烟雾病血管吻合术后早期颅高压的产生和治疗策略

祝剑虹，丁 可，董国俊，张 力，茅 磊，沈娟红

0 引 言

血管重建是目前烟雾病及烟雾综合征最有效的治疗方式，其中颞浅动脉-大脑中动脉吻合联合脑-硬膜-颞肌血管贴敷是常见的手术方案。然而，术后早期短暂神经功能紊乱(transient neurological dysfunction，TND)并不少见，典型的症状包括头痛、恶心呕吐、食欲不振等，以往认为术后早期过度灌注是主要原因，也有部分研究认为是局部脑血管痉挛导致的短暂缺血发作在其中起到关键作用[1-3]。然而经过标准的改善脑血管微循环和控制血压、维持水电解质平衡后，这类患者的症状往往并不能很快改善。在临床实践中，我们尝试诊断性腰椎穿刺，测定患者脑脊液压力及理化性状，结果提示绝大多数患者存在颅内压增高的现象，现报道分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源回顾性分析2019年2月-2020年12月在本院神经外科进行脑血管重建手术的烟雾病或烟雾综合征患者42例的临床资料。纳入标准：脑磁共振血管造影或脑CT血管造影显示颈内动脉虹吸部，大脑前动脉和大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞，颅底小血管代偿性增生，形成异常血管网，脑血管造影显示小血管密集成团，酷似烟雾，即可确诊。排除标准：既往有明确结缔组织疾病、钩端螺旋体病、高血压和动脉粥样硬化证据，或已出现明显大面积脑梗死症状，且头颅CT或MRI提示明显梗死及软化灶。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：2021DZGZR-YBB-082)，患者均签署知情同意书。

1.2 方法术前DSA检查明确颈内动脉或大脑中动脉明显狭窄甚至闭塞，并有烟雾状血管形成。手术方式均为颞浅动脉-大脑中动脉吻合联合脑-硬膜-颞肌血管贴敷术，术后均给予阿司匹林及阿托伐他汀钙改善局部灌注、低分子肝素钙降低抗凝、补液、控制血压等治疗。收缩压控制在130～140 mmHg，凝血功能指标APTT、PT等控制在正常范围之内。对于早期出现频繁及难治性头痛、呕吐等症状的患者，在血压控制、改善微循环、维持水电解质平衡等治疗后3 d未能改善者，给予腰椎穿刺留取脑脊液，测定脑脊液压力，并留取标本化验脑脊液常规，生化及培养，如排除颅内感染可能后，给予控制性腰大池引流。控制性腰大池引流方法：首日引流高度控制在测定压力对应高度下30 mmH2O，引流量控制在100 mL以下；第2日引流量控制在150～200 mL，第3日可将引流高度调至外耳道上10 cm左右，自然引流。症状改善超过3 d后逐步抬高引流管高度至水柱最高值20 cm以上，观察颅内压是否再次反复，如无反复，24 h后可拔除腰大池引流。

1.3 观察或测量指标术前至少1周内行DSA检查评估烟雾状血管形成程度及颈外动脉系统走行及颈内外动脉血管吻合情况，术前及术后3 d内均行CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)和CT灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)检查评估脑血流灌注结果。术前MRI平扫评估脑组织缺血及梗死灶部位、数量、面积及周围水肿情况。

术中常规以血管多普勒血流检测验证吻合动脉的通畅性。术后1周复查DSA，明确吻合血管的通畅程度，CTA/CTP检查评估血管重建的效果及灌注的改变情况，早期复查MRI平扫评估是否出现局部缺血及梗死。限制性腰大池引流时，测定脑脊液压力，并留取标本化验脑脊液常规，生化及培养：测定红细胞、白细胞、葡萄糖、氯、钠浓度、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比。

2 结 果

2.1 基本情况本组42例，男19例，女23例；年龄14～75岁，平均年龄(43.2±10.8)岁。术前DSA检查明确颈内动脉或大脑中动脉明显狭窄甚至闭塞，并有烟雾状血管形成，术前及术后3 d内均行CTA/CTP检查评估脑血流灌注结果，未见局部缺血加重及梗死等。

2.2 TND发生率及症状发生类似TND症状的患者共15例(35.7%)；其中以头痛、头晕、恶心、呕吐等轻症的患者占14例；口齿不清、一侧肢体麻木等严重并发症1例。

2.3 腰椎穿刺及影像学检查术中多普勒检测均明确吻合口通畅，DSA检查显示吻合血管能够显影，吻合口未见狭窄及血栓形成。腰椎穿刺提示脑脊液压力平均值(246.7±28.0)mmH2O；白细胞2～110个，平均值为(25.0±31.5)个，排除脑脊液呈红色血性的2例外，平均值为(14.2±13.2)个；红细胞2～15 000个，平均值为(1118.0±3854.4)个，排除红细胞明显高于1000，脑脊液呈红色血性的2例外，平均值为(63.1±96.94)；葡萄糖2.3～4.8 mmol/L，平均值为(3.3±0.8)mmol/L。患者脑脊液中白细胞绝大多数未超过100个；仅有1例白细胞110个，该患者脑脊液血性，红细胞计数15 000，按血中红白比例500∶1扣除白细胞计数，实际白细胞数量不高，且脑脊液葡萄糖的水平降低不明显，培养和涂片并未见明显细菌，故不考虑颅内感染。术中可见通畅的颞浅动脉-大脑中动脉吻合口，头颅CTA/CTP可见局部吻合血管穿过骨窗，灌注较术前未见明显减轻；头颅MRI平扫均未见明显大面积脑梗死病灶、中线偏移等，因此判断非急性脑梗死。

2.4 控制性引流引流时间平均为(6.4±1.6)d，引流后患者症状均明显缓解，症状完全缓解后3 d夹闭引流管后均未出现反弹。

3 讨 论

烟雾病是一种以颅底异常血管网形成为特点，继发脑缺血甚至是脑出血及大面积脑梗为表现的疾病，临床上颞浅动脉-大脑中动脉吻合联合颞肌-脑贴敷是目前最有效的治疗方法[4-9]。随着手术的普及和技术进步，术后大面积脑梗、脑出血及感染等严重并发症的发生率已经明显减少[3, 5, 10-11]，然而术后早期TND发生率则依然很高，不仅延长了患者住院时间，还降低了患者对疗效的满意度[1, 2, 7, 12]。局部血管痉挛、过度灌注、血栓形成、分水岭推移等形成假说分别被提出用以解释TND的成因[1, 12-15]，然而多数病例术后的血管造影、CTA灌注检查及MRI检查并不完全支持以上机制，针对以上假说的治疗方式也不能有效地改善TND。如抗血管痉挛治疗在以往的实践过程中往往被认为是TND产生的根本原因，并使用使用相关药物，但疗效不显著，且增加局部盗血可能性。根据本研究对42例烟雾病血管搭桥患者的治疗过程统计，发现发生TND的患者为15例，发生率为35.7%。因患者症状主要以头痛、恶心呕吐、食欲不振、嗜睡等为主，失语等严重并发症发生率并不高，与脑水肿或颅内压升高的症状更为接近，因此我们对这类患者进行了床边腰椎穿刺测脑脊液压力，检验脑脊液理化及细胞学特性。本组发生TND的患者颅内压平均值(246.7±28.0)mmH2O，且所有15例患者脑脊液测压均高于正常范围；脑脊液化验结果提示，2例患者脑脊液形状微红，考虑血性脑脊液刺激；其中1例白细胞数量较高，但根据患者脑脊液钠、葡萄糖水平以及临床体温和脑膜刺激征，不考虑颅内感染导致颅内压升高；其余13例患者均不符合脑脊液感染征象，故基本排除感染性颅内压增高可能。

因此，我们推测非感染性颅内压增高可能是造成患者TND的原因。然而，常用的降低颅内压的药物甘露醇极易造成缺血加重并诱发大面积脑梗，临床上并不推荐采用，而此时适当降低脑脊液容量可有效降低颅内压，因此我们对这类患者均采用了控制性脑脊液引流。引流后，患者TND均得到有效缓解，平均引流时间(6.4±1.6)d，出院时未出现脑脊液压力反弹，也未出现大面积脑梗、偏瘫、失语等症状。

对于颅内压增高的患者，原则上需谨慎行腰椎穿刺及腰大池引流，主要是需要防止因颅内压力梯度形成，进而导致枕骨大孔疝，甚至呼吸心跳骤停。而控制性腰大池引流概念，是在充分分析颅内压增高成因和烟雾病病理生理特点后的一种合理的折中方案。依据主要有：①烟雾病手术多数在幕上开展，以外侧裂附近的额颞叶表面居多，仅打开蛛网膜及大脑中动脉M3～M4分支段血管，不涉及脑组织损伤及破坏，且术后产生TND后均以MRI检查排除大面积脑梗及大片脑水肿形成可能，因此颅内脑组织受压变形形成脑疝的基础并不存在；②烟雾病患者脑脊液循环均未受破坏，脑脊液引流通畅，压力传递较为迅速，形成明显压力梯度的可能性较低；③没有明显感染，因此细菌代谢产物的粘连和堵塞可能性低，不易形成颅内压失衡；④控制性引流早期流速很慢，流量低，不会导致颅内脑脊液体积急剧变化，后期高度差加大时，已经能通过腰大池引流管内液柱的高度清楚判断出颅内压明显下降至正常，此时引流已经是十分安全的。临床使用结果也印证了我们的假说，所有限制性引流治疗的患者，均未出现疑似枕骨大孔疝的症状。

当然，烟雾病是一种很复杂的疾病，我们的发现目前仍有较多不足之处，首先颅内压增高是术后早期的一种现象，但本质原因是什么目前尚不清楚，还需要深入研究其形成机制。以往提出的TND成因局部血管痉挛、过度灌注、血栓形成、分水岭推移等假说，很可能是造成颅内压升高的机制，而合理控制颅内压则为改善这类症状提供了潜在的方法，但具体联系尚需深入研究。另外，目前本研究纳入的患者数量还不多，主要是烟雾病血管搭桥的指针往往需要较严格把握，并非所有患者均能行血管搭桥。而对单纯行颞肌贴敷的患者，本研究并没有纳入分析。今后我们会加强在所有烟雾病外科治疗患者中的观察和随访工作，并着重探讨这一现象的形成机制。