黄芪汤联合痔上直肠黏膜套扎术治疗直肠黏膜内脱垂的临床疗效观察

郭美玲 李帅军

1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院肛肠二科，湖南长沙 410005

直肠黏膜内脱垂是指肛管、直肠黏膜甚至部分乙状结肠位置下移，但下移的肠壁仍在肛管直肠腔内的一种疾病，别称直肠内套叠、不完全性直肠脱垂等[1]，它是由于盆底筋膜和肛提肌的薄弱，导致直肠肠壁的黏膜与肌层之间的结缔组织渐渐松弛，使其无法固定于原来的解剖结构位置，再随着年龄的逐步增长，松弛的直肠黏膜越来越松弛，从而导致下垂[2]。本病在中老年人群中多发，且女性普遍多于男性，是最常见的导致出口梗阻型便秘的原因之一，发病率很高[3]。本病在临床上的症状表现为排便困难、排便时间延长、排便不净感、肛门堵塞感、肛门坠胀感不适等，症状相对较轻的患者一般可以通过食物疗法、运动锻炼或药物治疗等方法后好转，而症状相对较重的患者可明显降低生活的质量，并造成患者身体以及精神上的严重负担[4]，若没有得到及时的治疗，则病情逐步加重，甚至发展成直肠的完全脱垂，治疗难度将进一步加大[5]。在临床治疗方面，西医对于本病多通过手术治疗，且以微创的手术方式为最佳选择[6]，但往往无法根治。直肠黏膜内脱垂是一个长期慢性发展的疾病，病程很长，中医观点认为中气不足是导致直肠黏膜内脱垂发生的关键所在，虚则补之，故中医治疗应益气健脾[7]。在总结临床经验的过程中发现，通过中医和西医结合的方式来治疗直肠黏膜内脱垂，其临床反馈的疗效明显优于单一的手术治疗方式，故本研究采用具有益气润肠通便功效的黄芪汤联合目前被广泛使用的痔上直肠黏膜套扎术（ruiyun procedurefor hemorrhoid，RPH）来治疗直肠黏膜内脱垂，临床疗效显著，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年12 月至2021 年12 月由湖南中药大学第二附属医院肛肠二科收治住院的符合直肠黏膜内脱垂诊断的患者60 例，根据住院的时间顺序，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30 例。纳入标准：①符合诊断标准[8]：有排便困难、排便时间延长、排便不净感、肛门堵塞感、肛门坠胀感不适等相关临床症状；②肛门指诊可触及松弛肠黏膜，有明显的裹指感；③肛门镜检可见松弛的直肠黏膜套叠于直肠腔内并堆积于肛门镜口；④排粪造影检查证实有直肠黏膜内脱垂；⑤年龄25～70 岁，一般情况良好，无明显的手术禁忌证；⑥患者知情同意。排除标准[9]：①合并其他肛门部疾病，包括会阴下降、直肠前突等；②合并其他全身性严重性疾病；③有严重的精神或心理问题。观察组中，男14 例，女16 例，年龄25～70 岁，平均（43.53±13.64）岁，病程 1～7 年，平均（3.13±1.717）年；对照组中，男13 例，女17 例，年龄25～70 岁，平均（46.97±14.006）岁，病程1～6 年，平均（3.03±1.402）年。两组病例一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经湖南中医药大学第二附属医院医学伦理委员会审批通过（伦理学审批号：2021–KY–002）。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 两组均行RPH 手术治疗。术前两组患者均予以禁食、禁饮8h、清洁灌肠1 次等常规术前准备；术中操作过程：患者腰部麻醉后取右侧卧位，手术区域进行常规备皮，消毒后铺无菌巾，将肛门镜缓慢插入肛门内，使松弛的直肠黏膜得到充分暴露，将痔上直肠黏膜套扎器与负压吸引装置相连接，其中痔上直肠黏膜套扎器均采购自同一厂家（广州中达福瑞医疗科技有限公司，型号规格：ZDFR–TZQ–01，产品注册证号：粤械注准20172020282），手术均由同一位副主任医师完成，根据黏膜的松弛脱垂情况明确其黏膜套扎部位（注意套扎的点位避免在同一水平线上），将痔上直肠黏膜套扎器枪管置入肛内，直接对准松弛黏膜，待黏膜被充分吸入枪管后，360°转动棘轮，使胶圈释放，取下弹力线并缓慢拉紧，从距套扎点位1cm 处剪断弹力线，释放负压孔后将痔上直肠黏膜套扎器退出，套扎完相应的松弛脱垂黏膜点位后撤出肛门镜，术后将凡士林纱条填塞肛门伤口处并予以清洁敷料加压包扎，手术完毕。

1.2.2 常规护理 两组术后均常规采用抗感染、补液等治疗3d。禁食、禁饮6h 后流质饮食，术后第1 天正常饮食，术后第2 天正常排便，便后配合复方芩柏颗粒（湖南中医药大学第二附属医院自制剂，每袋6g，6g×3 袋/包）进行熏洗坐浴，约7min 后再予以常规换药，以及肛泰栓（生产单位：烟台荣昌制药股份有限公司，批准文号：国药准字Z20060211，规格：1g/粒×12 粒）塞肛，每日2 次。

1.2.3 中医治疗 观察组在对照组治疗及常规护理基础上，术后第1 天开始连续服用黄芪汤煎服液（组成：黄芪30g、火麻仁20g、陈皮15g、白蜜12g）14d，每日1 剂，水煎400ml，早晚各温服200ml，该煎服液均由湖南中医药大学第二附属医院中药房统一供应。

1.3 观察指标

比较两组患者术后1、2、3 个月的治疗效果。治愈：患者排便畅通，无费力感、肛门堵塞感，肛门指诊无裹指感以及排粪造影提示正常；显效：患者排便时稍费力、有轻微堵塞感，但可自行排出，自觉症状较术前明显好转，肛门指诊无明显裹指感以及排粪造影较术前显著改善；有效：患者排便时有费力、轻微堵塞感，偶需通过药物等方式协助排便；无效：患者自觉症状无改善。治疗总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理分析，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，等级资料采用秩和检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1、2、3 个月治疗总有效率比较

术后1 个月，观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（Z=–2.457，P=0.014）；术后2 个月观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（Z=–2.332，P=0.020）；术后3 个月，观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（Z=–2.085，P=0.037），见表1。

表1 术后1 个月两组患者治疗总有效率比较[n（%）]

3 讨论

直肠黏膜内脱垂是导致出口梗阻型便秘的常见病因之一，多与解剖学结构、盆底组织虚弱、以及长时间腹内压力增大等原因相关[10]。临床治疗直肠黏膜内脱垂以缓解临床症状为主，症状相对较轻者，可通过保守治疗来得到相关改善，比如合理的饮食，多饮水、多吃富含优质纤维素的食物，调整生活习惯，适当进行运动锻炼，多进行腹部按摩或进一步行生物反馈治疗，以及口服温和型泻药来进行治疗[11]。当保守治疗效果不明显时，可进一步考虑手术治疗。临床上对于直肠黏膜内脱垂的手术治疗方式多样，如经肛吻合器直肠切除术、硬化剂注射等，但应用较广的是RPH，即通过痔上直肠黏膜套扎器对松弛的黏膜组织直接进行吸入套扎，阻断套扎组织的血液供应，使被套扎部位的黏膜进一步枯死而脱落，从而大大减少直肠黏膜堆积，恢复直肠黏膜解剖结构，最终改善直肠黏膜内脱垂导致的排便困难。RPH 手术是一种微创术式，具有操作简洁方便、术中创面少、出血等各种并发症相对较少、术后恢复时间短、疗效显著等优势[12]。虽然手术可以解决松弛直肠黏膜的解剖学位置，但无法较好的恢复直肠功能，大量的临床实践证明，通过中西医结合来治疗直肠黏膜内脱垂的方式优于单一手术治疗。

直肠黏膜内脱垂相当于中医学上的“脱肛病”，为中医“中气不足”范畴，属于气虚型便秘。中医认为此病是由于中老年人身体衰弱，中气不足，大肠无力固脱从而使直肠黏膜松弛，导致大便排出困难。其病因病机主要为中气下陷、气虚不固，故在治疗上应着重强调补气、升提、固摄。黄芪汤由黄芪、火麻仁、陈皮、白蜜4 味中药组成，为治疗气虚型便秘的良方，具有益气润肠通便之功效[13]。方中黄芪为君药，味甘，药性微温，归脾经，为补益脾气之要药。彭军良等[14]通过总结陆金根教授在重用生黄芪防治肛肠病的临床经验中发现，当黄芪用量达到30g 以上时，可明显增强机体的免疫、心肌供血等功能，很适合用于老年患者便秘，生用、重用黄芪，通便效果更佳。现代药理学研究表明，黄芪可增强机体代谢，其成分中存在的多糖氨基酸能提高小肠蠕动速度和缓解平滑肌的紧张度，以及增强小肠氧化代谢[15]。火麻仁为臣药，性甘、平，归脾、大肠经，质地滋润多脂，能滋养补虚、清润肠道而通便，兼顾补益和泻下的双重作用[16]，特别适合老年人、经产妇女、身体虚弱者等因津血不足所引起的便秘，其脂肪油类成分具有润滑肠道的功效，进入肠道便可产生脂肪酸，而脂肪酸能促进肠壁的蠕动，达到通便的效果。火麻仁与君药黄芪相配伍，可增强黄芪补益之功，使本方补气健脾、润肠通便的作用更强。陈皮为佐助药，性辛、苦、温，归脾经，具有理气健脾之功效，能行气、除胀，故可治疗脾胃气滞之脘腹胀满，其主要有效成分为柠檬烯，有研究表明陈皮中的柠檬烯具有较强的促进胃肠道蠕动、抑制胃肠平滑肌收缩、促进消化液分泌的作用[17]。白蜜为佐使药，其性甘、平，归脾、大肠经，能补中、润燥，具有补脾益气之功效，适用于脾气虚弱者；因其质地滋润滑利，又可入大肠经，可补中润燥，从而达到润肠通便之功效。四药合用共奏益气健脾、润肠通便之功。本研究数据显示，黄芪汤联合RPH 治疗直肠黏膜内脱垂，术后1、2、3 个月观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组。

综上所述，黄芪汤联合RPH 治疗直肠黏膜内脱垂能有效改善患者的临床症状，提高治疗效果，改善患者生活质量，在临床治疗上具有重要的应用价值。