肺癌患者报告结局测评工具的研究近况与思考

关佳瑞 张 彭 谢 洋,2

(1 河南中医药大学，郑州，450046； 2 河南中医药大学第一附属医院，郑州，450000)

肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，2020年全球癌症统计报告显示新增肺癌病例220万(约占新发癌症的11.4%)，新增180万例肺癌死亡病例(约占新发癌症死亡病例的18%)，男性肺癌发病率明显高于女性[1]。肺癌患者在疾病治疗过程中不仅需要承受疾病本身带来的痛苦，而且还会出现恶心、呕吐、疲乏、癌痛等不良反应，进而产生焦虑、抑郁等情绪变化，使患者对生活及治疗失去信心。然而，由于他人(照顾者、医护人员)并不能对肺癌患者的痛苦感同身受，故对同一症状的判定效果存在差异，所以聆听患者的真实声音是临床诊治中的首要事情。

患者报告的临床结局(Patient-Reported Outcomes，PROs)是指直接来自患者对自身的躯体状况、功能状态及治疗满意度的报告，未经过其他人(医务工作者、临床照顾者)的解释[2]。2006年美国食品药品管理局发布了关于PROs应用于新药研制和疗效评价的指南草案，这一决策不仅能调动患者参加医疗活动的主观能动性，同时也保障了高质量的医疗服务。患者报告结局测评(Patient-Reported Outcome Measurements，PROMs)工具是用来收集PROs的标准化量表，本文对肺癌领域的PROMs进行阐述[3]。

1 肺癌领域常用患者报告结局测评工具

1.1 肺癌特异性量表

1.1.1 欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表和肺癌特定部分(EORTC QLQ-C30 and EORTC QLQ-LC13) EORTC QLQ-LC13并不单独使用，它是对EORTC QLQ-C30的补充，EORTC QLQ-C30是目前使用范围最广、使用最多的癌症共性量表，现最新版V3.0有15个领域，包括5个功能领域、3个症状领域、1个总体健康状况领域和6个单一条目(每个条目作为1个领域)，共30个条目[4]。而EORTC QLQ-LC13则是增加了关于肺癌的特异性条目，侧重于对咳嗽、咯血、呼吸困难和疼痛以及脱发、神经病变、口痛和吞咽困难等常规放化疗的不良反应进行测量。

1.1.2 肺癌治疗功能评价量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung，FACT-L) FACT系列量表是由Cella等[5]研制，该评价系统由共性模块FACT-G和特定癌症的附加模块构成。目前，国内常用的是中文版FACT-L(V4.0)，由FACT-G的27个条目和肺癌附加模块的9个条目构成[6]。FACT-L采用Likert 5级评分法，分数越高则生命质量越好。潘雁[7]等人对FACT-L中文版(V4.0)进行考核发现：1)该量表可满足生命质量各领域的测定；2)社会/家庭状况领域的内部一致性稍差，这与中美两国文化背景存在差异有关；3)该量表有良好的效度、信度和反应度。

1.1.3 肺癌症状量表(Lung Cancer Symptom Scale，LCSS) LCSS最早由Gralla等人研制，该量表有9个条目(食欲、疲劳、咳嗽、呼吸困难、咳血、疼痛、患者自我对肺癌症状分级、影响日常生活程度、生命质量高低)，用来测定患者在过去24 h之内的生命质量[8]。LCSS最大的特点是分患者填写和医师填写，该量表要求患者在一条10 mm的线段上画记号，而医师部分主要就患者症状的严重程度上进行评价，采用Likert5级评分法作答。LCSS项目内容简单明了，患者和医护人员能够掌握和正确地测评，具有良好的心理学属性，可用于预测患者预后、新药筛选评价以及临床治疗效果评价[9]。有学者采用LCSS量表评价生命质量，以此来验证消积饮对ⅢB/Ⅳ期非小细胞肺癌表皮生长因子受体野生型患者无进展生存时间及生命质量的影响[10]。

1.1.4 肺癌生命质量测定量表(QLICP-LU) QLICP-LU是我国学者研制的，与FACT量表类似，由核心量表QLICP-GM和肺癌模块组成[11-12]。QLICP-GM包含4个领域(躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状和不良反应)的内容，共32个条目，肺癌特异模块评估的症状有咳喘、胸闷痛、声音嘶哑、担心传给他人4个方面[13]。万崇华等[11]对QLICP-LU测量学特性进行评价，结果反应出良好的信度、效度、反应度，且该量表层次清晰、结构明确，充分考虑到中国的文化背景和肺癌临床治疗实践，可用于我国肺癌患者生命质量的测量。

1.1.5 MD安德森症状评估量表-肺癌模块(MD Anderson Symptom Inventory-lung Cancer Module，MDASI-LC) MDASI由美国MD安德森癌症中心研制[14]，该中心在MDASI基础上，开发了针对不同癌症的特异性模块，其中也包括肺癌模块，即MDASI-LC。MDASI-LC由测量癌症的13种常见核心症状和3个肺癌特异症状(咳嗽、便秘和咽喉痛)构成，该量表是一种有效、可靠、敏感的测评工具，可用于肺癌患者的临床研究。不过，2013年国内有研究者对MDAIS的肺癌模块进行了修订和考评[15]，修订后的肺癌模块由咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、便秘和体质量下降这6个症状条目构成，该修订版肺癌模块具有良好的内部一致性，MDASI-LC条目简明，内容通俗易懂，测评所需时间短，临床应用有效率高，可作为肺癌患者常用症状测评工具。

1.1.6 肺癌日记卡(Daily Diary Card，DDC) DDC最初由英国医学研究会(Medical Research Council，MRC)设计，即让肺癌患者通过日记来记录评估自己每日的生存状态，主要是恶心呕吐、焦虑、心情、活动能力、全身状况5个方面，于晚餐后记录[16]。1990年Geddes在MRC日记卡基础上进行改良，改良后的增加了“疼痛”“睡眠”和“疼痛感”等内容，并在该卡空白处附带记录疾病及治疗引起的生理和心理变化，方便随时动态观察，患者的依从性与对日记卡重要性的认识密切相关。肺癌日记卡简单易行、客观真实，适合化疗后急性期不良反应引起的生命质量变化的监测；该日记卡目前应用较少，护理人员一般用来动态掌握患者情况，随时了解患者感受，用以减轻患者心理压力，及时给予护理干预[17]。

1.1.7 术后恢复质量量表(Postoperative Quality Recovery Scale，PQRS) PQRS是2010年研制的用于综合测评患者术后恢复质量的评价工具，对6个领域的内容进行评估(生理性因素、感受伤害性因素、情感因素、日常生活能力因素、认知功能因素和患者总评价)，并能进行多次评估，动态观察患者术后的恢复情况[18]。高瑜晨等[19]应用PQRS评价肺癌术后恢复质量，这为研制肺癌患者术后症状评估量表提供了思路。目前绝大部分的肺癌症状量表均是在放化疗患者中研究和验证的，对手术患者并不完全适用，故国内研制了肺癌患者术后症状量表[20]，为的是客观地记录肺癌患者术后出现的症状种类和严重程度，为治疗提供科学依据，该量表评估的肺癌患者术后症状包括咳嗽、气短、恶心呕吐、疲劳、疼痛、头晕、皮下气肿、失眠和便秘。这是一份以患者为中心的症状调查表，患者出院后的症状管理干预可有效减轻疾病严重程度，而术后生命质量提高有助于延长生存期。

1.2 癌症普适性量表

1.2.1 癌症患者生活功能指标(Functional Living Index-cancer Scale，FLIC)量表 FLIC量表由Schipper等[21]学者研制，评估躯体良好和能力、心理良好、因癌症造成的困难、社会良好和恶心5个领域的内容，反映了患者的活动能力、执行角色功能的能力、社会交往的能力、情绪状态、症状和主观感受，且对生命质量方面覆盖全面，其灵敏度及可靠度得到认可[22]。2014年，有香港研究者将其翻译成中文版FLIC量表并对其进行验证[23]，结果显示中文版FLIC量表的5个子量表与总量表之前有较好的拟合度，在评估癌症患者生命质量方面是可靠有效的，不仅如此，FLIC量表还有维文版本，可应用于新疆公共卫生医疗事业[24]。

1.2.2 KPS(Karnofsky Performance Status)评分 KPS评分应用较早，由医护人员依据癌症患者的状态对其整体状态进行评估，评分范围在0～100分，得分越高，健康状态越好，一般认为患者得分大于80分则术后状态好，存活期长。

1.2.3 东部肿瘤合作组织(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)体力状况评分表 ECOG体力状况评分表分0～5级[25]，通常认为体力状况在0～2级的癌症患者才能进行化疗。ECOG体力状况评分表和KPS评分存在缺点，因其只是简单地将患者的躯体功能和体力状况按等级划分，未涉及社会活动能力、心理状态等方面内容，故不能全面系统地评价[26]。

1.2.4 癌症康复评价系统(Cancer Rehabilitation Evaluation System，CARES) CARES量表包含了5个领域(生理状况、心理状态、医患关系、婚姻关系和性关系)的内容，共139个条目，因其条目数多，作者在1991年将其简化为含59个条目的CARES-SF[27-28]。胡雁和Ken Sellick[29]曾对翻译的CARES-SF中文版进行评价，该量表可靠、敏感，能区分不同种类癌症患者之间生命质量的差异，但有一点不足之处，因文化差异，该问卷中文版的应用过程存在一定问题，仍需要在中国文化背景下进一步修订。

1.2.5 鹿特丹症状自评量表(Rotterdam Symptom Checklist，RSCL) RSCL是从心理领域(易怒、担忧、忧郁、对未来失去信心、压力、焦虑等)、生理领域(厌食、乏力、咳嗽、背部疼痛、反酸、口腔溃疡等)两方面来评估癌症患者生命质量[30]。RSCL主要用于评价过去1周的焦虑度和不适症状程度，采用4点计分法，分值越高，则表明情况越严重。此表可根据癌症种类的不同增加额外的条目，相较其他量表具有可塑性，广泛用于不同的国家，目前已知的RSCL有意大利版、西班牙版、中文版和美国改良版。

1.3 癌症症状测评量表

1.3.1 癌因性疲乏(Cancer-related Fatigue，CRF) CRF是一种持续痛苦的疲乏感，在疾病发生、发展、治疗过程中始终存在[31]。CRF不同于普通疲乏，可通过睡眠或休息缓解，需要进行医疗干预，在癌症患者中发生率高达75%～85%[32]。诊断和评估CRF主要通过CRF测评工具来进行，依据评估维度不同，可将其简单分为单维量表和多维量表[33]。常见单维度量表有简单疲乏量表(Brief Fatigue Inventory，BFI)、视觉模拟疲乏量表(Visual Analogue Fatigue Scale，VAFS)、疲乏调查问卷(Fatigue Questionnaire)等[34-36]，用来评估CRF的有无及严重程度。而多维疲乏量表较之单维的增加了功能状态、行为能力、情感及情绪等领域的内容。目前，临床研究中常见的多维度量表有Piper疲乏量表改良版(Piper Fatigue Scale-R，PFS-R)、多维疲乏症状量表简表(Multidim Ensional Fatigue Symptom Inventory-short Form，MFSI-SF)、多维疲乏量表(The Multidim Ensional Fatigue Inventory-20，MFI-20)、Schwartz癌症疲乏量表(Schwartz Cancer Fatigue Scale，SCFS)、癌症疲乏量表(Cancer Fatigue Scale，CFS)等[37-41]。CRF测评工具种类繁多，但大多是通过翻译国外量表而来，且目前尚缺乏针对儿童及青少年的疲乏量表，CRF测评工具研制方面需进一步完善。

1.3.2 癌痛评估量表 癌痛即癌性疼痛(Cancer Pain)，是因肿瘤浸润、压迫或治疗过程中所产生的疼痛，也是癌症患者最常见的症状之一[42]。目前癌痛测评工具的分类常见有2种，一是通过单维度或多维度区分，二是通过早晚期来区分。目前常见的癌痛评估量表有数字分级法(Numerical Rating Scale，NRS)、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)、Wong-Banker面部表情量表法、长海痛尺评估法、中国人癌症疼痛评估工具(Chinese Cancer Pain Assessment Tool，CCPAT)、简明疼痛评估量表(Brief Pain Inventory，BPI)、整体疼痛评估量表(Global Pain Scale，GPS)、行为疼痛量表(Behavioral Pain Scale，BPS)、危重症患者疼痛观察工具(Critical Pain Observational Tool，CPOT)[43-47]。其中NRS和VAS应用简便，但对认识水平有限或存在障碍的患者实施评价，其评估结果准确性降低；而Wong-Banker面部表情量表法直观、易于操作，适用于各个年龄段的患者，弥补了NRS和VAS的不足；CCPAT从多维度进行评估，但问卷填写时间长，条目多，故在临床上未得到普遍应用；BPI经验证具有良好的信效度，是目前公认的最佳癌痛评估工具之一，但遗憾的是未设计爆发痛的评估，故适用于慢性疼痛；BPS和CPOT主要通过患者面部表情、身体活动及机械通气顺应性等进行评估，故推荐适用于刚完成手术或危重症及无意识成人患者。

2 PRO的应用、实施和存在问题

2.1 肺癌PRO的应用现状 肺癌PRO最常用于患者的症状监测，同时也是评估治疗期间生命质量和生存率的重要方法，通过患者的自我评估来帮助医师制定个体化的治疗方案。不仅如此，肺癌PRO还是新药临床试验的评价指标，通过监测症状性不良事件，进而完成数据收集，提供有价值的研究信息，辅助制定医疗卫生政策[48]。Salvo等[49]以肺癌、转移性肺癌等关键词结合放疗、辐射和生命质量、症状缓解等词条检索MEDLINE数据库1950—2008年的文献，并根据纳入排除标准选择了43例对肺癌患者使用保守放疗的试验，这43例试验全都使用了生命质量和症状缓解作为评价治疗的指标。Damm等[50]用与Salvo等[49]相似的方法检索出17种不同的肺癌生命质量量表，均使用了至少2种量表。肺癌PRO应用范围广泛，不仅应用于临床试验，还有卫生政策的制定、卫生资源评价[51]。

2.2 肺癌PRO的正确实施 PRO是进行生命质量研究的测评工具，正确选择与研究目一致的量表，是生命质量评价的关键。如何正确实施PRO需明确以下问题：1)使用PROMs的目的；2)PROMs的特征(如量表的领域、条目、形式、所需时间等)；3)明确PROMs的使用环境；4)重视数据的收集、解释系统；5)对数据提示的问题进行处理及提供全方位支持[52]。

2.3 肺癌患者术后症状量表研制缺乏 肺癌患者术后症状负担重，然而出院后的症状管理，并未引起足够的重视，急需“基于患者角度”的指标来评价术后患者的康复治疗。有学者曾通过横断面调查将肺癌术后3个月常见症状分为4个不同症状群，分别是身心症状群、消化道症状群、呼吸道症状群、治疗不良反应症状群，通过类似的研究，医护人员可以有针对性地实施症状管理策略[53]。然而，目前国内外有关肺癌患者的术后症状性量表研制非常缺乏，国外有PQRS，国内有周坤和车卫国研制的肺癌患者术后症状量表[20]，都是用来评价肺癌术后患者出现的各类症状和严重程度，为改善相关症状提供科学依据。但是肺癌术后症状管理现在还不是一套完整的体系，在实施方面仍存在大量问题：1)肺癌手术特异性PRO量表缺乏，国内外主流肺癌特异性PRO量表都是在放化疗患者中做的开发和验证；2)肺癌外科PRO具体实施操作缺乏规范，影响数据的准确性、可靠性和各研究的可比性；3)基于PRO的肺癌外科症状管理在测量指标选择、确定监测时间节点、设立预警值和明确最小临床意义变化值方面尚无数据支持及标准可依；4)肺癌外科高质量PRO研究缺乏，不能为临床常规应用PRO提供理论依据[54]。

2.4 建立完善患者报告结局测量信息系统大型网络系统 患者报告结局测量信息系统(Patient-reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS)是系统性、标准化的PRO测量工具，用来收集患者治疗期间的自我报告数据(生理、心理、社会状态等)[55-56]。PROMIS的优势在于采用现代测量理论，能够不依赖于特定的测验题目来评估被试者的能力，包括简表、特征集和计算机自适应测试3种形式[57]。不仅如此，PROMIS不同测验结果之间具有可比性，亦可以比较不同人群和不同疾病的测验结果[58]。与之类似的有患者报告结局和生命质量量表数据库(Patient-reported Outcome and Quality of Life Instruments Database，PROQOLID)、安大略患者报告结局症状和治疗毒性研究(Ontario Patient Reported-Outcomes of Symptoms and Toxicity，On-PROST)[59-60]，我国也于2019年成立了患者报告结局中国中心(PROMIS National Center-China，PNC-China)[61]。

3 小结与建议

目前我国肺癌PROMs的研发与应用还需要在以下几方面进行改进：1)研制高质量和高特异性的肺癌PROMs，为肺癌临床研究及患者生命质量的提高提供可供参考的依据，并关注针对儿童及青少年的量表研发；2)注重评估肺癌PROMs的质量，选择合适的测评工具，采用COSMIN评分系统对肺癌PROMs内容效度进行标准化评估[62]；3)开发标准化培训课程，协助医护人员掌握肺癌PROMs的正确使用方法，并正确解读收集的数据资料，能够以简洁易懂的语言或直观的文字图形等方式为患者进行解答，帮助患者理解得分背后的指导性信息；4)规范PRO的信息收集过程，健全电子数据收集的相关法规制度，建立安全可靠的网络信息系统；5)遵循严格的方法学标准，依据中医理论体系，在病证结合模式下研制肺癌证候测评工具，为中医临床科研工作提供有力工具，为推动中医药发展贡献力量。