基于“阳化气，阴成形”理论辨治子宫内膜异位性疾病痛经经验

鲍美如，张永嘉，孙文杰，侯睿捷，赵瑞华*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）及子宫腺肌病（adenomyosis，AM），指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜以外的部位而引起的激素依赖性疾病，其中异位内膜生长在子宫以外的部位为EMT，向子宫肌层浸润生长者为AM[1]。进行性加重的痛经是最常见的临床表现，发生率高达64.8%～80%，严重影响患者的生活质量[2-3]。子宫内膜异位性疾病相关疼痛是由免疫炎症反应、激素、盆腔黏连、神经血管等多方面共同介导的复杂网络过程[4-5]。中医以整体观念为指导，从本而治，具有独特优势。

赵瑞华，中国中医科学院首席研究员，岐黄学者，首都名中医。从事中医药治疗子宫内膜异位性疾病的临床和基础研究30余年。现将治疗本病经验介绍如下。

1 “阳化气，阴成形”理论阐释

“阳化气，阴成形”理论基于阴阳互根互用的基本属性，为机体能量与物质转化的内在规律。阳，动而散，化生清气，温煦脏腑，推动物质化生输布。阴，静而凝，滋养五藏六腑，构成有形之体。阳化气依赖于阴之滋养；阴藏泻有度，代谢有常，构成有形之体，亦不离阳化气之功。在“阳化气，阴成形”的调控下，人体阴阳相互转化，生生不息，始终处于动态平衡中。一旦该动态平衡被打破，“阳化气不足”，则以“阴成形太过”为病理基础的疾病随之而生。

2 “阳化气，阴成形”理论在子宫内膜异位性疾病痛经病机中的认识

子宫内膜异位性疾病痛经归属于中医学“癥瘕”“痛经”范畴。赵瑞华认为瘀血阻滞冲任、胞宫，成癥致痛为本病的基本病机，“阳化气”不行，导致“阴成形”太过为病机核心。阳气宣散，推动气血运行、物质化生及疏泄，调控脏腑器官生理活动。“阳化气”功能不足，脏腑气化失司，气血瘀滞，物质代谢失常，痰、湿、瘀等内聚，持续存在并愈加顽固，日久成癥，又损伤人体之阳，加重阴阳失衡[6]。发病与肝脾肾三脏关系最为密切。赵瑞华认为脾肾两虚所致阳虚化气不足为发病之根，肝气郁滞所致阳郁不伸为疾病发生发展的重要环节，瘀血为疾病发生发展的中心环节。

2.1 脾肾两虚所致阳虚化气不足为发病之根 肾为先天之本，内寓真阳，肾气虚则无力推动气血运行，气虚血瘀，阻滞冲任、胞宫；肾阳虚则阴寒内盛，胞脉失温，寒凝血瘀，阻滞冲任、胞宫；经血不循常道，离经为瘀，成癥致痛，发为此病。脾为后天之本，气血生化之源，主统血，且冲脉隶属于阳明。脾胃虚则卫气弱，腠理疏松，邪易外侵。适逢经期、产后，血室正开，外受寒邪，或过食生冷，寒邪内侵，客于冲任，与血相搏，寒凝血瘀，收引作痛，阻滞冲任、胞宫而发病。或因过食生冷或寒凉药物太过致脾阳虚衰，可使脾气虚衰进一步发展，运化失权，水湿停运，下注冲任二脉，温化无权，痰瘀胶结不解。

2.2 肝气郁滞所致阳郁不伸为疾病发生发展的重要环节 妇人经、孕、产、乳的特殊生理，阴血虚则肝体失濡，肝用失司。加之女性敏感多思的心理特点，肝气易郁易滞，气滞则血滞，瘀血阻滞冲任、胞宫则发为此病。若肝气横逆犯脾，中气失运，“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病”，气血俱病，消散、清除瘀血能力下降，肾精、心神俱衰，生殖轴功能下降，终至虚实夹杂、胶着难解[7]。

2.3 瘀血为疾病发生发展的中心环节 瘀血一旦形成，则又成为新的致病因素，导致疾病缠绵难愈。瘀血留滞，血不循经，而成离经之血，致使“新陈干忤，随经败浊。”瘀血既成，阻滞气机，气滞血瘀，互为因果。瘀血不去，新血不生，迁延难愈，日久则可耗伤气血，导致气虚，气虚血瘀，循环往复。瘀血内积，阻滞气机，使阳气不能通达于外，寒邪易于外侵，寒凝血瘀，恶性循环。阴邪凝结，耗损阳气，阳虚不能温化，阳虚阴结互为因果，如环无端。同时津血同源，气血同病，血赖气行，津赖气布，气血瘀滞，则津聚湿阻，结而为痰，痰瘀二邪互为因果，则渐成积，反复难消。“虚”“寒”“郁”“瘀”互为因果，如环无端，胶结难解。

3 治法方药

3.1 温经活血，行气消癥为法贯穿治疗始终 赵教授认为瘀血为本病发生发展的中心环节，瘀血凝结，耗损阳气，阻滞气机，郁遏阳气，终致“虚”“寒”“郁”“瘀”胶着难解。“血实宜决之”，消散冲任、胞宫之瘀积，以恢复阳化气之功。根据“温则通散，寒则凝泣”及“气行则血行”的气血关系，治以温经活血，行气消癥为法，温行气血，瘀血得化，阴寒得散，阳气得通，创制丹桂消癥饮，药物组成为丹参、桂枝、三七粉、姜黄、制香附、鸡内金、生薏苡仁、白芍等。方中丹桂为君药，相伍奏温经活血之功。丹参功善活血化瘀，祛瘀生新，调经止痛。《本草纲目》谓其能“破宿血，补新血。”桂枝辛甘性温，甘温能补，味辛能散，可补阳气，散阴寒，通血脉，有助阳化气之功。与丹参相伍，可增强活血逐瘀之力。三七、姜黄、香附三药为臣，助君药活血之效。现代研究表明丹参、三七相伍，可在一定程度上能够增加丹参主要有效成分的提取率及稳定性[8]。三药伍用，皆入血分，助君药活血化瘀。香附偏入气，气行则血行，瘀化经畅，而痛自止。瘀血为有形之邪实，易聚而为癥，需兼用散结之品[9]。本方以鸡内金、生薏苡仁为佐助，健脾散结消积，为赵瑞华治疗妇人癥瘕的常用药对[10]。鸡内金不仅可化胞宫之瘀积，又可入脾胃，消食导滞，助其运化。”血不利则为水”，痰瘀凝结，胶着相依，结而为癥。薏苡仁利水祛痰，痰瘀同治，相得益彰，使痰化瘀消，瘀去痰散，以除已成之异位病灶[11]。白芍和营止痛，酸甘敛阴，可防活血化瘀之品温燥伤阴之弊，为佐制。

3.2 温补脾肾培阳气 温补脾肾阳气须层层递进。本病瘀血不去，新血不生，日久则可耗伤气血，导致气血两虚。加之AM 患者常伴有月经量多，阴血本亏，骤然温补阳气，犹如烈火烧干柴，更损气血[12]。如喻嘉言所云：“土太燥则草木枯槁。”当先投甘温平和之品，如四君子汤，待脾胃功能恢复，气血生化有源，酌加辛温性燥之小茴香、葫芦巴、巴戟天。沉寒痼冷，见四肢厥逆，畏寒倦怠，大便完谷不化，痛经剧烈，舌淡，苔白滑，脉沉细者，酌加制附子、干姜补火助阳。若脾虚湿胜，见纳呆，食后胃胀，大便不成形，常用六合定中丸加减健脾祛湿。方中党参、白术、茯苓补气充脾；陈皮、砂仁理气转脾；藿香、木瓜、半夏化湿运脾[13]。若患者痰湿较盛，见肥胖，呕恶痰多，舌苔厚腻，脉滑，常加用法半夏、泽泻、猪苓、桂枝等温化痰湿，健脾利水。

3.3 疏肝理气解阳郁 赵瑞华常用四逆散调畅气机。柴胡主升，疏达肝气，枳实苦降，理气行滞，两药一升一降，达到疏理气机之效。白芍柔肝，甘草缓急，两药配合缓急止痛。女子常体弱，用药宜轻，赵瑞华易枳实为枳壳。气郁日久化火，兼见心烦急躁、口苦、口疮、纳呆腹胀，大便溏结不调等寒热错杂之象，当以“和”为法，方用柴胡桂枝汤，方中柴胡、人参主升，黄芩、半夏主降，使升降有序；桂枝、白芍调和营卫肌表，使出入有常，同时少阳为气机升降出入之枢纽，中焦为气机斡旋之地，柴胡配黄芩和解少阳，通利枢机，桂枝汤为健脾和胃之方[14]，调和中焦，柴胡桂枝汤升降相佐，畅达三焦，安中和土，成既济之功。

4 病案举例

苗某，女，39 岁，2019 年6 月4 日初诊。主诉：痛经进行性加重9 月，发现左侧卵巢巧克力囊肿复发1 月。现病史：2016 年9 月因“痛经剧烈，药物治疗无效”于齐鲁医院行腹腔镜下左侧卵巢巧克力囊肿剥除术，术后6 针GnRH-a 治疗，术后痛经缓解。术后1年再次出现痛经，月经8-12/27-31 天，量2 片卫生巾/D2，色常，夹小血块，小腹正中、左少腹、左侧大腿掣痛，伴肛门坠胀，腰酸，畏寒，大便不成形，经前乳胀，烦躁，痛经VAS 评分：9 分，服16 片元胡止痛片/周期。LMP：2019 年5 月18 日，7 日净，量少，少量血块，PBAC：21 分。VAS：8 分。2019 年5 月9 日B超提示：子宫肌层回声不均，不除外子宫腺肌症，左侧卵巢巧克力囊肿可能，约3.7 cm×2.7 cm。婚育史：G1 P1。刻下：经净后会阴部跳痛，左少腹隐痛，持续约4 d。腰痛，乏力，畏寒，脐周掣痛，遇凉腹泻。纳眠可，大便每日1 次，不成形，质黏。舌淡暗，苔白厚，脉弦细。中医诊断：痛经；癥瘕。辨证为：气虚血瘀兼寒凝。治以益气健脾，温阳活血，止痛消癥。方用丹桂消癥饮加减，处方为：生黄芪25 g，茯苓15 g，炒白术15 g，生甘草10 g，丹参20 g，桂枝15 g，三七粉3 g，姜黄9 g，制香附10 g，白芍15 g，生薏苡仁20 g，鸡内金20 g，葫芦巴15 g，高良姜10 g，制吴茱萸6 g。嘱其忌食寒凉。

二诊（2019 年6 月18 日）14 剂后，LMP：6 月15 日，痛经缓解，诸症减轻，惟因近日压力较大，经前乳胀加重，入睡难，眠浅易醒。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。效不更方，上方加川芎10 g，月季花10 g。

三诊（2019 年7 月1 日）14 剂后，末次月经6 月15日。刻下：偶有胃脘部隐痛发凉，入睡难，眠浅易醒，大便每日1～2次，不成形，质黏，余诸症减轻。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。上方改茯苓20 g，炒白术20 g。

四 诊（2019 年7 月22 日）21 剂 后，LMP：7 月15 日，7 日净，量较前增多，3 片卫生巾/D2，无血块，PBAC：41 分。痛经较前减轻，VAS：5 分。经期伴随症状均好转。乳房胀痛，偶有胃部隐痛，腹胀，腹凉，大便1～3 次/分，不成形，质黏减轻，余诸症均减。舌淡暗，苔白略厚，脉弦细。症状较前已大有改善，气虚寒凝之证已基本好转，现以气滞血瘀为主。处方：柴胡15 g，茯苓20 g，炒白术15 g，丹参20 g，桂枝15 g，三七粉3 g，姜黄9 g，鸡内金20 g，生薏苡仁20 g，白芍15 g，砂仁6 g，高良姜10 g，月季花10 g，桔叶10 g。

五诊（2019 年10 月8 日）28 剂后，9 月9 日月经来潮，3 日净，量3 片/D2，月经PBAC：39 分，痛经较前减轻，痛经VAS 评分4 分。经期诸症均消失，惟腰部发凉。经期第3 天受寒后，小腹胀痛，跳痛、隐痛，会阴部跳痛，隐痛，余诸症消失，惟眠差同前，现白带分泌物增多，色淡黄，无异味，阴部瘙痒。大便每日1 次，成形。舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方减姜黄，改柴胡10 g，砂仁9 g，三七粉3 g，加党参25 g，生黄芪15 g，炙甘草10 g，28 剂。2019 年11 月11 日复查B 超示子宫肌层回声均匀，左侧卵巢巧克力囊肿可能，大小约3.0 cm×2.2 cm。

后因新型冠状病毒肺炎疫情影响，于本院网上复诊抄方，于原方基础上据症加减服用5 月。2020 年5月22日复查B超示子宫肌层回声欠均，左卵巢2.8 cm×1.9 cm，1.5 cm×1.1 cm 囊性回声，提示左卵巢囊肿。后因工作原因无法复诊，自行艾灸每周1～3 次，坚持1 年余，2021 年6 月4 日复查B 超示子宫及双附件未见明显异常。2021 年9 月随访患者痛经未再发作，对疗效满意。

按：患者卵巢巧克力囊肿剥除术后复发，伴轻度腺肌症，痛经进行性加重。手术仅可治其标，其本未变，加之患者体虚之质，正不敌邪，故术后复发。冲任胞宫瘀阻，寒邪凝滞，故见小腹正中，左少腹、左侧大腿掣痛，畏寒。气虚陷下，带脉不固，故见经期肛门坠胀。脾胃虚弱，气血无以化源，故见月经量少。患者脾胃虚寒，火不煦土，运化失职，故见经期大便不成形，遇凉腹泻。患者本虚，经后气血更亏，冲任胞宫失濡，故见经净后会阴部跳痛，左少腹隐痛。舌淡暗，苔白厚，脉弦细亦为气虚血瘀、寒凝之佐证。辨证为气虚血瘀兼寒凝，治以温经活血，行气消癥，健脾益气，以丹桂消癥饮为基础，加以生黄芪、茯苓、炒白术，生甘草健脾益气，高良姜，制吴茱萸暖胃散寒，盐芦巴子温经止痛。二诊、三诊症状较前减轻，效不更方，继予上方，据症加减。四诊患者月经量少，经期肛门坠胀，大便不成形，经后腹痛，乏力等症均较前减轻，现以乳胀、腹胀为主要症状，考虑患者气虚之证已大减，气滞之象显露。继续健脾益气，恐助阳生火，“壮火食气”，改以柴胡，月季花，桔叶疏肝理气。土虚木侮，肝郁乘脾，腐熟不能，故见胃部隐痛，大便不成形，继予白术、砂仁健脾燥湿，高良姜温胃止痛。五诊患者受凉后，症状加重，带下增多。考虑患者气虚之质尚存，卫外无力，温煦无能，受凉后寒湿之邪易客于带脉。唐容川《血证论》言：“带脉下系胞宫，中束人身，居身之中央，属于脾土。”故加党参、生黄芪、炙甘草益气健脾，稍减行气散瘀之品顾护脾胃。后患者守方加减服用5月，缓图其功，渐养脾胃，消磨癥瘕，后以艾灸自我管理，温通血脉，瘀化积消，故异位病灶渐消，痛经未作。

5 小结

阴阳为辨治疾病的总纲，阴阳失衡，疾病随之而生。赵瑞华运用此理论审视病机，认为本病病机核心在于“阳化气不足，阴成形太过”。阴阳失衡，肝脾肾三脏失和，气血运行失调，以致“虚”“寒”“郁”“瘀”等病理因素相互胶结，症状反复发作，进行性加重，疾病缠绵难愈。以化瘀通阳为核心治疗理念，创制丹桂消癥饮温经活血，行气消癥。根据“阳虚”“阳郁”偏重，酌情加入温补脾肾、疏肝理气之品。立法求本，执简驭繁，瘀祛阳通，病趋向愈。