温州地区老年期痴呆患者的分型、特点及用药

陈 晔 宋秀娟 谢静静 黄 曦 毛侠枫

1.温州市第七人民医院药剂科，浙江温州 325000；2.温州市第七人民医院老年躯体疾病科，浙江温州 325000；3.温州市中医院药剂科，浙江温州 325000；4.温州医科大学附属康宁医院药剂科，浙江温州 325007

老年期痴呆是高龄患者常出现的慢性进行性精神衰退性疾病，包括阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、血管性痴呆（vascular dementia，VD）、帕金森病痴呆（Pkinson’s disease dementia，PDD）、混合型痴呆等[1,2]。三者的区别在于，AD 患者表现为兴趣消减、积极性与主动性下降、容易感受到疲劳与抑郁、时感情绪低落等；VD 患者表现为焦虑、啰嗦、躯体功能异常、闲逛及胃肠道功能异常等；PDD 患者表现为学习能力下降、记忆力降低、执行能力不佳、精细运动功能障碍等。痴呆患者认知功能受损，导致其日常生活、学习、工作及社会交往能力显著下降，在疾病进展中易出现精神、行为及人格异常[3,4]。痴呆是一种慢性病，需要进行长期的照护，现在我国痴呆人群数量庞大，现有的医疗服务已无法满足患者，尤其是老年患者的康复需求。目前，临床尚无可有效逆转患者病程的药物及辅助用药，加上高龄患者通常合并各类慢性病，故需要采取多种药物联合治疗，用药风险显著上升[5,6]。药学监护也叫做药学保健，可通过药师与患者及其他医疗专业人员之间的沟通与合作来制定医疗方案并贯彻执行，同时在执行过程中加以监测，从而提高用药效果，改善患者病情。因此，药师对患者处方审核和药学监护是保障老年期痴呆患者理想治疗的关键。基于此，本研究以温州地区3 家市级医院的住院老年期痴呆患者为研究对象，对其药物使用情况进行调查分析，为痴呆患者合理用药及药学监护的开展及提升提供依据，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年1 月至12 月温州地区3 家市级医院的住院老年期痴呆患者202 例，包括117例阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、56 例血管性痴呆（vascular dementia，VD）与29 例帕金森病痴呆（Pkinson’s disease dementia，PDD）患者。纳入标准：①符合《美国精神疾病的诊断和统计手册》[7]（第五版）及《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10 次修订本)》[8]痴呆相关诊断标准；②年龄≥60 岁；③进行药学监护；④患者均签署知情同意书；⑤符合《赫尔辛基宣言》中的伦理审查标准。排除标准：①合并意识障碍、谵妄、假性痴呆（抑郁）等导致的痴呆；②合并短暂意识混乱及药物导致的痴呆；③临床资料缺失病例。

1.2 方法

通过询问及查阅患者的电子病历，收集所有患者性别、年龄、疾病类型、痴呆伴发精神行为障碍（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）、伴发的慢性病、服用药物的名称和种类等信息。对所有患者采取药学监护，主要包括多奈哌齐、石杉碱甲、美金刚、金刚烷胺、普拉克索、非典型抗精神分裂症药物、5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）类抗抑郁药物、丙戊酸盐、碳酸锂、他汀类降脂药、质子泵制剂等。老年期痴呆患者药学监护的选择，见表1。

表1 老年期痴呆患者药学监护的选择

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理分析，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素ANOVA 方差，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年期痴呆类型与特点

3 组患者性别、痴呆伴BPSD、合并高脂血症与冠心病的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）；3 组患者年龄、合并高血压与糖尿病的一般资料比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 用药分析

AD 患者使用胆碱酯酶抑制剂、N-甲基门冬氨酸受体拮抗剂、SSRI 类抗抑郁药物、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin noradrenergic reuptake inhibitor，SNaRI）类抗抑郁药物、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺受体拮抗剂（noradrenergic and specific serotonergic antidepressants，NaSSAs）类抗抑郁药物的使用率高于VD、PDD 患者；VD患者使用营养脑神经药物的使用率高于AD、PDD患者；PDD 患者使用抗精神分裂症药物的使用率高于AD、VD 患者，见表2。119 例老年期痴呆患者联合使用3～4 种药物，50 例患者联合使用超过5 种药物，33 例患者联合使用1～2 种药物，见表3、4。

表2 老年期痴呆类型与特点

表3 老年期痴呆患者用药分析[n（%）]

表4 老年期痴呆患者联合用药情况（n）

3 讨论

BPSD 包括痴呆患者常见的肢体行为异常、视空间、感觉与知觉功能障碍等，多因认知障碍导致的心理异常与脑部神经相互作用而导致，发生率较高。目前临床上多采用胆碱酯酶抑制剂、N-甲基-D-门冬氨酸受体拮抗剂联合抗精神分裂症药物、抗抑郁药物、助眠类等药物治疗BPSD[9,10]。非典型抗精神分裂症药物能够在一定程度上改善患者的认知水平。认知功能与脑部多个功能区域有关，非典型抗精神分裂症药物与传统药物的区别可能在于作用于的神经结构部位不同，从而达到不同的改善效果。但一项国外的前瞻性队列研究仅发现年龄是新服用非典型抗精神分裂症药物的AD 患者死亡率的预测因素[11]。本研究中AD 患者年龄显著高于VD、PDD 患者，提示在高龄AD 患者中慎用抗精神病药物。既往研究亦证实，抗精神病药物会增加痴呆患者心肌梗死发生的风险[12]。因此，提示临床应该关注AD 患者的药物使用情况，针对高龄患者需加强监督，防止不良事件的发生。

本研究显示，各类型的老年期痴呆患者，普遍使用胆碱酯酶抑制剂与N-甲基门冬氨酸受体拮抗剂，这两种药物以多奈哌齐、美金刚为主。多奈哌齐能够通过抑制水解作用，提高患者大脑皮质及基底神经节突触中的乙酰胆碱浓度水平，达到改善痴呆症状的目的[13]。多奈哌齐能够使患者脑部血流量增加，抑制淀粉样蛋白产生的神经毒性，通过与人体内血浆蛋白结合，能够有效维持浓度水平[14]。美金刚对N-甲基-D-天冬氨酸受体存在影响，能够抑制兴奋性毒性作用，降低对患者神经元造成的损害，增强对神经细胞的保护。大多数的老年期痴呆患者会出现抑郁症状，选择性SSRI 被广泛地应用于患者抑郁症状的控制。SSRI 类抗抑郁药物中以艾司西酞普兰/西酞普兰为代表，其对华法林影响相对小，出血风险相对较低，在合并心脏疾患的老年抑郁患者中效果更为理想[15]。氟西汀也是SSRI 类抗抑郁药物，其半衰期最长（7～15d），因此停药反应最小，但对肝酶影响明显，可使患者血液中的辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀药物浓度升高，合用时需注意调整药物剂量[16]。若使用SSRI 类抗抑郁药物中的帕罗西汀，虽然能够有效减轻焦虑及抑郁，尤其适用于焦虑明显的抑郁患者，但该药有抗胆碱作用，故不建议用于老年抑郁患者。也有研究指出SSRI 类抗抑郁药物中的舍曲林可用于治疗伴有冠心病、PD的老年抑郁症患者，也可用于治疗血管性抑郁或AD早期的抑郁[17]。睡眠障碍是AD 患者常见情况，苯二氮䓬类药物对该类患者失眠及焦虑均有较好的治疗效果，但此类药物可增加老年人跌倒、反跳性失眠、潜在耐受、认知损害的风险。但若缩短苯二氮䓬受体激动剂的用药时长，可以在保留疗效的同时降低不良反应的风险。

本研究中，老年期痴呆患者平均联合用药种类为3～4 种。因此，多种药物共同使用使药物间的相互作用明显，高龄患者因生理功能下降，易出现药动学和药效学变化，可能导致严重后果。因此，临床用药指导时必须要以安全、有效为主，对不同类型患者的用药处方进行严格审核，降低潜在的用药风险及医疗事故的发生，并对AD 患者的家属及看护人员做好用药教育，规范患者用药，确保AD 患者用药的依从性和用药安全性。药学监护的使用能够减少患者药物错用、误用或药物间产生影响患者情绪的事件的发生[18]，老年患者因年龄大易产生不良情绪，药物治疗本身是一个漫长的过程，老年患者大多对治疗不了解、用药不规范，在进行严格监护后规范用药，不良反应发生概率降低，故情绪由差转好，更利于康复[19]。

综上所述，老年期痴呆患者用药存在复杂性与多样性，合理有效的药学监护能够降低患者用药风险，药师在临床的药学服务中应进行针对性干预，保障患者用药安全。但本研究存在一些不足之处，例如样本数量有限，在今后的研究中将会进一步扩大样本数量，使研究结果更具有说服力。