脂蛋白a与冠心病心肌梗死的研究进展

王 麒,赵春香，李秀月，袁凤丽

(1.天津市津南医院检验科，天津 300350；2.天津市津南医院门诊护理部，天津 300350；3.天津市津南医院心血管内科，天津 300350)

冠心病对人类健康带来严重威胁，且近年来有年轻化的发展趋势。当前有研究者认为，脂蛋白a[Lp(a)]是心血管疾病的危险因素[1-2]。我国一项研究证实，血清Lp(a)水平与冠状动脉粥样硬化的程度有关，是引起冠心病发病、进展的重要因素[3]。Lp(a)对平滑肌细胞增殖具有促进作用，其对纤溶酶原的激活具有抑制作用，具有促炎作用，与动脉粥样硬化关系密切[4-5]。Lp(a)属于致病的脂蛋白，其水平与冠心病心肌梗死、动脉粥样硬化关系密切[6]。现对近年来Lp(a)与冠心病心肌梗死的研究进展作一综述如下。

1 Lp(a)的概述

1.1Lp(a)及其代谢：Lp(a)属于脂蛋白的一种，其富含胆固醇，其核心包括胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及载脂蛋白B-100(ApoB-100)。其外周还有Apo(a)[7]：一种高度糖化的亲水性蛋白质，Apo(a)通过二硫键与ApoB结合。当前尚不清楚Apo(a)的合成与代谢，其主要合成场所为肝脏，尽管当前已经明确Lp(a)与低密度脂蛋白(LDL)的结构相似，但前者是肝脏独立合成[8-9]。Lp(a)主要经肝脏清除，除此之外也有一部分经肾脏清除。

1.2Lp(a)的测量方法：Lp(a)具有多态性，其密度、大小、组成不一，这对其测定带来了很大的挑战。当前主要的测定方法包括酶联免疫吸附试验、浊度测定法、免疫比浊测定法等，尽管方法不同，但判断标准大体一致，通常认为Lp(a)>300 mg/L为异常增高[10]。

2 Lp(a)与冠心病心肌梗死的研究进展

2.1Lp(a)与动脉粥样硬化的研究进展：当前还没有完全明确Lp(a)的生理功能，也还没有完全明确Lp(a)在冠心病中的作用机制[11]。内皮细胞吞饮作用下，Lp(a)得以进入动脉内膜而对平滑肌细胞的增殖发挥刺激作用而形成动脉粥样硬化斑块。一项体外试验发现，Apo(O)属于促炎分子的一种，其具有黏附单核细胞的作用，Lp(a)经该促炎分子直接与白细胞β2-整合蛋白相互作用，对发挥促进炎性细胞聚集的作用；其调节白细胞黏附，将炎性细胞吸引到动脉血管壁而引起动脉粥样硬化[12]。

有研究[13]发现，血浆高Lp(a)水平的冠心病患者中发现含有Lp(a)循环免疫复合物，这些患者的Lp(a)循环免疫复合物以及自体抗体的存在提示免疫因子引起Lp(a)的高动脉血栓性，说明Lp(a)可能是通过其免疫机制参与动脉粥样硬化[14]。Lp(a)与纤溶酶源高度同源，Lp(a)对纤溶酶发挥竞争性作用而减少纤溶酶生成，促进组织因子介导的血栓形成以及引起内皮相关组织因子途径抑制物失活。因此Lp(a)是冠心病的危险因素，还可能引起血栓性疾病[15-16]。

2.2Lp(a)与心肌梗死的研究进展：当前基因组广泛关联研究、孟德尔随机实验以及流行病学等研究均为高Lp(a)浓度与冠心病心肌梗死之间的关系提供了依据，根据现有证据已经可以确定Lp(a)是冠心病心肌梗死的危险因素[17]。

Lp(a)可引起冠状动脉不稳定斑块破裂，同时其可引起血栓形成而引起冠状动脉完全、持续闭塞，因此其与心肌梗死之间有密切的关系。一项流行病学调查研究发现[18]，Lp(a)水平增高与心肌梗死风险增加具有连续的关系，其没有阈值，且与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)以及其他传统因素均独立。Lp(a)基因层面的升高与心肌梗死的风险增加有关系，Lp(a)水平增高下，与其相关的KⅣ重复次数降低，心肌梗死风险随之增加。有研究[19]发现，血清中高浓度Lp(a)水平的人群，其早发心肌梗死发生风险增加。Lp(a)浓度在140mmol/L及以上的人群中，患者罹患急性心肌梗死的风险增加了60%，控制Lp(a)水平则对预防心肌梗死有积极意义[20-21]。

与C-反应蛋白(CRP)不同，心肌梗死7d内，患者的Lp(a)变异性并不明显，7d后才开始增加，其发生可能与心肌损伤范围有关系。前瞻性研究证实，Lp(a)可用于预测心肌梗死患者的预后[22]。有研究[23]发现，急性心肌梗死患者的患病率随着Lp(a)的四分位数增加而呈现出增高趋势。

3 展望

当前尚缺乏可显著降低Lp(a)浓度的方法，戒烟、体育锻炼、饮食习惯改变等生活方式的改变对降低Lp(a)的作用并不明显。他汀类药物治疗后，患者的血清Lp(a)浓度降低也不明显。研究[24-25]证实，混合高脂血症的患者中，联合使用辛伐他汀、左旋肉碱对高Lp(a)浓度的患者降低Lp(a)的效果优于单独使用辛伐他汀。大剂量盐酸被证实可降低水平，但是对部分患者无效[26]。PCSK9抑制剂降低Lp(a)浓度而显著减少了非致死性心肌梗死事件以及主要心血管事件的风险，且其获益与LDL-C水平降低独立[27-28]。Lp(a)的基线水平越高，Lp(a)绝对降低水平越高，患者获得的收益越多[29-30]。