原发性皮肤CD4+小/中T细胞淋巴组织增生性疾病一例

刘小琴 熊心猜 李凤香 杨晓龙

川北医学院附属医院皮肤科，四川南充，637000

临床资料患者，女，55岁，农民。因“右耳后结节半年”于2021年2月1日我院门诊就诊。半年前患者发现右侧耳后豌豆大质硬结节，伴轻微瘙痒，局部按压无疼痛，后结节逐渐增大，表面发红，无糜烂、破溃等。既往史及家族史无特殊。体检：一般情况可，系统查体未见异常。皮肤科查体：右耳后淡红色结节，约5 mm×6 mm大，质硬，无浸润感及压痛，活动度欠佳，边界清楚，局部皮温正常(图1)。辅助检查：血常规、术前凝血功能均正常，乙肝、梅毒、HIV检查均阴性。组织病理检查示：真皮组织内、皮肤附件周围见大量中等大淋巴细胞浸润，细胞有轻度异型性，背景可见小淋巴细胞和组织细胞(图2a、2b)。免疫组化提示：CD4(+)、CD8(+，少数细胞)、CD20(+)、CD3(+)(图3)，CD2(+)、TIA(-)、CD56(-)、粒酶B(-)、

CD79a散在(+)、CD5(+)，CD7(+)、Ki-67(+，<5%)。EBER原位杂交(-)。基因重排PCR分析结果：TCRG基因重排检测在目标条带范围内查见克隆性扩增峰。诊断：原发性皮肤CD4+小/中T细胞淋巴组织增生性疾病。予以局部手术切除并观察随访。

讨论皮肤T细胞淋巴瘤是一组异质性疾病，以T细胞的单克隆增殖为特征，主要累及皮肤、皮肤附件和黏膜，其种类较多，大多数是非侵袭性疾病[1-4]。如何正确诊断及分类是皮肤淋巴瘤的难点，其分类依据及重要诊断标准主要参考2005年世界卫生组织-欧洲癌症研究和治疗组织(WHO-EORTC)的皮肤淋巴瘤分类[5]，2018年9月第四版世卫组织皮肤肿瘤分类蓝皮书对部分原发性皮肤淋巴瘤的亚型进行了修订，其中将 “原发性皮肤 CD4+小/中T细胞淋巴瘤”修订为“原发性皮肤CD4+小/中T细胞淋巴组织增生性疾病”，原因是本病病程缓慢、愈后良好、不确定的恶性潜在性[6,7]。本病例结合临床表现、组织病理、免疫组化和基因重排最终确诊为原发性皮肤CD4+小/中T细胞淋巴组织增生性疾病。

原发性皮肤CD4+小/中T细胞淋巴组织增生性疾病(SMPTC-LPD)是一种罕见的局限于皮肤的惰性T细胞增生性疾病，约占所有皮肤淋巴瘤的2%，预后良好[8]。它的分类与命名一直颇具争议，目前被认为是WHO-EORTC皮肤淋巴瘤分类中的一个临时类别[9]，诊断主要结合临床表现、组织病理、免疫组化、分子生物学等。其临床表现通常为缓慢生长的孤立性红斑、丘疹、斑块、结节，皮损多为单发，少见为多发性或弥漫性结节或斑块，好发于面颈部或躯干上部，好发于50～60岁成人，儿童少见，除皮肤表现外通常无其他症状，如发热、肝脾淋巴结肿大等表现[5]。组织病理学上表现为结节状弥漫性、血管周围和附属器周围淋巴样浸润的中小型多形性CD4+T细胞，通常与B细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸粒细胞等混合存在，累及整个真皮和皮下组织，但通常不累及表皮[8]。免疫组化提示本实体以Ki67增殖指数小于30%的中小型多形性CD4+淋巴细胞为特征，T细胞表达CD3、CD4、CD279/PD-1，不表达CD8、CD56、EBER、细胞毒分子等。分子生物学提示大多数病例中存在T细胞受体(TCR)基因的克隆性重排[10]。

诊断SMPTC-LPD时需和MF、SS、T细胞假性淋巴瘤(CTPL)等疾病相鉴别。MF是起源于记忆性辅助性T细胞的低度恶性皮肤T细胞淋巴瘤，其组织病理学特征为具有脑回状胞核的中小淋巴细胞的亲表皮性浸润，多累及老年人，其病程呈慢性进行性，依据皮损表现主要分为经典的红斑期、斑块期、肿瘤期，其诊断通常结合临床特点及组织病理、免疫组化等[11]。SS是一种全身性成熟T细胞淋巴瘤，以红皮病、淋巴结肿大和外周血中出现肿瘤性T淋巴细胞(即sezary细胞，具有脑回状核)为特征，在终末期所有内脏器官均可累及，好发于老年人，该病是一种侵袭性疾病，预后差[12]。CTPL为在各种已知和未知刺激下发生的反应性多克隆T细胞增殖，如药物、感染、接触性皮炎、虫咬、局部针灸或穿刺等，也被称为皮肤淋巴样增生，为一种良性的临床病程，预后良好，通常CTPL在组织病理学及免疫组化上可能与皮肤淋巴瘤难以区分，往往需结合基因重排，CTPL基因重排提示多克隆κ(K)和λ(L)轻链染色，T细胞受体(TCR)和免疫球蛋白重链(IgH)基因重排阴性[13～15]。此外还需和感染、自身免疫或超敏反应性疾病、实体瘤、其他外周T细胞淋巴瘤、其他富含T细胞的B细胞淋巴瘤继发于皮肤等相鉴别[5]。

目前，原发性皮肤CD4+小/中T细胞淋巴组织增生性疾病没有标准治疗措施，大多数病例通过局部治疗获得较好疗效，包括局部手术切除、局部放射治疗、放疗结合手术切除、局部或病灶内注射糖皮质激素治疗等[8]。本例患者通过手术切除局部皮损并定期复查。