)，以及附壁或附分隔内的结节状钙化，该分类大部分为良性，但随着时间的推移，也存在一定的恶变可能。Bosniak Ⅲ级肾脏囊性病变：是一种不确定的肿块，包括CRCC、多囊性肾病、复杂性出血的囊肿、复杂性感染的囊肿等，其恶性程度约为50%，且满足至少一个囊肿的囊壁和(或)分隔不规则增厚(厚度≥4 mm、不规则范围为≤3 mm的局灶或弥漫性凸起)，并伴有明显增强，但无结节样增强。Bosniak Ⅳ级肾脏囊性病变：约有90%以上的恶性倾向，是一种诊断相对明确的恶性肾脏囊性肿物，囊壁或分隔增厚，并至少有一个结节样钝角凸起增强(结节直径≥4 mm)，或任意大小结节与囊壁或分隔呈锐角的强化。

此外，Pruthi等[11]将 Bosniak Ⅲ级肾脏囊性病变进一步分类细化，分出两个亚分级：①Bosniak Ⅲs(septated)：肾脏囊性病变中囊内分隔有强化表现；②Bosniak Ⅲn(nodularity)：肾脏囊性病变中囊壁或分隔有结节样改变表现。这些分类方法的补充对肾脏囊性病变Bosniak分级系统做了进一步完善。

2.泌尿系影像学：主要有泌尿系超声及泌尿系CT增强、MRI等。

常规泌尿系多普勒超声检查是一种常用的筛查方法。在超声上，单个单纯性肾囊肿表现为壁薄、界限清晰、无回声的圆形或类圆形肿物，后部伴明显的回声增强；而CRCC则表现为壁厚，内部间隔高回声，回声不均匀的囊性或囊实性结构，双功能多普勒超声可能显示囊肿壁血流增加，也可能不显示[12]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)和超微血流显像(superb microvascular imaging, SMI)技术的应用，使得超声在CRCC的诊断上有了明显突破，超声下微泡检测技术明显提高了对低流速小血管的显示率，可以更加敏感地显示囊性病变内的微血管血流变化，从而提高对CRCC的诊断率[12]。CEUS结合 Bosniak分级系统同样可应用于复杂性肾囊肿的诊断，且准确性与泌尿系CT增强相近，CEUS对于囊性恶性病变的诊断有着较高的敏感性，尤其是在CT、MRI无法检测到的纤维样隔膜或分隔上的乳头样肿物的显示上[13]。

SMI是近年来新兴的超声诊断技术，其利用先进的杂波抑制技术，反映微血流信息，在不借助造影剂的情况下，实现慢速微细血管可视化，SMI较彩色多普勒血流显像更易显示微细血流[14]。在这些研究的基础上，穆洁等[15]提出SMI也可为肾脏囊性肿物的微血管检测提供准确评价，有助于肾脏囊性肿物的定性诊断。研究表明，常规超声诊断为Bosniak ⅡF～Ⅳ级的肾脏囊性肿物行SMI后，部分病变的分级有可能会有不同程度的提升，SMI和Bosniak分级系统相结合可改进常规超声鉴别肾脏囊性肿物的准确性。该研究还发现SMI与CEUS具有良好的一致性，有可能成为CEUS精准、经济的替代检查手段[16]。但应注意的是，在肾癌伴大部分坏死的部分病例中，SMI仅能在囊壁中观察到少量血流，造成Bosniak分级变低，极易误诊，而此类病变行CEUS检查后，其囊壁可观察到整体强化，因此对于此类病变采用CEUS检查仍是非常必要的[16]。

CT可以提供比超声更丰富的诊断信息，在增强CT上，CRCC表现为囊性或混合性囊实性肿块，囊壁厚且不规则强化，伴或不伴钙化。根据文献，厚钙化或新月形钙化对CRCC的诊断更具意义[17]。隔膜的厚度往往不均匀(厚度通常>1 mm)，与囊壁交界处可出现结节状增厚。CRCC的囊性液体中往往含有碎屑、絮状颗粒和血凝块，在CT扫描中表现不均匀。病变通常与肾实质相邻，边界不清。CT扫描在评估<4 cm的CRCC病变时不太可靠，因为一个小病变有可能是一个实体肿块[17]。此外，CT也可能无法区分CRCC和坏死的肾癌[18]。

MRI具有超高软组织分辨率，可以提供额外的诊断信息，可分析囊内成分，也可显示病灶组织状况等。MRI各序列对于深部病灶囊内成分的显示比较敏感，能够清晰显示细小分隔，对于分隔不均匀增厚囊壁的显示更加清晰，此时MRI在诊断上优于CT，正如Ferreira等[19]在一项研究中对MRI诊断CRCC的评估。但是在临床实际工作中，对于一般CRCC的诊断，依靠泌尿系CT增强检查是足够的，在CT增强诊断有疑问时才考虑加做MRI检查[20]。

3.辅助诊断手段：主要有术前囊液穿刺抽吸病理学检查及术中进行冷冻切片评估，这两种方法在确定良恶性病变时仍有可能存在混淆。首先，囊液穿刺抽吸病理学检查抽吸的囊液中包含的脱落肿瘤细胞过少，诊断的阳性率极低，术前囊液穿刺活检存在癌细胞播散、种植转移的风险；其次，术中病理切片检查可能有助于准确诊断并帮助临床医生改进手术方法。但是，少数CRCC病例在术中病理检查中可能没有任何恶性体征。国外研究报道，有患者术中病理诊断为单纯性肾囊肿但术后病理检查诊断为CRCC，这类患者需要第二次手术行根治性肾切除或部分切除术[21]。我们认为，术中冷冻切片及术前肾囊肿囊液穿刺活检均存在误诊率较高的缺点，造成术中冷冻切片和术前囊液抽吸病理学检查不准确的原因可能是囊肿壁受压或缺血，故我们并不建议行术中冷冻切片或术前囊液抽吸病理学检查。

二、鉴别诊断

CRCC的鉴别诊断包括伴有囊性改变的RCC、表现为囊性肾病变的遗传性平滑肌瘤病、囊性肾瘤、透明细胞乳头状RCC和其他肾脏囊性病变。根据临床、影像学和大体特征，对于这些囊性肿瘤极难区分，并且可能导致诊断困难。CRCC是以囊性病变为主，伴有少量的实体成分(25%或更少)；RCC通常表现为实性肿块，然而，在10%～22%的病例中，影像学检查显示为单房或多房囊性肿块[21]。目前对于具有囊性改变的RCC的解释已有下述几种描述：固有的单房囊性生长(乳头状囊性腺癌)、固有的多房囊性生长、导致囊肿形成的肿瘤坏死(假性囊肿)和先前存在的单纯性肾囊肿中的肿瘤起源[21]。遗传性平滑肌瘤病相关的肾肿瘤通常表现为乳头状结构，包含管状乳头状、实性和囊性成分等。囊性肾瘤为局限性的囊肿肿块，其间有纤维间隔、局部钙化区域和细胞性卵巢样间质区域。透明细胞乳头状RCC通常为囊性，囊壁表面衬有透明细胞；然而，大多数肿瘤典型表现为乳头状结构，这是CRCC中未发现的特征，需要避免将该类型CRCC误诊为肾透明细胞癌。

三、临床分期及病理类型

CRCC的临床TNM分期与普通肾癌相同，目前CRCC未列出单独的TNM分期系统。CRCC的病理类型也与肾肿瘤相似，绝大多数为透明细胞癌，也有嫌色细胞癌及乳头状细胞癌等少见的病理类型，大多数CRCC的病理Fuhrman核分级为Ⅰ级[22-23]，极少数CRCC肿瘤病理核级别可表现为Ⅰ～Ⅱ和Ⅱ级，甚至更高级别的Ⅲ～Ⅳ级[24-25]。

四、治疗

由于潜在的肿瘤破裂或溢出的风险，CRCC的传统治疗方法是根治性肾切除术。然而，大部分CRCC的TNM分期和病理核分级均较低，因此，这些病例可能更容易接受肾部分切除术。随着肾部分切除术经验的积累和手术技术的改进，越来越多的外科医生选择肾部分切除术作为CRCC的首选治疗方法。Gong等[26]建议，当观察到密度增强的复杂多囊肾肿块时，应考虑进行肾部分切除术，特别是CRCC多与常规RCC相似，通常位于肾上极、中级或下级区域内，这使得肾部分切除术方案可行。You等[27]研究发现，96%的>4 cm的CRCC患者可行肾部分切除术。极少数RCC患者可能同时患有其他病理类型的CRCC，但随着超声、CT和MRI检查的广泛应用，这种共存性肿瘤也更容易诊断。国外有学者报告了2例肾细胞肿瘤并发其他病理类型的CRCC病例，如同一肾脏同时出现上极的肾实质嫌色性病变和下极的囊性肾癌透明细胞病变[28]。这种多发性肿瘤的病因和发病机制尚不清楚。有一种观点认为，当同时受到致癌物或激素等因素的影响时，胚胎起源相似的组织可能会同时发生肿瘤，不同的肾肿瘤可能起源于不同的肿瘤干细胞，它们起源于组织微环境相互作用调节下的不同分化途径[29]。其他假说包括从一种亚型到另一种亚型的演变，例如：嗜酸细胞瘤具有演变为乳头状癌的能力或一种恶性肾肿瘤向另一种类型的转变[30]。不同病理类型共存的多灶性CRCC的外科治疗较为复杂，主要是对于肾部分切除和根治性肾切除术两种手术方式的选择，如果肾部分切除患者术后病理检查发现肾脏内存在任何继发性病变都应重新进行彻底评估，有可能需再次行根治性肾切除术或其他治疗，以尽量减少保肾手术后留下恶性肿瘤的可能性。此外，如果术中存在难以鉴别的CRCC和普通肾囊肿，也可以直接选择行肾部分切除术，而不是肾囊肿去顶术，这可能会避免患者行第二次手术。

五、预后

CRCC的预后优于其他RCC，因为无论肿瘤大小，其细胞病理核级别和TNM分期均较低。有研究报道，其术后10年生存率和无复发率分别为97.3%和90.3%，患者总体存活率超过90%，经过6～84个月的随访，没有发现任何局部或远处复发的迹象[21]。对于最初在术前或术中病理检查被误诊为良性囊肿，而术后病理诊断为恶性肿瘤的患者应尽早采取补救措施(根治性肾切除术)。术中囊肿破裂对根治性肾切除术后患者的预后没有任何临床影响，这些患者的预后良好，没有肿瘤复发或转移的证据。但由于该疾病的罕见性以及文献报道和病例数量有限，尚需要进一步研究以明确CRCC的诊断、病理和预后特征。

六、小结

CRCC是不常见的肾肿瘤，其诊断主要依靠常规超声、CEUS、超微血管成像超声、增强CT、MRI等影像学检查，Bosniak分级系统对于CRCC的诊断、治疗及预后等均有指导性意义，可以提高诊断和鉴别诊断肾脏囊性病变良恶性的准确率，对CRCC的术前诊断和鉴别诊断亦有很大参考价值，并能预测患者病情变化与进展。手术是治疗CRCC的最好选择，且预后良好；在患者条件许可的情况下，腹腔镜下肾部分切除术是治疗的首选方式。