两种术式在中下段食管癌患者中的应用及预后观察

蒋启文 朱 吉 祁庭莉 夏津津

1.浙江省长兴中医院外科，浙江湖州 313100；2.上海长海医院胸心外科，上海 200020；3.浙江大学医学院附属第二医院长兴院区临床外科，浙江湖州 313100

食管癌是我国常见的消化道肿瘤之一，以中下段食管癌居多，其发病率居所有恶性肿瘤的第3 位，死亡率居第2 位，临床上采用手术、化疗、放疗等方式治疗，手术是首选方案[1]。随着医疗技术的发展，外科治疗已不仅局限于患者的治愈率、好转率，提高治疗手段、减轻治疗痛苦、改善患者生活质量已成为疾病治疗的重要评估因素[2]。近年来，微创手术发展及应用为食管癌的手术治疗提供了新的契机。临床常用微创术式包括Ivor-lewis 食管微创切除术（minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MIILE）及微创McKeown 食管切除术（minimally invasive McKeown esophagectomy，MIME）等，其中McKeown 术是食管癌外科治疗的经典术式，其经右胸、上腹、左颈进行三切口食管切除手术，临床效果较好[3]。Ivor-lewis 术是更加微创的术式，需要使用切割闭合器或在腔镜下进行缝合，手术创伤性小，恢复较快[4]。本研究旨在探讨 Ivor-Lewis 术和McKeown 术治疗中下段食管癌的临床效果，以期为食管癌的手术治疗提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年10 月至2019 年9 月于浙江省长兴中医院行全腔镜食管癌根治手术治疗的93 例中下段食管癌患者临床资料。诊断标准：符合《食管癌规范化诊治指南》[5]中关于中下段食管癌相关诊断标准。纳入标准：①经病理学诊断确认为食管癌；②病灶位于食管中下段且无转移现象；③患者均符合相应手术指征；④无其他消化道类疾病且首次接受手术治疗；⑤所有受试者均签署知情同意书。排除标准：①合并心血管及呼吸道疾病患者；②免疫功能异常者；③既往有开胸、开服手术史患者；④严重肝肾功能异常者。其中46 例行Ivor-Lewis 术治疗，为观察组，47 例行McKeown 术治疗，为对照组，两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经浙江省长兴中医院伦理委员会审批通过（伦理学审批号：2022-092-01）。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组术前均给予全身复合麻醉处理，手术期间给予单腔气管插管双肺通气支持，术后均给予体温、血压等生命体征监测。

对照组行McKeown 食管切除术，具体如下[6]。①清除游离胸腔段食管组织和淋巴结：患者取左侧卧位，腹部呈30°倾斜，胸部取4 切口分别进行探查以确定肿瘤位置，评估实施切除操作可行性，确定操作后经右胸肠镜游离并切除胸段食管、肿瘤组织、旁侧淋巴结、食管床脂肪组织及隆突下淋巴结。②游离颈段食管：患者转仰卧位，于颈部胸锁乳突肌前缘做斜切口，游离颈段食管并牵出胸段食管，于颈部离断。③腹腔部分操作：患者取仰卧位，胸腔镜下游离胃并保护胃动脉及胃网膜，清扫胃周淋巴结，于剑突下正中做3cm 切口并牵出胸腔段食管，制作管状胃，切除食管。④颈部食管胃缝合：将管状胃拉至颈部，于侧端手工分层缝合，内层以可吸收线连续缝合，外层间断缝合，留置胃肠减压管或营养管。

观察组行Ivor-lewis 食管微创切除术，具体如下[7]。①建立人工气腹：患者取15°头高脚低仰卧位，于脐下1 指处作1cm 切口，建立人工气腹留作观察。②腹腔镜下胃游离及腹腔淋巴清扫：腹腔镜探查肿瘤位置，采用超声刀沿胃网膜分别游离胃结肠韧带、脾胃韧带、胃部血管，清扫肝、脾、胃血管部位淋巴结，Hemo-Lock 双重夹闭胃左血管后离断。于剑突下4～5cm 处作切口，离断食管，并将胃提出腹腔，结扎右动脉并制作管状胃，将管状胃放入腹腔，简单缝合切口。③胸段食管游离：患者取左侧位，左侧肺通气，分别于右腋第4、7、8 根肋间处作切口，作为主操作口、镜孔和副操作口，分别用于暴露食管位置和牵拉食管，使用超声刀和电钩分别从病变组织上、下处游离病变食管段，清扫全胸段食管、喉部及血管部位的淋巴结。④胸腔内食管段吻合：于主操作孔内植入荷包钳，经辅助操作口向下牵引游离食管，并使其平行于荷包钳，采用荷包钳完成缝合并于其下3cm 处切开食管，于胸腔出提出管状胃并在其上开切口，植入吻合器并确定吻合位置，旋转连接杆完成吻合，留置胸引管及乳胶管，腹部留置围观及营养管，缝合所有切口。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标 记录并比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、胸管留置时间、住院时间。

1.3.2 消化功能[8]分别于术前、术后5d 测定两组胃酸分泌量、胃液量及胃排空率。①胃酸分泌量及胃液量测定：给患者注射五肽胃泌素刺激剂后每15min 采集1 次胃液连续采集4 次测定4 次总和；②胃排空率：采用放射化学法测定。

1.3.3 免疫功能及疼痛状况评估[9,10]分别于术前、术后5d 采用Elisa 法测定两组血清免疫因子免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）及疼痛因子P 物质、神经肽Y 水平。

1.3.4 术后并发症 记录并统计两种术后并发症发生情况。

1.3.5 随访 术后对两组患者进行随访，随访截止日期为2020 年10 月，记录两组1 年内死亡复发和转移情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用例数（百分比）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及恢复情况比较

观察组手术时间、术中出血量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组的淋巴结清扫数、胸管留置时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者手术及恢复情况比较（ ）

表2 两组患者手术及恢复情况比较（ ）

2.2 消化功能比较

与术前相比，两组手术5d 后的胃酸分泌量、胃液量、胃排空率均显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），且观察组术后的胃酸分泌量、胃液量、胃排空率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者消化功能比较（ ）

表3 两组患者消化功能比较（ ）

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后5d 比较，#P<0.05

2.3 免疫功能及疼痛因子水平比较

与术前相比，手术5d 后两组的IgA、IgG、IgM及P 物质、神经肽Y 水平均显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05），且观察组术后免疫功能及疼痛因子水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者免疫功能及疼痛状况比较（ ）

表4 两组患者免疫功能及疼痛状况比较（ ）

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后5d 比较，#P<0.05

2.4 术后并发症比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组患者术后并发症比较[n（%）]

2.5 预后比较

术后1 年随访，两组均无死亡病例，观察组出现3 例复发，占比6.52%，对照组出现4 例复发，占比8.51%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

腔颈食管癌根治手术是目前临床上治疗食管癌的主要手术方式，具有创伤小、术后恢复快、并发症少等特点，在国内外临床应用广泛[11]。微创Ivor-Lewis术和McKeown 术是腔颈食管癌根治手术的常见术式，两种术式基本操作方法一致，Ivor-Lewis 术主要行腹部、右胸两切口，在右胸处吻合，而McKeown则行颈部、右胸、腹部三切口，在颈部吻合。

本研究回顾性分析了浙江省长兴中医院93 例中下段食管癌患者临床资料，发现行Ivor-Lewis 术的患者手术时间较短、术中出血量较少，与吴汉然等[12]的研究结论一致。分析原因，Ivor-Lewis 无需行颈部切开及在腹部行辅助切口，通过肠镜辅助行空肠造瘘，手术切口少，创伤性更小，故而手术时间较短，出血量更低。淋巴清扫范围是评价手术根治效果的重要指标，根据食管癌病灶范围进行合理、规范的周围淋巴清扫以降低癌症转移风险是手术治疗的关键环节之一[13]，本研究结果显示两种术式淋巴清扫数目无显著差别，提示Ivor-Lewis 在减少手术创伤、进行更微创治疗的同时，手术效果得以保证。此外，患者胸管留置时间越短、住院时间越短，说明手术方式对患者康复越有利。本研究中，观察组患者的胸管留置时间、住院时间均略小于对照组，说明Ivor-Lewis 创伤更小，更有利于患者康复，而两者对比差异无统计学意义，可能与手术性质有关。

消化功能是影响患者术后进食及恢复的重要指标，本研究采用胃酸分泌量、胃液量、胃排空率来评估患者术后胃功能，可反映胃肠炎症、胃肠蠕动及肠胃负反馈调节情况[14]。结果表明，观察组术后胃酸分泌量、胃液量、胃排空率均显著降低，表明患者术后肠胃功能改善，胃肠蠕动增加，消化功能增强。分析原因，Ivor-Lewis 术切口在腹部，可于体内进行管状胃制作，而McKeown 术切口在颈部，需要在体外制作管状胃，前者减少了胃上提路径，最大限度地降低了对未病变消化道组织的影响，从而减少了术后胃内容物滞留及肠胃反流现象，有利于术后胃肠功能快速恢复。

血清免疫因子IgA、IgG、IgM 是消化道保护性抗体，可反应消化道免疫功能，其水平越高表明机体免疫功能越好[15]。P 介质、神经肽Y 是疼痛介质，其中P 介质可感知机体损伤刺激，具有痛觉传递作用[16]。神经肽Y 广泛分布于中枢和外周神经系统，参与痛觉产生，有研究表明，在外伤性疼痛患者体内神经肽Y 水平显著上调[17]。本研究测定了手术5d后两组患者血清免疫因子及疼痛介质水平，结果表明，观察组血清IgA、IgG、IgM 水平及P 介质、神经肽Y 均显著低于对照组，说明Ivor-Lewis 术可更大程度保护食管免疫功能，降低术后疼痛，其原因在于Ivor-Lewis 术创伤性更小，且近端游离可最大程度保护胃组织状态，因而在切除病变食管后消化功能及免疫功能更快恢复，患者整体痛感更弱。

此外，本研究显示，观察组术后并发症发生率低于对照组，其中吻合口瘘是食管癌手术常见并发症之一，与术后患者进食及呼吸不畅引发的剧烈咳嗽有关，McKeown 术在制作管状胃时，需将其提至颈部，以致吻合口张力较大，供血受到影响，因而术后吻合口瘘发生率较高。Ivor-Lewis 术则因在胸内全镜操作，吻合难度较大，因此也有一定的吻合口瘘风险。研究表明，将吻合口固定于周围胸膜或肌肉可减少术后剧烈咳嗽对吻合口的气流冲击，从而减少吻合口瘘发生[18]。胸腔积液则与术后引流不当相关，可通过改善引流降低其病发率。值得注意的是，对照组术后肺炎、胃排空障碍、声音嘶哑发生率均高于观察组，这与两种术式造瘘方式不同、缝合部位不同，McKeown 术主要操作部位在颈部，手术时过度裸露喉返神经，加之超声刀热损伤导致的刺激，更易引起患者术后咳嗽，进而引发声音嘶哑及肺炎[19]，同时胃部受到的牵扯更强，对术后胃排空造成影响。术后1年随访中，两组均无死亡病例，观察组复发率低于对照组，两组复发率比较差异无统计学意义，提示两种术式预后效果均相对较好，但整体样本量较小，且随访周期较短，有待进一步研究验证。

综上，与McKeown 术相比，Ivor-Lewis 术手术时间更短，术中出血量更低，对患者术后胃肠功能、免疫应激反应影响更小，且术后并发症较少，近期预后良好。