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无症状肾结石转归的影响因素

2022-11-25马善金刘志伟马建军

现代泌尿外科杂志 2022年11期
关键词:肾结石预防性结石

武 涛,马善金,刘志伟,马建军

(空军军医大学唐都医院泌尿外科,陕西西安 710038)

肾结石发病率较高,我国目前的总体发病率约为6.4%[1]。肾结石能够引起腰痛、血尿、发热、无尿、肾积水、肾功能不全等临床症状。随着人民健康观念的提升和体检意识的增强,加上影像技术的发展,近年偶然发现的肾结石逐渐增多[2]。这些偶然发现的肾结石通常没有表现出常见的临床症状,被称为无症状肾结石。我国一项对3 360例接受计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查的患者进行的研究发现,无症状肾结石的患病率为8.39%[3]。

部分无症状肾结石随着时间推移可能会逐渐生长,出现临床症状,引起一些社会问题。此外,复发的肾结石也可能增加肾衰竭的风险[4]。因此,无论是向患者描述疾病进展风险,还是针对高危因素进行预防性干预或个性化管理,探究无症状肾结石转归的影响因素、了解病情进展的高危人群都有重大意义。本文对近年发表的影响无症状肾结石转归的可能因素进行总结,旨在为临床不同个体治疗提供决策参考。

1 无症状肾结石的转归

无症状肾结石随着时间推移,可能的转归结局为继续保持无症状或出现病情进展。病情进展即发生结石相关事件,其定义尚不统一,多指疼痛、感染、梗阻、结石生长、结石自发通过以及需要手术干预,也有学者将除结石自发通过之外的上述事件称为结石相关不良事件。定义不统一导致各研究报道的结石相关事件发生率有较大差异(约28.3%~61.2%)[5-10]。同样原因,关于结石相关事件的影响因素报道也不一致。近年也有建议依据结石临床表现和成分来进行分类,以更好地进行统一评估[11]。关于无症状肾结石的研究还缺乏大样本的前瞻性研究支持。

关于无症状肾结石需要手术干预的指征较为明确,即结石增大、合并疼痛、梗阻、感染。而无症状肾结石患者发现结石之时和之后部分时间都未合并上述症状,因此主要面临积极监测或预防性干预2种选择。对于大部分的无症状肾结石,我国指南以及欧洲泌尿外科协会(European Association of Urology,EAU)、美国泌尿外科协会(American Urological Association,AUA)都建议在与患者讨论了疾病进展风险后进行积极监测和定期随访,但某些情形下可以考虑预防性干预。这些情形多指具有高危因素的人群如糖尿病、高尿酸血症患者,或特殊需求的人群如备孕、深海高空作业人员、客车司机及因带石生活而焦虑的患者。目前对无症状肾结石转归影响因素的研究多在积极监测的基础上开展,而对预防性干预人群中的转归研究相对较少。

2 影响转归的患者自身因素

通过对接受积极监测的无症状肾结石患者进行观察,现有文献认为患者自身有一些影响因素,如合并糖尿病、高尿酸血症、结石病史等的患者更容易发生结石相关事件。

LI等[10]对某体检中心的293例无症状结石患者平均随访4.2年,最终有176例(60.1%)发生结石相关事件。他们发现合并有糖尿病、高尿酸血症的患者更容易出现结石生长,而年龄>60岁则更倾向于接受手术干预。但KANG等[8]的研究认为年龄小、男性以及结石病史是结石相关事件发生的影响因素。一项评价无症状肾结石负荷的研究观察了550例进行了CT检查的无症状肾结石患者,结果显示年龄<56岁与更多的结石相关事件发生有关(P<0.001)[12]。DARRAD等[5]的研究也发现对于无症状肾盏结石,50岁以下的患者更容易发生结石相关不良事件以及需要手术干预。KANNO等[13]的研究同样认为年龄<50岁和有过肾结石病史的患者更容易发生需要手术干预的情况。

此外,肾乳头钙斑(Randall斑)是一种与结石相关的可能前体,与草酸钙结石有很高的相关性。研究表明,合并有Randall斑的患者发生结石相关事件的年龄比没有斑块的患者更早[14]。但缺乏更进一步的长期研究或更强的证据证实。

患者意愿是影响临床决策的另一个重要因素。尽管EAU指南推荐对<15 mm的无症状肾结石进行积极监测,国外的一些调查提示临床实践中仍有部分患者和医生选择预防性治疗[15-16]。这种选择可能受生活、工作、心理等多方面因素的影响,例如职业需求、监测不方便、对带石生活产生焦虑情绪等原因。国外一项研究表明急诊手术比择期手术并发症发生率高,这可能是部分医生选择预防治疗的原因[17]。

3 影响转归的结石特征因素

结石特征无疑会影响结石相关事件的发生以及治疗方案的选择。不同结石大小和位置对应的治疗方案也较为明确,但结石特征对无症状肾结石转归的影响仍然缺乏高质量的证据。此外,不同的检查方法也可能导致各项研究之间的偏倚。目前对肾结石的检查主要有3种方式:超声、腹部平片和作为金标准的腹部非增强CT。为了避免CT的辐射,有时会采取超声或平片作为随访检查手段,但研究表明超声常会高估结石大小,而腹部平片的敏感度较低[18-19]。

目前仅有1篇文献报道结石数量(单发或多发结石)对无症状结石转归有影响[20]。该研究通过对183例患者的266个肾单位平均随访43.78个月,发现多发肾结石较单发结石的相关事件风险差异无统计学意义(P=0.93),但和单纯下极结石比,风险增加1.29倍(P=0.03)。

结石大小是制定结石治疗方案的一个重要指标,其对于结石相关事件的影响仍有争议。DROPKIN等[7]对160例患者平均随访3.4年,发现结石最大径≥10 mm和<10 mm的患者结石相关事件发生的差异无统计学意义,认为结石大小与结石相关事件发生无关。KANNO等[13]对207例患者平均随访3.3年,评估结石>5 mm和≤5 mm两组患者发生结石相关事件的差异,同样认为结石大小不影响结石相关事件的发生和再次手术的需求。但是其他相关研究得出了与之矛盾的结论,DARRAD等[5]发现每年结石生长>1 mm是结石相关不良事件发生的易感因素。国内一项大样本(293例)和长时间(平均4.2年)的研究认为结石最大径>5 mm者更容易出现结石相关事件[10]。近期DALY等[20]的研究也认为相比结石最大径≤5 mm的结石,最大径>5 mm的结石发生结石相关事件的风险增加近2倍(OR=2.94;P=0.01),而最大径>10 mm的结石风险增加2.42倍(P=0.03)。此外,SELBY等[12]的研究发现结石体积对于结石相关事件评价更优于结石最大径或结石数量,并且在纳入了结石体积后,结石大小和数量不再是结石相关事件的独立预测因素。

从解剖角度来看,位于肾下极或肾盏下1/3的结石需要克服重力作用从肾脏的下部移动到输尿管盆腔交界处,然后再到输尿管,因而更不易出现结石相关事件,这点已在多项研究中得到证实。DROPKIN等[7]的研究发现下极结石比非下极结石发生症状的情况更少(24.3%vs.40.6%,P=0.047)、自发通过率明显更低(2.9%vs.14.5%,P=0.016),并认为位置是结石相关事件发生的唯一预测因素。国内研究表明无论是自发通过(P<0.001)、症状进展(P<0.001),还是结石增长(P=0.019)[10],相对其他位置的肾结石,位于肾下极的结石发生结石相关事件的情况更少(P<0.001)。DALY等[20]的研究也表明肾盏中部结石发生相关事件的风险是下极结石的2倍以上(OR:2.05,P=0.05)。

结石成分对于无症状肾结石的结局也可能产生影响,但结石成分的识别常常受限,如碎石后部分患者和医生不愿进一步对排出碎石进行成分分析;现有碎石过程中有时会采取粉末化技术,导致排出的粉末难以收集;缺乏结石分析设备。SELBY等[12]的研究发现尿液中草酸钙饱和度过高或胱氨酸结石是结石相关事件的独立预测因素。

临床上常把碎石治疗后直径小于4 mm的碎片称为无意义碎片,另一部分研究聚焦于治疗后残石。CHEW等[6]发表了一项对232例输尿管镜(ureteroscopy,URS)术后残石患者平均随访16.76个月的研究,发现44%的患者出现结石相关事件。结石大小>4 mm的患者需要再次干预的风险是4 mm以下患者的2倍以上(38%vs.18%,P=0.001),再次出现症状、需要住院、肾功下降等并发症的风险也更高(59.2%vs.27.8%,P=0.039)。OLVERA-POSADA等[21]对44例经皮肾镜术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)后患者平均随访57.9个月,发现结石最大径>4 mm的患者再次干预风险高(P=0.021),而结石大小与临床事件的发生无关。2018年,EMMOTT等[22]从263例PCNL术后残石患者的转归观察中发现结石相关事件的发生与结石大小、结石病史有关。生存分析显示结石>4 mm发生结石相关事件的风险高于4 mm以下(P=0.044)。

4 影响转归的干预因素

前文所述研究大都建立在积极观测的无症状肾结石患者基础上,即无症状肾结石自然史的转归,而对无症状肾结石预防性干预(无论是否手术干预)后的转归研究较少。

非手术干预是指口服溶石药物治疗,只能针对特定成分的结石如尿酸结石、胱氨酸结石和感染性结石,但是对草酸钙结石无能为力[11,23]。结石成分需要根据患者病史、既往结石成分、尿pH及CT来进行估计,然后再用对应药物治疗。研究表明,双侧肾结石患者中约14.3%的患者结石类型不同,多为草酸钙结石合并感染性结石,可以进行经验性用药[24]。TSATURYAN等[25]对216例患者的272个肾/输尿管结石进行碱化尿液治疗,在3个月后有75%的结石部分或完全溶解。CT上的低密度与小尺寸结石更容易被溶解成功(P=0.008和P=0.025)。但目前对于口服药物溶石治疗后长期随访的研究较少。

预防性手术干预是指在无症状肾结石出现进展之前进行预防性手术治疗降低结石负荷。目前手术治疗的方式主要包括体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、URS或逆行输尿管软镜术(retrograde intrarenal surgery,RIRS)、PCNL。

YURUK等[26]在2010年进行的一项随机对照试验中对比了观察、预防性ESWL和PCNL的效果。相比ESWL组,PCNL组12个月结石清除率明显更高(54.8%vs.100%),肾脏瘢痕的发生率更低(16.1%vs.3.2%),而观察组随访期间的干预率为18.7%。因此建议对预防性干预的患者提供高清除率的PCNL治疗方案。2015年,SENER等[27]进行随机对照试验比较了应用URS和ESWL治疗结石的效果,随访12个月,两组预防性干预的结石清除率均在90%以上,观察组需要干预率为12%。得出结论:无症状肾下极小结石采取观察或预防性干预措施均可。

上述研究对预防性治疗无症状肾结石的评价均以结石清除率和并发症发生率为指标,未对12个月之后的结石相关事件进行更多关注。近期一项研究回顾了一侧肾结石经手术治疗,而另一侧合并无症状肾结石的患者[28],平均随访5.2年后,仅治疗一侧肾结石而另一侧无症状肾结石观察的患者与双侧均治疗的患者在未来需要再次干预方面差异无统计学意义(43%vs.41.7%,P=0.585)。只有当另一侧无症状结石>6 mm时,可观察到未来需要手术干预较双侧手术组更多。因此得出结论:对于合并有另一侧无症状肾结石的患者,预防性处理无症状肾结石并不能降低未来再次手术的可能,仅当患者的结石最大径>6 mm时才可以受益。这项研究对无症状肾结石的定义为影像学无梗阻,可能有部分已出现疼痛、血尿、感染症状的患者纳入,所以其结论仍需要更多研究来验证。

5 总结与展望

将无症状肾结石患者根据高危因素进行风险分层,不仅可以辅助临床决策管理,制定个性化治疗和随访策略,还能识别可能受益于预防性手术干预的患者,达到更好的满意度和生活质量。目前关于无症状肾结石转归的影响因素仍未达成统一共识,较明确的高危险因素有患病年龄小、结石>5 mm、非下极结石,而预防性干预是否有效仍需进一步探讨。

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