益气养阴疏肝活血法治疗女性围绝经期稳定型心绞痛经验

刘 宁，陈思娟，徐攀高，冯晓敬

围绝经期是指女性卵巢功能从逐渐衰退到完全消失的过渡时期，包括绝经期及其前后的一段时间。女性围绝经期稳定型心绞痛除了典型的理化检查表现之外，还有心悸、胸痛、胸闷、汗出、乏力、失眠多梦、情志过激等症状。单纯西药治疗有一定作用，但改善临床症状疗效有限。中医药治疗在症状改善方面有显著优势，冯晓敬导师以益气养阴疏肝活血之法自拟生柴活血汤取得较好的临床疗效，现将经验介绍如下。

1 女性围绝经期稳定型心绞痛的特点

据《中国心血管报告2014》[1]统计，我国城乡居民总死因构成比中，心血管病占42.61%～45.01%，居首位，冠心病病人超过1 100万人，且预计未来每年人数将以20% 的幅度增长。女性稳定型心绞痛的发病率也呈年轻化趋势[2]。国内外研究显示，女性因心脏疾病死亡的数量已超过脑卒中及肿瘤[3-4]。绝经是女性独有的冠心病危险因素，绝经前女性受雌激素的保护，冠心病发病率低于男性，绝经后可达到与男性相近水平[5]。现代研究表明，围绝经期症状的产生与职业、社会压力，月经紊乱，居住环境及工作环境较差，夫妻关系不和睦、婚姻质量较差，受过精神创伤、伴侣患病或死亡，孕产次数较多等多种危险因素有关，且脑力劳动者的发病率比体力劳动者的发病率高[6]。围绝经期是女性生理和心理变化都比较剧烈的时期，更容易出现自主神经功能失调引发的焦虑、心悸、胸痛、胸闷、头晕头痛、乏力、失眠、多梦等症状。《素问·上古天真论篇第一》有云：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明绝经期前后是女性衰老的开始，从壮年进入老年的标志，各项生理机能开始减退。所以女性围绝经期的生理、病理特点可归结为：脏腑虚损，肝肾亏虚；肝气郁结，心血瘀阻。

2 女性围绝经期稳定型心绞痛的病因病机

《金匮要略》有云：“……夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”诊脉当辨“太过不及”，疾病的发生离不开邪盛与正虚两方面。阳微即上焦阳气不足、胸阳不振，阴弦即下焦阴寒邪盛、痰饮内停，是为本虚标实之证。国医大师夏桂成认为，女性更年期综合征的发生以肾虚为主，尤以肾阴虚癸水过少为根本原因，心火偏旺、心神不宁为病发所在；而肾阳虚者临床少见，即使阳虚也有肾阴不足的一面，或阴虚及阳或上热下寒[7]。

冯晓敬导师从当代女性本身的生理特点和社会生活环境出发，认为围绝经期女性稳定型心绞痛的病机属气阴两虚，肝郁气滞，瘀血阻络，包括虚、郁、瘀3个方面。虚即肝肾阴虚、气血亏虚，围绝经期女性由于工作及家庭的双重压力，容易出现劳累日久耗伤气血，而此时期又面临着“人到中年而阴气自半”，天癸将竭，冲任虚衰，精血不足，故会导致气阴两虚；郁即肝郁气滞，《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰”肝气衰，疏泄无力，因而作郁，调达无主则易生悲伤抑郁，善太息等症，加重了气血运行不畅；瘀即瘀血内结，闭阻经脉，“气不行则血不行”，围绝经期女性气虚无力推动血脉运行，血行失畅而至血脉瘀滞。由女性围绝经期本身的生理病理特点结合稳定型心绞痛的基本病因病机可知气阴两虚是导致女性围绝经期发病的根本原因，而肝郁血瘀则是发病关键。

3 中医治疗

3.1 补中有通，标本兼顾 冯晓敬导师采用益气养阴疏肝活血之法，自拟生柴活血汤为经验方治疗女性围绝经期稳定型心绞痛具有良好疗效。其组成为：党参、麦冬、柴胡、木香、女贞子、墨旱莲、五味子、赤芍、白芍、生龙骨、生牡蛎、桃仁、红花、炙甘草。女性围绝经期稳定型心绞痛心气不足、阴血亏耗、肝郁血瘀，常见心胸隐痛时作时止，心悸气短，动则亦甚，伴倦怠乏力，声低息微等，舌红稍暗苔薄白，脉虚细缓或结代等症状。本方以党参、麦冬为君，党参善于补养中气，气足能推动血液运行，而产生益气活血之效。中气虚弱，气血乏生化之源，血脉不充，心失所养，不荣则痛。中气旺盛，阳明之气升达上下，清气转运，则心痛自解。麦冬甘寒柔润，既能润肺养阴，又能补益心气，乃气阴双补之品，如《本草经集注》云：麦冬“味甘，平、微寒，无毒。主治心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦，短气”。方中五味子具有良好的补气作用，益肺气补肾气的同时，还能养心气、益脾气，且生津止渴、养心安神作用亦佳。李东垣《用药法象》曾明确提出五味子能“补元气不足，收耗散之气”。同时药理研究证明，五味子具有强心、增加冠状动脉血流量、升高循环衰竭血压的作用。故以五味子补气生津安神，以女贞子滋肾养肝、明目乌发、益精血，墨旱莲滋补肝肾之阴，共为臣药。佐以柴胡、木香疏肝理气，取《黄帝内经》“木郁达之”之意；赤白芍养血活血、敛阴调经，赤芍味苦性微寒，清热凉血，滋阴降火，解毒散瘀，白芍味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，能养血调经、柔肝敛阴、平抑肝阳，“白补赤泻，白收赤散”，二者合用，可使泻中有补，散中有收；以生龙骨、生牡蛎重镇安神、平肝潜阳补阴；桃仁、红花活血化瘀，通经活络。炙甘草益气复脉、调和诸药，兼为佐使。全方标本兼顾，抓住气阴两虚、肝郁血瘀的病机，补中有通，标本兼顾，共奏益气养阴疏肝活血之功。

3.2 加减化裁，灵活运用 若病人素体脾胃虚弱，可加半夏、干姜以温胃和中，且能防止药物过于寒凉伤中；气虚重者可加黄芪；气郁重者可加用檀香、青葙子条达肝气；血瘀重者可加地龙、全蝎以破血逐瘀；自汗、盗汗重者可加浮小麦等以固表止汗；肝肾阴虚重者可加杜仲、枸杞子以补益肝肾、滋阴潜阳；阴虚及阳而至心阳亏虚者，可加桂枝以温通心阳；心肝血虚而失眠较重者，可加酸枣仁、首乌藤、远志以养血宁心安神；夹湿者可加车前子渗利水湿。此外，冯晓敬导师还指出，用药不可一味堆叠，需结合中医辨证思维正确使用。

4 验案举隅

病人，女，52岁，2020年10月15日初诊。主诉：胸闷、胸痛反复发作2年，加重7 d。2年前检查提示心肌供血不足，在当地医院行冠状动脉CT血管造影(CTA)后确诊为冠心病稳定型心绞痛，用中西药物治疗多时乏效。现症见：胸闷，心前区阵发性隐痛，动则为甚，心悸心烦，气短，乏力自汗，眠差多梦，后背胀痛，善叹息，口苦，纳可，大小便正常，舌黯红少苔，脉细而弦数。脉证合参，辨证为胸痹，气阴两虚夹肝郁血瘀证。治以益气养阴，疏肝活血，方选生柴活血汤加减。方药：党参24 g，麦冬12 g，五味子6 g，天冬15 g，柴胡15 g，木香12 g，赤芍、白芍各12 g，炒桃仁、红花各12 g，丹参15 g，茯苓20 g，炒酸枣仁15 g，远志6 g，生牡蛎、生龙骨各30 g，干姜3 g，浮小麦30 g。每日1剂，水煎服，共服用7剂。服药期间忌食辛辣油腻。

二诊：自汗止，胸闷心悸等减轻，心前区痛发作1次，仍眠差梦多，心烦，舌脉同前。原方去浮小麦，加首乌藤12 g。续进10剂。

三诊：睡眠好转，偶有自汗，后背胀痛，纳可，舌脉同前。原方加生黄芪12 g，丹参增至20 g，续进10剂。

四诊：停药1周后，复来诊。诉上方服完心前区痛未发。2 d前因感冒而引发心痛1次。刻下胸闷痛，心悸，汗出，口干，失眠，纳呆，二便调，舌黯红，苔薄黄腻，脉弦细数。证属气阴两虚，夹瘀夹湿。治以益气养阴，活血化瘀，佐以祛湿。方药：党参30 g，五味子6 g，丹参24 g，木香12 g，茯苓20 g，炒酸枣仁15 g，远志10 g，首乌藤12 g，厚朴9 g，砂仁12 g，百合12 g。

五诊：药尽10剂，眠安，心痛未发，纳佳。

药后诸症悉除，原方再取15剂，以巩固疗效。

按：本案胸痹诸症皆由气阴两虚肝郁血瘀所致。治疗以益气养阴，疏肝活血。如此则气足阴盈，肝气条达，脉通神安，诸症悉除。本案在用药上的特色：一是益气养阴选用党参、天冬、五味子、百合、麦冬、生黄芪等药力平缓之品，以防滋补过腻而伤脾胃；二是活血通脉选用凉散之赤芍、丹参、桃仁、红花，而不用温散之川芎等，以免温燥助火伤阴；三是疏肝解郁药在方中比例较大，如此即可使病人的精神得以充分条畅，早日消除持续紧张状态，减轻病情；四是加减用药考虑周全，如初诊、二诊均有口苦，乃肝郁之兆，故投以柴胡，又如初诊自汗乏力气短为气虚之兆，本当选补气行滞的黄芪，然其能升阳助炎，不失为改用敛汗且不升阳助火的浮小麦。五为结合药理研究选药，如天冬一药除滋阴力缓不敛邪外，又有强心作用，故每方选用。