冠状动脉扩张患者连服含服硝酸甘油致晕厥1例报告

于丰源， 战丽萍

1 临床资料

患者，男，60岁。因“发作性胸痛11 y”于2019.10入北京阜外心血管病医院，11 y前开始于情绪激动或劳累时出现左侧胸痛，心前区压迫感，多于10 min内逐渐缓解，病初未予诊治；发作次数逐渐增多，发作持续时间变长，3 y前来我院行冠状动脉造影检查见前降支开口狭窄50%，中段斑块；冠状动脉弥漫扩张伴血流减慢(TIMI 2级)，诊断冠心病、慢性心肌缺血综合征，嘱二级预防综合治疗。本次入院前20 d晚餐饮用少许白酒后再发胸痛，程度较前剧烈，伴头晕、出汗，平卧位舌下含服硝酸甘油0.5 mg，5 min后疼痛无缓解，再次自行含服硝酸甘油0.5 mg，1 min后自行站起步行三四步后突发双下肢无力、大汗、摔倒在地伴意识丧失，约半分钟清醒，否认抽搐，之后约35 min胸痛逐渐缓解，急诊当地医院行心电图示胸前导联S-T段下移0.5～1 mv，cTnT及心肌酶未见异常，头部MRI、DWI、MRA未见明显异常，诊断“不稳定型心绞痛”，予阿司匹林、他汀口服。为进一步诊治再次收入阜外医院。既往2型糖尿病史20 y，血糖控制尚可；长期吸烟，每日约20支；偶有饮酒，血压略高；无体位改变时黑曚、晕厥病史。入院时查体：BP 140/100 mmHg，HR 78bpm，心、肺、腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。入院后检查，HbA1C 7.1%，LDL-C 1.45 mmol/L，cTnI 0.4 ng/ml。静息心电图见窦性心律，胸前导联S-T段下移0.2～0.5 mv，Ⅲ、aVF导联T波低平。超声心动LA 34 mm，LV 47 mm，EF 63%，静息状态下心内结构及血流未见异常。冠脉造影见前降支开口狭窄55%，冠状动脉弥漫扩张伴血流减慢(TIMI 2级)，扩张段最大直径约7 mm。Holter见窦性心律(平均70 bpm，53～128 bpm)，偶发房性早搏，部分ST-T改变。予抗血小板聚集、降脂等二级预防治疗，并嘱戒烟酒，低盐饮食等。

2 讨 论

晕厥是指是由于大脑半球及脑干血液供应减少导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失，其病理机制是大脑及脑干的低灌注[1]。特点为发生迅速、一过性、自限性，并能够完全恢复。依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥(反射性晕厥)、直立性低血压(OH)晕厥和心原性晕厥。心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥[2]。其中心源性晕厥最为凶险，患者病情常严重，且预后较差，甚至发生猝死。冠状动脉扩张(CAE)是指冠状动脉局限或弥漫性扩张，病变段直径达到邻近正常冠脉节段至少1.5倍以上，其发病主要与动脉粥样硬化、川崎病、其他血管炎、结缔组织病等相关。在冠脉造影中检出率为1.2%～3.6%，好发于男性，冠状动脉扩张区域普遍存在血流减慢。目前CAE分类方法主要有2种，一种是根据扩张节段血管直径来分，分为三型，直径小于5 mm为小型；5～8 mm为中型；大于8 mm为大型。另一方法是根据扩张动脉病变范围分型，1型：至少存在2支及以上冠脉弥漫性扩张；2型：一支冠脉弥漫性扩张的同时存在另一支节段性扩张；3型：仅存在一支冠脉扩张且为弥漫性；4型：仅有一支冠脉局限性或节段性扩张[3]。该患按管腔直径分属中型，按病变范围分型属1型。CAE发病的机制可能是长期动脉硬化病变破坏了动脉血管壁中层弹力纤维，管腔发生正性重塑，腔内压力增加，使得管腔向外膨出，形成冠脉扩张；长期高血压及吸烟又加重了动脉硬化的形成，直接影响了血管的重构；发现冠脉扩张后，慢血流现象明显增多，心肌细胞在单位时间内所获得的氧明显减少。此病预后较差，有报道3 y死亡率是13%，治疗后每年下降1.5%[4]。硝酸甘油是缓解心绞痛发作常用药物，一般建议心绞痛发作后含服0.5～1 mg，1～2 min起效，有较好安全性，本患者胸痛后首次含服无效，5 min后再次服用，直立行走几步后晕倒，头颅MRA排外颅内主干血管狭窄及新发脑梗死，考虑在原有冠状动脉扩张慢血流病变的基础上连续2次服用硝酸甘油管径进一步扩张，血流更加缓慢，血压降低，尤其是直立后在重力作用下大部分血液流入下肢，而回心血量以及心脏排血量减少，进而脑灌注血量一过性严重不足，不能维持有效的觉醒状态，导致晕厥发作；另外该患者有长期糖尿病应考虑到继发自主神经功能异常所导致的体位性低血压，但既往无体位改变时黑曚、晕厥病史不支持。再者胸痛症状共持续35 min才逐渐缓解，也提示硝酸甘油不仅不改善冠脉扩张患者缺血症状，而且有加重缺血可能。冠状动脉扩张患者常规及应急抗心绞痛治疗应避免硝酸酯类药物，尤其胸痛不缓解时不宜连续服用，且服药后强烈建议平卧休息，观察病情变化，勿起床行走。CAE治疗目前缺乏大规模临床试验证据，β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂[5]可能有预防心绞痛作用；其他治疗包括抗血小板、降脂等二级预防治疗，ACEI/ARB类药物[6]可能改善预后；对于合并明显狭窄患者，可行PCI治疗。本患者出院嘱强化控制冠脉危险因素，包括高血压、糖尿病和血脂异常，戒烟酒，并告知若胸痛持续不缓解，立即就医。出院后已经随访2 y，患者规律口服阿司匹林、他汀，未再服用硝酸甘油；偶有短暂胸闷，晕厥未再发作。