中医药防治缓慢型心律失常的临床研究进展

于龄华，鹿小燕，王钰碧，李 彤，徐晨曦

缓慢型心律失常是临床常见的心血管疾病，以各种原因引起的心室率低于60次/min为特征，包括窦性心动过缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、传导阻滞等，常与冠心病等器质性心脏病合并出现，相互影响，严重者会导致心源性猝死的发生。目前，现代医学以电子起搏器植入术、心脏神经消融术、抗胆碱药物口服等为主要治疗手段，在临床上取得了一定的疗效。但手术严格的适应证和术后的各种并发症对于病情复杂、基础疾病较多的人群十分不利。近年来，中医药防治缓慢型心律失常的临床疗效得到了认可。现对中医药防治缓慢型心律失常的临床研究进展进行综述。

1 病因病机

目前，西医认为缓慢型心律失常的发生是由心肌细胞离子通道变异、自主神经系统功能紊乱、疾病诱发、药物使用不当等引起的[1]。中医学在整体观和辨证论治的指导下，根据缓慢型心律失常的临床症状和脉象特点，将其归属于“心悸”“怔忡”“胸痹”“迟脉证”等范畴。现代医家认为，本病发生由禀赋不足、外邪侵袭、情志内伤、药食不当所致，病机较为复杂。众多学者基于中医学传统理论和各自的临证经验，对本病的病机提出了不同的见解。有学者认为“阳气不足而脉迟缓”，病位在心脾肾，提出本病与心阳的关系最为密切，病涉先后天之本[2-5]。肾阳不足而心阳失于温煦、脾阳虚弱，致使心脉失养、心动过缓。袁海波则更重脾阳，提出“扶脾阳，缓缓以旺肾阳[4]”。尉中民从少阴寒化认识本病，认为“少阴先天之气发原于下而达于上”，病脏在于心肾[5]。吴以岭、梁君昭推崇“脉络学说”，提出本病的发生与心之络脉关系密切，正虚络滞乃病机所在[6]。刘玉洁尤重心肺，认为心阳不振、大气下陷是本病的核心病机[7]。邹旭、何庆勇认为心悸与胆的疏泻关系密切[8-9]。其中，邹旭从“五脏相关论”出发，认为“心动则神伤，五脏皆摇”，病机关键在于寒湿、痰饮等阴寒上犯心脉，他脏责之心胆脾肾。何庆勇认为“胸闷烦惊”不离胆与少阳。

缓慢型心律失常的临床辨证虽各有侧重，但不外乎标本虚实。通过总结已有观点，认为本病以阳气虚衰为病理基础，主要涉及心、脾、肾三脏，病理特点可归纳为“虚”“瘀”“痰”“滞”4个方面。

2 辨证分型

目前，中医学关于缓慢型心律失常的辨证分型尚无统一标准，本病的中医证型多包含心气虚证、心阳虚证、心肾阳虚证、气阴两虚证等。郭文勤强调审证求因，运用“心病根源于肾”的理论，将本病分为心肾阳虚、阳虚血瘀、阴阳两虚、阳虚瘀阻4个证型[10]。翁维良、周亚滨均注重原发病的诊断，强调辨病与辨证相结合[11-12]。翁维良认为，冠状动脉支架术后的缓慢型心律失常多见“瘀多虚少”的气虚血瘀证；扩张型心肌病引起的本病以水饮凌心证多见[11]。周亚滨认为冠心病导致的心悸多分为阳虚血瘀、痰瘀交阻两证；病毒性心肌炎引起的心悸多为风温犯肺、热毒犯心、气阴两虚、瘀阻络脉；病窦综合征引起的心悸多见心阳不振证[12]。张艳根据多年临床经验，将缓慢型心律失常分为4种证型，即心肾阳虚证、心脉瘀阻证、痰湿阻络证、水饮凌心证，并治以“温”“通”“补”“宣”四法[13]。

3 辨证论治

3.1 古方化裁 中医学对缓慢型心律失常的记载由来已久，《黄帝内经》中有“心惕怵”“心中憺憺大动”等有关心悸的记载。《伤寒论》云：“脉结代、心动悸，炙甘草汤主之”。现代医家在中医理论的指导下，化裁古方，临床疗效显著。徐永福[14]、王继超[15]、朱清科[16]应用苓桂术甘汤合生脉饮加减治疗缓慢型心律失常，临床疗效明显优于阿托品合心宝丸对照组(P<0.05)。近年来，研究证明，该组方能明显改善心率变异性和心率震荡指标水平[17]。有研究表明，麻黄附子细辛汤加味治疗缓慢型心律失常病人疗效较好，不仅可以明显提高总有效率，同时可以降低不良反应发生率[18-20]。炙甘草汤加减方目前也被广泛应用于临床窦性心动过缓的研究，有研究显示，总有效率可达95%[21]。

3.2 中成药研究 大量临床研究表明，许多中成药在治疗缓慢型心律失常方面可以明显改善病人的症状，弥补常规治疗的不足，通过检索2009年—2020年相关文献，发现参松养心胶囊、心宝丸、参仙升脉口服液、宁心宝胶囊等被广泛应用于缓慢型心律失常临床研究中。

3.2.1 参松养心胶囊 参松养心胶囊以生脉散为基础方，在“血管-络病”学说的指导下加味组成。有研究表明，参松养心胶囊干预治疗，能明显提高病人24 h平均心率和最慢心率[22]，本药具有双向调节心率的作用，临床常用于治疗病窦综合征、缓慢型心律失常伴心房颤动或期前收缩[23]。陈艳军[24]在常规西药的基础上加用参松养心胶囊治疗病窦综合征，治疗4周后，结果显示，总有效率优于单纯西药组(P<0.05)。有研究发现，加用参松养心胶囊可以明显提高缓慢型心律失常伴心房颤动病人的心室率并降低心房颤动的发生率，总有效率达83.3%[25]。近年来，有团队利用UHPLC-Q-Orbitrap HRMS对参松养心胶囊的成分及其作用靶点进行分析，发现参松养心胶囊可能通过PTGS2、CAPS3、F10等高频基因靶点影响蛋白结合、蛋白激酶激活、激素受体结合等过程，从而参与血管收缩、炎症反应、疼痛调节等作用[26]。

3.2.2 心宝丸 心宝丸可以温补心肾、通脉活血，临床用于治疗心肾阳虚、血脉瘀阻型“心悸”“胸痹”证。胡芬等[27]研究发现，心宝丸能够超极化激活环核苷酸门控阳离子通道4，继而促进窦房结细胞4期自动化除极，增加心率。杨周静等[28-29]研究证实了心宝丸治疗缓慢型心律失常的疗效优于阿托品(P<0.05)。有研究发现，心宝丸联合曲美他嗪或厄贝沙坦治疗窦性心动过缓合并慢性心力衰竭可从多种途径提高窦房结的自律性，弥补了西药单一治疗的弊端[30-35]。

3.2.3 参仙升脉口服液 刘洪军[36]研究表明，缓慢型心律失常病人在常规治疗基础上使用参仙升脉口服液的总有效率(88.24%)优于阿托品对照组(64.71%)。孙琳等[37]研究发现，加用参仙升脉口服液组病人的平均心率明显高于单纯阿托品合联肌苷片对照组(P<0.05)。有研究发现，参仙升脉口服液能增加环磷酸腺苷(cAMP)-蛋白激酶A(PKA)-钙离子通道电流(ICa)信号通路中的cAMP浓度，进而促进钙离子内流，提升心率[38]；通过转化生长因子-β1(TGF-β1)/Smad通路来延缓增龄性大鼠的窦房结纤维化进程[39]。

3.2.4 宁心宝胶囊 宁心宝胶囊以虫草头孢菌粉为主要成分，具有提高窦性心律、改善窦房结功能等作用。临床上常与曲美他嗪等药物联用治疗老年缓慢型心律失常，总有效率、证候积分、不良反应发生率均明显优于单用曲美他嗪治疗(P<0.05)[40-41]。

目前，单一的西药治疗途径难以应对临床情况的复杂多变，如头晕、恶心、腹胀、便秘等不良反应的发生。常规疗法联合中成药治疗不仅能改善临床症状、降低不良反应的发生率，还能提高病人治疗的依从性，为临床治疗缓慢型心律失常提供新的思路。然而，部分纳入研究的病人缺乏辨证论治的前提，中成药研究缺少大样本临床研究以及存在药物质量差异等问题，可能对研究结果的可靠性造成影响。

3.3 自拟方药 目前，临床研究的不断深入为中医药治疗缓慢型心律失常积累了丰富的临床经验。陈日[42]自拟升脉汤，药用瓜蒌、黄芪、葛根、半夏、淫羊藿、炮姜片、甘草、枳实治疗本病，总有效率达84.4%，且未出现明显毒副作用。朱风琴等[43]自拟温阳活血汤(附子、干姜、桂枝、丹参、桃仁、红花、川芎、党参、黄芪、炙甘草)治疗缓慢型心律失常，结果表明，中医组在临床疗效、基础心率、复发率方面均明显优于阿托品组(P<0.05)。王文革等[44]自拟温阳升律汤(红参、麻黄、黄芪、炙甘草、肉桂、红花、鹿角胶、薤白、川芎、细辛)作为观察用药，结果显示，中药组提高心率的作用明显优于辅酶Q10和三磷酸腺苷片组(P<0.05)。季昭臣等[45]对治疗缓慢型心律失常的906个中药自拟方进行用药规律研究，结果发现，炙甘草、附子、桂枝、黄芪4味药的用药频率明显高于其他中药(P<0.05)。

自拟方治疗缓慢型心律失常效果显著，不仅能够体现中医药辨证论治的内涵、反映医者辨证论治水平，也可以彰显个人经验和用药特色，为本病的治疗提供更多的解决思路。然而，本研究认为此法尚存在一些问题亟须解决。首先，自拟方作为基础方，临床运用时需要根据病人的症状、体征随证加减，一人一方，组成不尽相同，使得临床研究结果缺乏说服力。此外，各医家对本病的认识各有侧重，在治疗过程中易受到地域特点、医者观点等限制，使得自拟方难以得到大范围的推广应用。

4 小 结

缓慢型心律失常多见于中老年，常合并冠心病、心力衰竭、甲状腺功能减退等疾病，临床上多见有不同程度的心悸、胸闷、头晕、乏力等症状，严重者甚至出现一过性黑曚、意识丧失等。中医药防治本病具有疗效可靠、安全性高、副作用小等优势，极具发展潜力。然而，中医药临证过程中应注意辨证，不能拘泥于一种治法或方药，要做到因时、因地、因人制宜。通过总结相关文献，本研究也发现了研究中存在的一些问题，如：样本量小、研究周期短、缺少对预后的关注及远期的随访研究；具有高质量等级循证医学证据的临床研究较少；治疗方法多样但缺乏统一共识，各研究对本病的疗效评定标准缺乏统一性等。本研究认为，应顺应中西医结合的发展趋势，注重中医药临床研究的顶层设计，关注药物不良反应和结局事件的随访工作，规范中医药临床治疗方法和疗效评定标准，以更好地发挥中医药优势，为临床工作提供新的思路。