前列腺癌机器人手术的“是是非非”

●南京鼓楼医院泌尿外科副主任医师、副教授 邱雪峰 主任医师 郭宏骞

在临床工作中，遇到很多前列腺癌患者问的一些关于机器人手术问题，比如：机器人做手术，程序会不会出错？机器人做手术能不能跟人工一样做得干净？还有些患者会倾向人工做手术，认为机器人手术毕竟是个新鲜事物，担心出现纰漏。这里我想站在临床医生的角度，跟大家说说前列腺癌机器人手术的“是是非非”。

问题一：机器人手术是医生做还是机器人做？

我们要明白机器人并不是人工智能，它只是一个工具，机器人手术其实还是外科医生通过操作机器人来为患者实施手术，其本质还是外科医生做手术。所以，担心机器人程序会出错，担心机器人不能像人工手术那样操控性好的患者大可放心，因为机器人只是医生手里的一个工具，一个高级的手术刀而已。

问题二：为什么要采用机器人手术，优势在哪些？

循着第一个问题，很多患者会问第二个问题，既然手术切除范围和适应证都是一样的，为什么还要用机器人呢？它的优势在哪里？

这个问题也是目前最有争议的问题。这里我先简单地跟大家讲一下前列腺癌根治术的发展史。

最早的时候，前列腺癌主要由放疗内科医生和肿瘤内科医生治疗。为什么在前列腺癌的治疗历史中，外科医生最开始的地位很低呢？这是因为那个年代对于前列腺和周围组织的解剖结构认知有限，手术出血量很大，很多患者在术中死亡，即使存活下来的术后也存在终身尿失禁和性功能障碍，所以，无论患者还是医生，都很忌惮前列腺癌的外科手术治疗。

随着解剖学的发展，尤其是美国著名泌尿外科医生Patric Walsh 教授提出“解剖性前列腺癌根治术”后，前列腺癌根治术的出血大大减少，术后尿失禁的情况大为改善。之后，外科手术及外科医生在前列腺癌治疗中的地位才逐渐提高。

外科医生对于前列腺癌根治术探索的步伐并未就此停止，虽然有了“解剖性前列腺癌根治术”，但是前列腺特殊的解剖位置（位于骨盆的最底端，位置很深），导致手术暴露困难，操作空间非常狭小，于是腹腔镜手术应允而生。

相比于开放手术，腹腔镜的视野依靠可以伸进腹腔的一个高清摄像头，很好地解决了暴露的问题（外科医生是无法将眼睛伸进很深的盆腔的哦），同时腹腔镜的操作器械（剪刀、镊子等）不像开放手术的传统“直接型”手术器械（外科医生抓取手术器械并直接在手术区域进行操作，就像我们平时使用工具做家务一样），而是将传统手术器械变小、变长，这样，外科医生的手就可以在腹腔外操作，并通过在腹腔上建立的几个通道延伸到手术区域，很好地解决了开放手术中的空间问题。

举个通俗的例子，我们可以很轻松地用手捡掉在地上的物品（这就好比开放手术，直接了当），但如果这个东西掉进了沙发底下，而且沙发的底盘又很低，捡东西就很困难（前列腺的位置也同样尴尬），第一看不见它，第二够不着它。这时，如果通过一个可伸缩的摄像头伸进沙发底下探查物品的位置（相当于腹腔镜的摄像头），并使用加长版的抓钳（相当于腹腔镜的手术器械），就可以很轻松的捡起掉在沙发底下的东西了，这就是腹腔镜相比传统开放手术的优势所在。

腹腔镜虽然解决了开放手术中的暴露和空间问题，但摄像头是二维（2-D）成像，空间感不足，腹腔镜手术器械是一种延伸型器械，操控性不强，对于需要精密操作的手术（如尿道膀胱的吻合，神经血管束的分离）往往比较吃力。于是，机器人手术系统就诞生了。

机器人相比腹腔镜的优势所在：第一，10～20倍视野放大，3D 成像，使医生看得更清楚；第二，机械手臂7级力矩控制，360°旋转，解决了腹腔镜器械的功能死角，大大增强了器械的可操控性。说白了，机器人就是“升级版的腹腔镜”。

机器人手术开展近20年的临床实践，充分证明这是一个安全可靠的手术方式。事实上，目前无论在美国还是欧洲，机器人手术已是前列腺癌根治术的主流，美国超过90%以上的前列腺癌根治术由机器人完成。

问题三：是不是机器人手术比人工手术好？

患者和家属经常会问：是不是机器人比人工好，我想要最好的手术方式。这里，我想提一点个人的想法；首先，在国内，不是每家医院都有机器人手术设备，手术的开展需因地制宜；第二，机器人是工具的革新，外科医生的经验和手术技巧对手术成功同样是很重要的因素。

相信一些患者听过这样的言论：为什么要机器人？腹腔镜同样可以做得很好啊。这里我想引用一些权威的数据来回答这个问题，2017年著名的医学杂志《柳叶刀》刊登了一项研究，对比开放前列腺癌根治术和机器人前列腺癌术的效果，结果显示二者在肿瘤控制和功能恢复上没有显著区别，很多人因此提出机器人是不是被过度宣传了的疑惑。在文章的讨论部分，作者表达了自己的观点，认为开放手术组的都是经验丰富的高年资医生，而机器人手术组的手术医生有的就很年轻，经验上无法和开放手术医生相比，如果机器人手术组的医生也具有同等的经验，结果会不会不同？

这里我想说，坚信一个有天赋很勤奋的外科医生，经过多年的实践和历练，一定能把开放手术或腹腔镜手术做得漂亮，而机器人是一个更先进的工具，它解放了医生的双眼和双手，使得医生做手术更加从容。我们相信，优秀的外科医生+先进的外科设备=病人更大的获益！这个始终都不会是一个伪命题。当然机器人也有缺点，最现实的问题就是“钱”，因为目前机器人的费用还不能被医保报销，患者在经济上的负担会重一些。