剖宫产切口部妊娠治疗进展

卿桂英

（灌阳县妇幼保健院，广西 桂林，541600）

剖宫产切口部妊娠具体指的是，孕期阶段妊娠胚胎的着床位置，在前次剖宫产手术后留下的子宫瘢痕处[1]。目前临床对导致其发病的主要机制，仍然不是完全清楚，大部分学者在研究后认为，其发病是由于多种因素的影响，对子宫内膜及肌层造成一定的损伤，使子宫下段前壁肌层的延展性受到破坏，该位置的瘢痕病灶，会有微小管道及裂隙存在，在受精之后，受精卵运动到该位置，可以通过内膜浸润到子宫肌层当中，进而形成瘢痕妊娠病变[2]。

本文主要从诊断、治疗等方面出发，对剖宫产切口部妊娠治疗的进展情况实施综述。

1 诊断

剖宫产切口部妊娠在发病的早期阶段，患者不会有特异性的症状表现，故临床在对该病进行诊断的时候，多数会结合病史实施检查。经阴道超声是目前临床诊断该疾病的首选方法。该类病变的在超声下的特征性表现，主要包括以下几个方面：①宫腔和子宫颈管内部较为空虚，没有观察到孕囊的存在[3]；②孕囊在子宫前壁下段肌层的位置着床，部分孕囊内部能够观察到胎芽或胎心的搏动[4]；③子宫前壁肌层的连续性发生中断，孕囊与膀胱间的子宫肌层厚度明显变薄，甚至完全消失；④彩色多普勒血流显像结果显示，孕囊周边存在着高速低阻血流信号[5]。通常情况下，在孕早期阶段，实施超声检查，基本能够确诊，部分通过超声检查没有能够确诊的患者，可以进一步接受MRI检查。血清人绒毛膜促性腺激素水平的高低，在该疾病的诊断过程中没有任何的特异性，但属于治疗效果评价的一项重要指标[6]。

2 治疗

2.1 期待治疗 对早期胚胎死亡，或胚胎停育的剖宫产切口部妊娠，可以考虑实施期待治疗，否则不推荐实施期待治疗（1B级）。选择期待治疗和继续切口部妊娠者，在妊娠34周左右，建议以剖宫产手术的方式终止妊娠。治疗的实施往往与子宫动静脉畸形的产生具有一定的关系[7]。

2.2 药物治疗 药物治疗指的是，在患者的局部或全身应用具有杀胚左右的药物，在局部或囊内通过注射方式给予氨甲蝶呤，是目前临床对该病进行药物治疗的首选方法，但关于该药局部注射的最佳剂量，仍然没有一个统一的标准，从1-50mg/kg不等[8]。米非司酮、氯化钾、高渗糖、天花粉等也可以用于该项指标。

2.3 手术治疗 清宫术：单纯锐性刮宫，不建议作为剖宫产切口部妊娠的治疗方法，在没有任何辅助治疗措施的前提下，单纯实施扩宫和刮宫操作，出血、穿孔等风险事件发生的可能性会明显提高，但在超声技术引导下负压抽吸术，治疗效果较为理想，且基本不会产生并发症[9]。清宫术的手术方式相对较为简便，治疗所需费用较为低廉，手术对患者机体造成的损害程度轻，术后恢复速度快。但由于滋养层细胞、绒毛组织植入子宫肌层，甚至穿透宫前壁浆膜层侵入到膀胱等因素的影响，在清宫操作之后，会有瘢痕缺陷加重、憩室形成、前壁破裂、大出血、膀胱损伤等情况发生，急诊通过剖腹的方式进行探查，如果由于清宫不全，而导致出现残留，则需要再次实施手术[10]。宫腔镜手术：除Ⅲ型剖宫产切口部妊娠外，药物或清宫术治疗均以失败告终、内生型病变、妊娠物向宫腔进行生长、病情表现较为稳定、孕周不足7周的剖宫产切口部妊娠的患者，均可以考虑通过宫腔镜手术方式进行治疗[11]。通过宫腔镜，能够对孕囊着床部位进行准确的观察，吸引瘢痕位置的妊娠囊，手术操作时间会明显缩短，在直视条件下进行操作，可以充分避免大出血、子宫穿孔、宫内组织残留等情况的发生，达到有效止血的效果，宫腔镜联合超声技术在治疗过程中应用，能使治疗更有效、安全、彻底[12]。腹腔镜手术：近年来腹腔镜在剖宫产切口部妊娠治疗过程中被广泛应用，对于妊娠组织向腹腔或膀胱凸出或生长、病灶血流动力学指标相对稳定、子宫前壁浆膜层瘢痕组织厚度相对较薄、血流状态较为丰富的剖宫产切口部妊娠患者，以腹腔镜手术方式治疗，具有较大优势[13]。经阴道瘢痕妊娠病灶切除术：阴式手术过程中，需要对宫颈前唇进行下拉，经阴道进行操作，将黏膜切开，分离间隙、上推膀胱、剪开腹膜，随后进入到腹腔当中，在妊娠包块突出最为明显的位置进行切开，将包块内部的妊娠囊快速吸出[14]。经腹手术：对于Ⅱ、Ⅲ型剖宫产切口部妊娠患者，尤其Ⅲ型当中的包块型病变患者，子宫瘢痕位置肌层厚度菲薄、病灶血流信号状态丰富、有明确的生育要求、病情表现紧急、无法通过腔镜手术进行治疗的时候，通常建议采用开腹手术方式进行治疗。子宫瘢痕位置极薄的瘢痕组织物，需要尽最大可能切除，从而确保切口在被缝合之后，上下缘位置的肌层组织能够达到完美愈合状态。由于创伤大、子宫肌层延续性受到破坏的可能性大、出血量多、手术操作所需时间长、费用昂贵等几大缺点的影响，开腹手术通常不作为剖宫产切口部妊娠治疗首选[15]。子宫切除术：通常不推荐，将该术式作为剖宫产切口部妊娠治疗的常规方式，除非有大出血、没有生育要求的时候，为了能够更好的挽救患者的生命，选择该方式治疗[16]。

2.4 辅助治疗 子宫动脉栓塞术：该项手术可以使瘢痕病灶减小，并控制周围的血液供应，使栓塞后病灶的出血明显减少，对于病情程度危重的大出血者，能够达到迅速止血、保留子宫的目的，该术式联合其他方式，可以对剖宫产切口部妊娠进行更好的处理[17]。超声引导下导管球囊术：在并发出血的剖宫产切口部妊娠治疗，或需要预防出血的时候，需要在超声技术的引导下，置入Foley导管，该项治疗患者的耐受性和有效性较为理想[18]。

2.5 联合治疗 由于剖宫产切口部妊娠的病理表现及预后较为特殊且复杂，根据患者情况，通常会选择两种或多种方式治疗，以氨甲蝶呤联合清宫术、氨甲蝶呤联合子宫动脉栓塞术、氨甲蝶呤联合宫（腹）腔镜、子宫动脉栓塞联合清宫术、子宫动脉栓塞联合宫（腹）腔镜等方案在临床上最为常见[19、20]。