乳腺原发性淋巴瘤的磁共振进展

刘 洋，何 杰（通信作者）

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科 浙江 杭州 310020）

原发性乳腺淋巴瘤（primary breast lymphoma，PBL）一种比较罕见的结外淋巴瘤，在所有的结外淋巴瘤疾病中，原发性乳腺淋巴瘤占比为1.7%～2.2%[1]，常被误诊为乳腺癌或其他乳腺肿瘤。由于乳腺淋巴瘤治疗方案特殊，早期精确诊断对其治疗计划的制定具有重要意义，目前有关PBL影像诊断尤其MRI方面的文献报道较少，对于该肿瘤影像表现的认识尚存在不足。故作者就乳腺原发性淋巴瘤的磁共振进展做一综述报道，以提高对本病的认识。

1 临床表现

PBL发病年龄以中年女性多见，发病高峰年龄40～50岁[2]。文献报道右乳发生比左乳多见，双侧乳腺受累发生率约10%。30%～50%的乳腺淋巴瘤患者伴随同侧腋下淋巴结肿大[3]。

PBL的临床表现无特异性，几乎一切患者表现为无痛性增大的乳房结节（肿块），病程长短不一，PBL病灶可以在短期内迅速增大，常呈孤立性实性肿块，也可为多发肿块乃至弥漫性浸润，一般不伴乳头凹陷、乳头溢液等改变。

PBL病灶常为单发，少数患者可为多发病灶，大多数PBL的影像学表现为结节（肿块）型及弥漫浸润型两种，以结节（肿块）型居多，肿瘤常呈膨胀样生长，病灶边缘多较规整，邻近腺体呈受压推挤改变。

通常来说，弥漫性的乳腺原发大B细胞淋巴瘤最大的特点是容易导致乳腺皮肤发生不规则的弥漫性增厚，PBL的皮肤增厚主要是继发性弥漫性皮肤水肿，由于肿瘤阻塞乳腺淋巴管所致，但是在通常情况下，乳腺原发弥漫性大B细胞淋巴瘤不会导致乳腺皮肤发生橘皮样改变。

根据Sabaté等[4]进行的相关研究我们不难看出，原发性淋巴瘤的病灶远远超过普通的乳腺癌。原发性淋巴瘤的病灶一般来说平均的直径达到4～5 cm，而乳腺癌通常的直径约为2～3 cm。

B症状为侵袭性淋巴瘤的常见临床表现，周智俊等[1]研究发现有B症状患者总生存率明显低于无B症状患者，提示PLB预后不良的指标之一是伴随B症状。PLB的组织学类型与患者预后有一定的相关性，但生存率无差异，PLB肿瘤分期越早，患者预后越好，伴B症状者预后差。

2 病理特点

2.1 大体

大体标本病灶多为类圆形，一个或多个病灶，大小不等，常与邻近组织分界不清，切面灰白或灰黄，鱼肉样，质软或质中，可见坏死。

2.2 镜下

病例可见异型淋巴细胞广泛浸润残余的乳腺小叶和乳腺导管，部分区域异型淋巴细胞浸润到导管上皮内呈“淋巴上皮病变”，肿瘤细胞大小较均一，是正常淋巴细胞大小的2～3倍，染色质粗、深染，可见核仁，核膜不规整，核分裂常见，可见出血坏死[5]，细胞表达 CD20、CD79a和PAX-5。

3 发病机制

Taniguchi等[6]发 现PB-DLBCL中 常 可 检 测 到 MYD88、L265P和CD79B的突变，提示DLBCL的发生发展可能与上述突变有重要关系，乳腺淋巴瘤的发生可能是激活了NF-κB信号通路，具体的分子机制有待于进一步的研究和分析。

4 PBL诊断标准

对于PBL进行确诊要满足以下几个条件：①组织学取材足够充分；②乳腺必须是发病的临床首发部位；③患者必须没有既往的淋巴瘤病史；④患者除同侧腋窝淋巴结受累外，并没有别的部位发现淋巴瘤。除了以上几种情况外，均为继发淋巴瘤[2]。

在常规 HE切片中，乳腺淋巴瘤易误诊为乳腺癌，乳腺粗针穿刺活检、麦默通组织学检查及切除活检等的临床应用，在细胞涂片上可进行抗淋巴细胞的特异性单克隆抗体检测，并评价其免疫表型，可以提高乳腺淋巴瘤的诊断准确率。

常见的乳腺原发淋巴瘤包括以下几种，分别是弥漫性大B细胞淋巴瘤、结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤以及滤泡性淋巴瘤，浆细胞瘤以及Burkitt淋巴瘤比较少见，最为少见的是套细胞淋巴瘤[1]。

5 MRI表现

乳腺淋巴瘤在MRI上有特征性表现，单发结节或肿块型占多数，多灶性及多中心性病灶较少，但MRI对多灶性及多中心性病灶敏感度最佳。MRI平扫病灶信号均匀，T1WI平扫病灶呈等或低信号，T2WI平扫表现为稍高或高信号，病灶内出血、坏死及囊变少见，这与肿瘤细胞密实，细胞间质含水量少，富含网状纤维以及肿瘤细胞容易聚集有关。DWI上呈明显高信号，ADC值显著降低，明显低于乳腺癌的ADC值，一般＜1.0×10-3mm2/s[7]。可能因淋巴瘤细胞丰富，排列紧密，扩散受限明显所致，可能有助于乳腺癌与乳腺淋巴瘤的辨别。

一般来说，患者的病灶是强化病灶，并且呈现肿块的形式。病灶形状一般来说都是不规则的，可以呈现卵圆形或圆形，病灶强度是比较均匀的，边缘清晰。边缘可见毛刺的病灶病理证实为MALT淋巴瘤，发生这种情况的主要原因是MALT淋巴瘤惰性较强，生长速度非常迟缓，所以导致了其边缘出现毛刺[8]。非肿块样病灶在分布方面没有特异性的规律，病灶分布可能呈现段样、区域性、局灶性、多区域性或弥漫性的分布形式，病灶的增强强化是不均匀的，通过相关的研究我们不难看出，在所有的样本中都能够发现病灶内的血管穿行是完整的，在血管的穿行过程中发现没有任何的狭窄、变形或相关的情况，类似于“血管漂浮征”[9]，可能对PBL的诊断和鉴别诊断有一定帮助。PBL的时间-信号曲线多呈流出型，部分呈平台型，均提示恶性肿瘤曲线表现[9]。

冯赟[10]利用氢质子磁共振波谱1H-MRS技术研究乳腺良恶性病变主要代谢物的信号变化规律，探讨在乳腺良恶性病变诊断与鉴别诊断中的应用价值。胆碱(Cho)参与细胞膜的构成，与细胞膜磷脂代谢有关，Cho波峰升高反映细胞膜分裂增生旺盛，位置在3.2 ppm。此研究指出明显升高的Cho峰是乳腺恶性肿瘤在1H-MRS中的特征性表现。乳腺恶性肿瘤在1H-MRS中Cho/Ci比值高于乳腺良性肿瘤。MRI常规检查与MRS相结合得到的联合诊断程序对乳腺恶性肿瘤的敏感度为97.30%，特异度为90.00%。1H-MRS作为功能性诊断工具与MRI常规检查相结合可以大大提高在乳腺淋巴瘤诊断与鉴别诊断中的应用价值。

旷连勤等[11]探讨1H-MRS复合胆碱积分在乳腺良恶性疾病鉴别诊断中的应用价值，其研究指出恶性病变的tCho积分显著高于良性病变，二者差异具有统计学意义，应用1H-MRS复合胆碱积分鉴别乳腺良恶性病变是可行的，结合MRI形态学特征及血流动力学改变，有助于乳腺良恶性病变诊断的准确性。

弥散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）通过测量组织的平均峰度值（mean kurtosis，MK）和平均扩散率（mean diffusivity，MD），能真实反映组织内非正态分布水分子的运动状态，弥补DWI的不足，为提高病变诊断的特异度提供了可能。林艳等[12]研究探讨了DKI鉴别乳腺良、恶性病变的价值，以及DKI联合DWI和1H-MRS检查对乳腺疾病的诊断效能。其结果显示DKI鉴别诊断乳腺良、恶性病变具有一定价值，MK的诊断效能较高。DKI联合DWI和1H-MRS诊断的特异度提高，但敏感度下降。

部分患者可有腋窝淋巴结受累，其具体的特点包括以下几种：分别是信号比较均匀，淋巴结的边界十分清晰，并且淋巴结中心坏死比较少[13]。张盛箭等[9]研究显示发生皮肤厚度变化的样本数为四例，发生腋窝侧淋巴结肿大的样本数为9例，但所有样本都没有发生乳头的凹陷。

根据ESPINOSA L A等[8]的研究结果显示PBL无论是在不完全缓解或是完全缓解的病例当中，MRI对评估其疗效均有重要作用。

6 鉴别诊断

PBL主要应与乳腺浸润性导管癌、乳腺纤维腺瘤及乳腺黏液腺癌进行鉴别。

乳腺浸润性导管癌：呈浸润性生长，在T2WI序列中，乳腺浸润性导管癌的信号明显低于PBL的信号，并且其信号均匀性较低，样本的肿瘤病灶形态呈现肿块形状，并且边缘能够发现毛刺，其形态也表现为非常不规则，当肿块较大或位置较表浅时，常伴有皮肤凹陷或橘皮样改变。

乳腺纤维腺瘤：好发于年轻女性，其在T2WI上的信号多变，信号强度高低不定，并且病灶一般来说都呈现类圆形或圆形的形状，边界非常清晰，病灶增强后能够出现典型的无强化低信号分隔。TIC曲线一般来说都会是I型曲线[14]。

乳腺黏液腺癌：好发于老年女性，T2WI呈明显高信号，可伴低信号分隔，增强后呈环形强化或不均匀强化，TIC曲线呈上升型，ADC值明显高于正常乳腺腺体。

7 治疗

目前PBL治疗策略尚无统一标准。有报道认为手术切除能够为后续的其他治疗方式提供一定的基础条件，在手术过程中采用单纯切除术较根治性手术更为实用，因为二者之间在术后治疗的预后以及患者生存率方面差异并不是很显著[15]。病理活检确诊为乳腺淋巴瘤后，现在多采用CHOP/ R-CHOP方案化疗，或联合放疗等综合治疗，部分病例可有效缓解甚至完全缓解[16]。

8 总结

总而言之，原发性乳腺淋巴瘤发病率较低，在临床中并没有明显的区别特征以及临床诊断依据，所以在诊断上比较困难，作者在研究中对其一系列较为明显的特点进行了总结，包括其ADC值明显的降低，明显升高的Cho峰，T2WI压脂呈稍高信号，以及其皮肤发生弥漫性广泛增厚但乳头并没有发生凹陷，乳腺发现无痛性肿块，并且在短期内迅速地增大，部分病灶内可见典型的肿瘤血管穿行征，部分病例可有同侧腋窝淋巴结肿大等，上述的特征能够作为乳腺淋巴瘤诊断的依据，希望能够为相关的理论研究提供一定的帮助，并且在乳腺淋巴瘤诊断治疗的整体过程中提供一定的理论基础。