顶焦髓系疾病之痉挛性斜颈辨治医案一则

2022-11-26赵林华周丽娟仝小林

吉林中医药 2022年6期

韦宇，赵林华，周丽娟，王涵，仝小林*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

痉挛性斜颈是一种局灶性的肌张力障碍，发病原因尚不明确。临床常表现为持续或者间断的颈部肌肉收缩障碍。仝小林院士在三焦理论的基础上将包含大脑延髓等重要脏器的颅腔划分为顶焦，建立“四焦八系”理论。将顶焦分为神系与髓系，其中髓系与现代医学的神经系统疾病有较大重合，包括运动障碍、退行性改变、感觉障碍等。本案中的痉挛性斜颈作为运动障碍类疾病即属于髓系疾病。仝小林院士在此认识的基础上，运用态靶辨证治疗痉挛性斜颈，取得了良好效果。

1 典型病案

某女，27 岁，2019 年11 月21 日初诊。主诉：斜颈1 个月。现病史：患者1 月前吹风受凉后出现颈部向左倾斜。曾多次接受中西医诊疗，诊断为“痉挛性斜颈”，口服中西医药物并接受针灸治疗后未见改善。现为求进一步诊治就诊于门诊。刻下症见：颈部向左倾斜，颈部疼痛，活动不利。吞咽时有不适。夜卧颈部肌肉有抽搐感、跳动感。纳差，眠差，多噩梦，说梦话。小便调，大便日1 次，不成形，质黏。苔厚，脉细弦数。尺肤潮。既往史：慢性咽炎。西医诊断：痉挛性斜颈。综合症状、舌、脉，中医诊断为痉证。证属风寒痹阻，予葛根汤加减，处方如下：葛根90 g，生麻黄9 g，桂枝30 g，白芍60 g，炙甘草15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，蜜黄芪30 g，黑顺片15 g，生姜15 g，大枣18 g，松节30 g。并嘱患者颈部保暖。

2019 年12 月23 日二诊，服药3 周，中间间断服药1 周，刻下：颈部向左倾斜，颈部疼痛稍有改善。夜卧时颈部稍有抽搐感，左侧肌肉有跳动感，右侧腰微疼。纳可，眠差较前好转，半夜醒1～2 次，动则出汗，大便日1 次，时干时稀。苔厚，脉细弦数，尺肤潮。上方生麻黄改为6 g，生龙骨、生牡蛎改为煅龙骨、煅牡蛎各30 g，加鸡血藤30 g。

2020 年1 月7 日三诊，服上方14 剂，刻下症：颈部向左倾斜缓解50%，颈部疼痛消失，耳鸣，左手自觉紧缩、麻木，胸闷、气短、手足凉，纳可，入睡难，易惊醒，多梦，小便调，大便不成形。上方加焦山楂9 g，炒麦芽9 g，炒神曲9 g，蚕砂6 g，夜明砂6 g，醋五灵脂6 g。

2020 年1 月21 日四诊，服上方14 剂，刻下症：颈斜较前好转，颈部活动偶有不适，颈部无力感，脾气急躁时颈部不适加重，吞咽时咽部异物感，纳可。眠浅易醒，大便日1 次，成形，小便可。苔腻，脉沉偏弦小滑数。上方加甘松9 g，减焦三仙。

2021 年3 月8 日五诊，服上方28 付后颈斜已不明显，仍有颈部不适，但受新型冠状病毒肺炎疫情影响，无法复诊。一年余时间里时行针灸治疗。近日颈部症状加重，向左倾斜，左颈部肌肉僵硬，向左牵扯感，不易入睡，多梦，心神不宁，二便调，大便日1～2次。饭后打嗝嗳气，左侧身体有跳动感，易心烦，胸闷。舌体嫩胖偏红，齿痕，苔根部淡黄腐腻，尺肤潮。处方：桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，蜜黄芪30 g，葛根30 g，黑顺片15 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，天花粉30 g，生姜15 g。

2021 年4 月13 日六诊，服上方28 剂，左颈部肌肉僵硬感较上次减轻30%，仍有牵扯感，眠差，时头痛，不易入睡较前明显缓解。仍有多梦，精神差，易乏力，饭后易打嗝，腹部胀气，左侧下肢麻木感，伴酸痛，怕冷。舌嫩胖齿痕，细颤，脉细弦数，尺肤潮。上方加神曲15 g，当归15 g，煅龙牡各15 g。

2021 年6 月1 日七诊，服上方5 周，斜颈好转70%，自觉肌肉僵硬，活动受限，情绪焦虑，胃胀，乳房胀痛，头顶胀痛，与情绪相关，自汗怕风，手脚稍冷，大便日1～2 次，腰痛，易腹泻，腹痛。舌齿痕，细颤，苔淡黄微腻，尺肤潮，脉细弦偏数，顶焦脉细弦。上方桂枝增为30 g，白芍增为60 g，葛根增为90 g，黄芪减为24 g，去天花粉，加柴胡9 g，杜仲15 g。

2021 年8 月3 日八诊，服上方1 月余，刻下症：斜颈好转，脖子僵硬，肩胛骨酸胀，右腰疼痛，乏力，犯困，心慌胸闷，偶有呼吸不畅，纳可，眠差，易醒，不踏实。小便频繁，怕风，汗出减轻。舌淡红，细颤，齿痕，苔黄腻，尺肤微潮，脉沉细弦。上方桂枝增加为60 g，煅龙牡各增为30 g，加淫羊藿15 g，羌活30 g，独活30 g，去生龙牡。

2021 年12 月14 日九诊，服上方42 剂，斜颈好转90%，脖子左侧及后侧肌肉僵硬，腰疼，牵扯感较强。乏力犯困稍改善，嗳气，胃胀，右上腹有压痛，纳可，眠可，情绪焦虑有改善。怕风易汗出无明显改善。二便调，大便日1～2 次。成形，质可。上方加威灵仙15 g，桂枝减为30 g，去柴胡、杜仲。

按：患者痉挛性斜颈，有颈部吹风受凉史，乃风寒湿邪侵袭颈部，邪气凝滞于肌肉，阳气不达于外，拘挛作痛，属于髓系疾病之刚证。结合患者纳呆不欲饮食，经常做噩梦，不难判断患者内有阳气不足，外有寒湿凝滞。治疗当以温经通脉，散寒祛邪为主。《金匮要略》曰：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”以葛根汤作为主方，葛根汤可散风寒湿邪气，重用葛根90 g，疏利经气，解除颈项的僵硬和筋脉的拘挛。风寒湿气俱在，不可过于发汗。葛根之发散既散风寒，又可“起阴气”[1]鼓舞胃气上行，生津液[2]，无损伤津液之忧，故可放胆用之。也可以解释方中生麻黄用量偏小，《伤寒论》中葛根4两，麻黄3两，按一两等于13.8 g[3]计算，葛根55.2 g，麻黄41.4 g。《伤寒论》中芍药为二两合27.6 g。本方中重用白芍60 g，合甘草15 g，取芍药甘草汤之意，缓急止痛，缓解肌肉强直，重用白芍缓解止痛。针对患者疼痛症状，还合用乌头汤，温经散寒止痛。《金匮要略》指出：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉处，则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡而脉绌急，绌急则引小络，故卒然而痛”。此处用附子代替乌头，也是仝小林院士临床常用之法。一者并非乌头汤所适宜的寒入骨髓，沉寒痼疾；二者安全性更高。附子祛寒止痛，主寒湿痹阻之络痛，不失其效。此外还有黄芪桂枝五物汤之方义以益气温经活血通络。加龙骨、牡蛎则取桂枝加龙骨牡蛎汤治疗失眠多梦。《灵枢·淫邪发梦》提到“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于藏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”正是描述这种现象。桂枝等药物温通心脉，龙骨牡蛎宁心潜阳。松节善祛风燥湿，舒筋通络，活血止痛，是仝师治疗颈部不适常用靶药[4]。痉挛性斜颈患者常有外感风寒之病史，感受触冒风寒症状常会加重，故嘱患者注意颈部保暖。

二诊患者易汗，尺肤潮。减少麻黄用量，同时改生龙牡为煅龙牡，此为仝师治疗多汗之靶药[5]。鸡血藤温经通脉散寒，《本草纲目》曰：“凡属藤蔓之属，象人之筋，所以多治筋病”。三诊症状持续改善，大便不成形，加焦三仙以助脾胃运化，“三菌”晚蚕砂、夜明砂、五灵脂，消积导滞理中焦[6]。四诊大便成形，去焦三仙。加甘松，行气止痛，开郁醒脾，《本草正义》记载善通经络，肢体痹病多用之[7]。

患者因疫情影响，一年余时间未服用中药。再诊时予桂枝加葛根汤加减，颈部不适症状较前大减，风寒邪气已不明显，治疗重点在于温通经脉。“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”故选用桂枝加葛根汤，并且在接下来诊次中，逐步增加桂枝的用量，从五诊、六诊15 g，七诊30 g，八诊60 g。桂枝一能温通经络；二能助阳化气，化湿通络；三能降浊安逆。《长沙药解》曰：“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达荣郁。善解风邪……舒筋脉之急挛，利关节之壅阻。入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒。能止奔豚，更安惊悸。”甚合此病病机，并能契合患者症状。八诊时诉有心慌，故重用至60 g 安悸。五诊加天花粉，亦可视为仲景治柔痉之栝楼桂枝汤。但本案中葛根为主要靶药，故本文仍按桂枝加葛根汤加减论述。葛根用量30 g，较前大减，然诸辛温之药剂量变化不大，故加天花粉30 g，生津润燥，《本草纲目》记载栝楼根，味甘微苦酸，酸能生津，微苦降火。七诊时葛根90 g，白芍30 g，故去天花粉。患者苔多呈黄腻，如根部淡黄腐腻，苔黄腻，但处方仍用辛温，甚至不避用附子，苔色黄腻必看舌色，舌红方是湿热。

六诊时加煅龙骨、煅牡蛎，收敛固涩止汗。加神曲健脾消食，防伤胃气。加当归15 g，乃是当归建中汤温补气血虚损。七诊患者自汗怕风，整体之态仍属于寒湿态，情绪焦虑稍加柴胡，配合白芍、甘草疏肝，杜仲温阳暖督止腰痛。八诊加羌活、独活，性辛温，止腰痛。此外风寒湿邪日久，风寒渐去，而湿邪缠绵难愈，故加羌活、独活，取风药胜湿。淫羊藿补肾扶阳以消阴翳[8]。九诊加威灵仙，配伍葛根治疗颈椎病[4]，配伍独活治疗腰间盘突出[9]。杜仲、独活、威灵仙是仝师治疗腰间盘突出的三味小方[10]，祛寒湿补肝肾，既与整体寒湿状态协调，又能靶向治疗患者腰痛这一症状。三月后微信随访，患者颈部已无明显不适。

2 讨论

最近的流行病学显示，痉挛性斜颈每年发病率大约为1.18/100 000，女性发病多于男性[11-12]，是一种较为常见的局灶性的肌张力障碍疾病。值的注意的是，痉挛性斜颈常伴有非运动障碍的表现，如睡眠障碍，焦虑抑郁症状，认知功能、感觉障碍，疼痛等[13-14]。而且患者的非运动症状严重程度与运动症状严重程度无明显相关性[15]。仝小林院士认为此病多由寒湿而致，治疗中紧扣寒湿之态，态靶同调。

2.1 审查病机《金匮要略》痉湿暍病篇中记载：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出而不恶寒，名曰柔痉。”仝小林院士在顶焦疾病的辨证中亦认为顶焦疾病要先辨刚柔。刚指亢奋的病理状态，如痉挛、强直、颤动，柔指不足的状态，如痿软、瘫痪、无力等。痉挛性斜颈属于刚证，刚则泻之。顶焦中主经，司运动的功能划分为髓系，主精神、情志的划分为神系。髓系病脏腑内虚是内因，邪气侵袭是外因。本病亦不例外，病机十九条中“诸寒收引，皆属于肾。”肾阳虚衰，不足以温养全身经脉。又有“诸暴强直，皆属于风”“诸痉项强，皆属于湿”。《灵枢·经筋》亦云：“经筋之病，寒则反折筋急”。风夹寒湿客袭肌表，风为阳邪，易袭上位。《灵枢·海论》中言：脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。风寒湿三气相合，邪气侵袭颈部，寒性收引凝滞，湿邪黏滞，筋脉牵急，而成痉病。正如《备急千金要方》所言：“太阳中风，重感寒湿，则变痉也。”本病患者感受风寒邪气，病性属风寒湿邪。本病新患，邪气侵袭颈部，筋脉牵急，病位仍在肌表筋脉。

2.2 调态打靶如此病因既明，寒湿之态可知。病属刚证，病在肌表，为寒湿之邪，治疗当以汗法。《金匮要略》言：“但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”采用微汗法祛病因，并调肌表寒湿之态，调态可用葛根汤或桂枝加葛根汤。两者仅有一味麻黄之差，可根据病位浅深，病邪轻重选用。从调态角度看，葛根汤、桂枝加葛根汤祛风散寒，发汗除湿。从汉唐以来，葛根汤一直作为风寒湿痉的主方[16]，为调态首选方剂。其次从打靶的角度看，葛根汤、桂枝加葛根汤可以缓解“项背强几几”的症状。大剂量应用的葛根可以作为症靶。仝小林院士认为葛根的应用要点是项背僵硬，肌肉痉挛[17]。

2.3 识果防变本病乃新患，病位仍表浅，若病久邪气伏留肌肉，甚至内传脏腑，每遇外感，伏邪引动则容易造成疾病反复。故在初始治疗时便要考虑到疾病发展的后果，早期通络，全程通络。早期通络，可用辛温通络类，如桂枝、鸡血藤等。鸡血藤可以“流利经脉”[18]，桂枝通经络开痹涩。《本草经疏》言：“风客是经，非辛温走散之性则不能祛风散邪”。病程日久，风寒入络，容易内生痰瘀，病情顽固，草木之力不足，可在方中加入全蝎、地龙等虫类通络药物[19]，吴鞠通就称虫类药物“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。

2.4 重视量效关系药物用量与疗效密切相关。以葛根解肌者，一般需要大剂量应用，仝师临床中多以30～90 g 多见，甚至可以用到120 g[20]。仝师临证常用芍药甘草汤治疗各种拘挛疼痛，重用白芍用量可达30～120 g[10，21]。煅龙牡治疗多汗时候，各30 g 起，可逐步加至各60 g，病情重时用量可达120 g[5]。本案中还重用桂枝60 g温阳通络，除湿止悸。方药量效相合，方见疗效。