邻面边缘提升术在后牙椅旁即刻修复中的应用

2022-11-25王梦婷

口腔材料器械杂志 2022年4期

王梦婷宋鑫蔡琴吴新

（南京医科大学附属南京医院口腔科，南京市第一医院，南京 210006）

邻面龋坏造成牙体组织缺损达龈下或者釉牙本质界以下是临床常见的情况。近年邻面边缘提升术（proximal box elevation technique，PBE）作为一种微创和高效的术式备受关注。邻面边缘提升术在1988年首次被提出，主要是用树脂材料作为基底层将龈下缺损的边缘置于龈上，以促进间接修复体的隔离，并改善印模质量和粘接，在此基础上完成修复的两步法修复方式[1]。本研究对PBE在即刻椅旁全瓷高嵌体或全冠修复中的应用效果进行探讨。

1 材料和方法

1.1 材料和设备

流动树脂（Filtek Z350XT，3M，美国），通用纳米树脂（Filtek Z350XT，3M，美国），CEREC 椅旁CAD/CAM系统（登士柏西诺德，美国），IPS e.max.CAD瓷块（义获嘉，列支敦士登），双固化树脂水门汀（Relyx Ultimate，3M，美国），通用型粘接剂（single Bond Universal，3M，美国），5%氢氟酸（义获嘉，列支敦士登），37% 磷酸酸蚀剂（Scotchbond，3M，美国），CEREC MCX切削系统（登士柏西诺德，美国），speedfire烧结炉（登士柏西诺德，美国）。

1.2 研究对象

选取 2018年3月至2019年5月来本科就诊，行PBE后即刻椅旁CEREC CAD/CAM全瓷修复满一年的37例患者，共49颗后牙。其中男性16例（21颗牙），平均年龄37.1岁；女性21例（28颗牙），平均年龄38.5岁。

纳入标准：（1）牙体缺损或牙变色，但非隐裂牙；（2）已行完善根管治疗，无叩痛不适；（3）无牙周炎或已行牙周治疗，无松动；（4）牙槽骨吸收位于根长1/3以内；（5）咬合关系无明显异常；（6）口腔卫生良好；（7）依从性佳。排除标准：（1）隐裂牙；（2）根管治疗不完善；（3）牙周炎未控制；（4）牙槽骨吸收超过根长1/3；（5）咬合关系明显紊乱或咬合过紧；（6）口腔卫生差；（7）依从性不佳者。

1.3 邻面边缘提升术

所有患者术前签署知情同意书。在完善根管治疗后，邻面去尽龋坏，隔湿干燥，用金属成形片及楔子使成型片与缺损边缘紧密贴合，37%磷酸酸蚀15 s，涂抹通用型粘接剂，光固化后用流动树脂加纳米树脂提升龈壁至龈上水平，提升量约1.5 ～ 2 .0 mm，并用黄标金刚砂车针及邻面抛光条做抛光处理。拍摄咬合翼片，观察提升部位的树脂无气泡，边缘无悬突及间隙。

1.4 修复体制作

按照全瓷修复牙体预备标准进行牙体预备，消除薄壁弱尖及无基釉，咬合面磨除量为1.5 ～ 2.0 mm，各轴壁外展4° ～ 6°，轴壁局部倒凹或洞底较深部位可用流动树脂填平，不做洞缘斜面，内线角圆钝。用CEREC的 “Bluecam”高清摄像头进行口内扫描，制取光学印模，设计修复体，放置IPS e.max CAD瓷块，切削成型，染色后烧结。

修复体试戴，完全就位且邻接关系合适后，粘接，口内精细调，抛光。以上备牙、试戴及粘接部分由同一位修复专业医生完成，CAD/CAM高嵌体及全冠修复体的设计和切削制作由同一位技师完成。

1.5 评判标准

1年后随访，临床评价标准参照修正后的美国公众健康服务标准（US Public Health Service Criteria，USPHS）。由同一医生按以上标准对患者进行临床检查。评价标准包括修复体边缘染色、边缘继发龋、边缘适合性、崩瓷折裂或脱落、修复体颜色及牙龈健康状况6个方面。评价的参数在没有问题的情况下被评为A，在轻微并发症的情况下被评为B，而在有严重并发症的情况下被评为C，需要更换修复体重新修复（表 1）。

表1 修复体评价标准

2 结果

评价结果见表2。49颗患牙经龈壁提升及即刻椅旁修复1年后，修复体边缘染色、边缘适合性以及修复体颜色的表现均较好，A级成功率可达100%。有1例继发龋发生，评为B级，A级成功率为97.96%；对于修复体完整性的评价中，有1例修复体有崩瓷，评价为B级，A级成功率为97.96%；3个病例出现了牙龈局部的红肿及探诊出血，为B级病例，A级成功率为93.88%。

表2 修复1年后临床效果

典型病例：上颌前磨牙龋坏，完善根管治疗，远中邻面边缘提升后纤维桩核修复，CAD/CAM 全瓷冠切削烧结后完成粘接修复（见图1，2）。

图1 典型病例

图2 修复体的设计制作

3 讨论

修复体边缘的位置与龈缘的关系是一个长期争论的话题，一般来说尽量使用龈上边缘，减少或消除修复过程和修复体边缘对牙龈组织的刺激。Broadbent等[2]认为，即使是轻微的龈下边缘都可能会影响牙周组织的健康。但Frese等[3]发现，平整、光滑、无刺激的龈下树脂修复边缘即使侵犯了生物学宽度，只要做好足够的清洁，也不会引起牙龈炎和牙周炎。Kielbasa和Philipp[4]对边缘提升以及CAD/CAM全瓷嵌体修复后的左侧上颌第二磨牙的临床病例进行了3个月的随访，临床表现无龈乳头发炎症状，未见探诊深度增加，探诊未见出血，患者未报告不适。

牙龈的炎症是由于多种微生物感染引起的牙菌斑的定植引起的，一些医源性因素会形成容易发生微生物聚集的特殊位点，例如修复体的悬凸和多余的粘接剂。PBE应用邻面成型片使龈沟内的树脂表面尽量光滑，不会形成悬凸及产生多余的粘接剂，且间接修复体边缘位于龈上，悬凸和多余粘接剂的处理更为容易。因此，对于缺损位于龈下甚至达釉牙本质界下的病例，PBE相较于直接将修复体边缘置于龈下，更容易获得光滑的龈下边缘过渡。本研究中有3例牙龈轻度炎症，探究原因有可能与边缘位于龈下较深有关，但牙龈健康的A级成功率仍达93.88%，这与Frese、Kielbasa和Philipp等的研究结果相符。

在PBE的材料选择上，目前尚无定论。通常流动树脂和传统的复合树脂都可以进行边缘提升。光固化复合树脂机械性能好，耐磨性较高，但是聚合收缩率大，导致树脂与牙体之间形成边缘裂缝，欠密合，从而易产生继发龋；流动树脂由于其颗粒体积和质量均较小，流动性好，可使材料充分填入狭窄的不规则形态区，以防形成充填时形成的空隙；流动树脂弹性模量较低，可吸收应力，增强边缘封闭[5]。 Kielbasa和Philipp提出[4]，可先使用流动树脂作为基底，随后再使用小部分的填充用复合树脂。单独应用流动树脂不可过厚，其厚度应限制在1 ～ 1.5 mm；由于边缘应在游离牙龈边缘上方至少0.5 mm，如果需要更多的材料，建议使用流动树脂和传统复合树脂的组合[6]。

Shafiei[7]等通过体外微渗漏实验证明，PBE可以获得良好的边缘封闭效果，不会影响边缘的密合性。PBE因其良好的边缘封闭，降低了继发龋的发生率。本研究中继发龋仅1例。

虽然大多数研究认为，在传统的粘接程序之后，直接放置在牙本质上的修复体和用于重新定位颈部边缘的修复体的边缘质量没有差异；但是PBE仍有其明显的优点：（1）PBE后数字化扫描变得简单，精度提升，可对唾液或血液污染进行更好的隔离。（2）PBE所采用的树脂体积小，仅为2 ～ 3 mm，所需固化时间短，可以保证局部良好的液体控制。（3）相对于有些病例，冠延长术后会出现骨丧失过多从而导致冠根比失调，或者有根分叉或根面凹陷等风险，当这些风险存在时，应首选PBE方案。