术前禁食禁饮影响患者围术期血流动力学的研究进展

周理 刘再英

在手术前禁食禁饮是目前临床的常规做法，但术前的实施存在一些问题，麻醉医师往往忽视了术前禁食与禁饮的差别，将禁食时间与禁饮时间混为一谈，在国内禁饮时间经常与禁食时间一致，这增加了患者的不适和不良影响，因此禁食与禁饮应区别对待，以避免人为造成的过度禁饮。以往对于长时间禁食禁饮导致口渴、饥饿、焦虑不适感、术后胰岛素抵抗和术后乏力等方面的研究较多，而对于血流动力学方面的研究目前较少，本研究主要对禁食禁饮影响围术期血流动力学方面的研究进展进行综述。

1 禁食禁饮的提出和新理念的发展

禁食禁饮于1946年由Mendelson[1]提出，患者吸入大量高酸性胃液（pH<2.5）或固体物可引起急性吸入性肺水肿，出现呼吸困难、发绀，甚至死亡。因此该学者认为手术前的禁饮禁食至关重要，其最先提出的标准为成人术前禁食12h，禁饮4h，此后禁饮禁食成为择期手术的常规术前准备，目的是减少胃内容物储留，防止反流误吸。然而随着时代发展，人们逐步意识到长时间禁饮禁食的弊端，口渴、脱水、低血容量、低血糖等都是围术期常见的不良反应，因此各国的禁饮禁食观念逐渐改变。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）[2]在1999年提出了新的术前禁饮禁食指南，其中建议缩短术前透明液体的禁饮时间，规定成人术前禁饮2h，随后各国都先后提出了与ASA禁饮禁食指南大同小异的指南共识。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）[3]也在2012年提出缩短术前透明液体的禁饮时间。我国最新发布的2017版中国麻醉学指南与专家共识[4]禁食指南明确指出：清液体禁饮时间不超过2h。缩短禁饮时间已经逐渐成为共识，但由于与手术时间冲突，实施不便等客观原因，目前缩短禁饮时间在我国临床上的执行情况不佳。

2 围术期的血流动力学影响因素

2.1 麻醉药物和麻醉方式的影响 丙泊酚因起效快、维持时间短、清醒迅速平稳及不良反应少，目前普遍运用于全麻的诱导及维持，但丙泊酚对循环抑制明显，最常见的副作用就是低血压。依托咪酯是目前应用的麻醉诱导用药，对于循环影响较小是其突出的优点，目前广泛应用于老年患者、血流动力学不平稳患者的麻醉诱导。有研究将丙泊酚与依托咪酯按照1：1的比例混合用于全麻诱导，与单独使用丙泊酚或依托咪酯相比，有更稳定的血流动力学[5]。咪达唑仑、地西泮等常用的苯二氮卓类镇静药物对循环功能抑制轻微。阿片类镇痛药物普遍都对循环有抑制作用，目前研究显示舒芬太尼与瑞芬太尼的麻醉效果要优于芬太尼[6]，能够提供围术期平稳的血流动力学。

关于右美托咪啶在麻醉中的应用研究目前较多。右美托咪啶对循环影响较小，能有效保持患者术中血流动力学指标的稳定，并在降低麻醉药物用量的同时增强镇静、镇痛效果[7]，这可能也与右美托咪啶能够降低围术期炎症应激反应有关[8]。不同麻醉药物的联合使用能带来更好的麻醉效果，杨明德等[9]发现右美托咪啶联合七氟烷全麻比联合丙泊酚在老年腹腔镜手术中能达到更稳定的血流动力学；常用的吸入麻醉药如七氟烷、地氟烷、异氟烷等对心肌均有不同程度的抑制作用，七氟烷、地氟烷相对较轻。肌松药物对循环抑制轻微本研究不做叙述。

不同的麻醉方式对患者的血流动力学影响也很显著，李懔等[10]研究发现，腰硬联合麻醉相较于全身麻醉对老年骨科患者的血流动力学影响更小。而超声技术在麻醉中的应用越来越广泛，很多研究[11～13]都发现超声引导下单纯神经阻滞或神经阻滞联合全麻较于单纯全身麻醉和腰硬联合麻醉的血流动力学更稳定。

2.2 手术前操作的影响 麻醉前的外周静脉穿刺输液、有创动脉的穿刺置管、中心静脉穿刺和气管插管等对患者造成的刺激均会导致患者的血压波动，如何在保证患者安全的前提下减少术前对患者的疼痛刺激还需要我们进一步探讨。

2.3 手术因素的影响 手术因素对患者的血流动力学稳定也有很大影响，手术的难易程度、操作方式、术者对术式的熟练水平以及术中出血量等均会影响血流动力学。

2.4 患者自身状态的影响 麻醉前准备，尤其是患者自身状态的准备对其耐受麻醉至关重要，麻醉前需要调整内环境，维持水电解质和酸碱平衡，若患者贫血或凝血功能异常，必要时按需输血。完善术前准备，缩短术前禁食禁饮时间，提高患者对麻醉和手术的耐受力，一定程度上能够减少围术期低血压的发生[14]。

3 禁食禁饮对患者血容量的影响

传统上，我们认为长时间禁食禁饮会对患者造成不良影响，会使患者水分流失，而这些体液的损失通常被认为是汗液蒸发和尿液排出的结果，这些损失量都需要通过消化道的补充来维持稳定的细胞外容积。根据流体静水压原理，细胞外液体的减少会导致血管内液体向细胞外扩散，这可能是导致血容量不足的原因。在对大鼠长时间禁食禁饮的研究中发现禁食禁饮4h后，所有大鼠的体重显著下降，禁食禁饮16h后大鼠血液浓缩，血红蛋白浓度升高[15]，还有研究发现当术前缩短禁饮时间后，在手术开始时患者的总水分丢失明显减少[16]。

尽管如此，也有研究认为长时间的隔夜禁食禁饮后，血容量仍然是正常的。Jacob等[17]的一项研究发现，在53例患有子宫颈恶性肿瘤的患者禁食禁饮10h后进行全身麻醉诱导，通过双标记技术（分别用吲哚青绿和用荧光素标记的红细胞）测量总血浆容量（PV）和红细胞容量（RCV），再从年龄、身高和体重分别计算相应的正常值，发现禁食禁饮后患者的测量值甚至超过了患者禁食禁饮前的正常值，但差异不显著。被动抬腿实验（Passive leg raise，PLR）能够有效预测容量反应性，Muller等[18]通过经胸超声心动图测量发现术前8h禁食禁饮不会增加PLR试验阳性患者的比例。在一项跟踪术前禁饮禁食12h前后血容量个体变化的前瞻性临床研究中[19]发现，择期手术前禁食禁饮不会导致低血容量，因此对于成年患者，长时间禁食禁饮还不能证实会造成其血容量不足。

4 禁食禁饮与围术期血流动力学

一些研究发现小儿禁食禁饮与围术期低血压的发生有关。Simpao等[20]在一项对15 543名小儿禁饮时间影响血压的回顾性队列研究发现，在麻醉诱导完成后到手术开始，不同禁食时间组间的低血压发生率存在差异，但并未呈现线性关系。Hajian等[21]对50名3～12岁儿童的研究中发现，禁食禁饮持续时间与SBP呈显著负相关；大于6h禁食禁饮组的儿童SBP明显低于小于6h禁食禁饮组儿童，这可能是长时间禁食禁饮导致患儿摄入不足、脱水所致。而缩短禁食禁饮时间，通过术前2h饮用清饮这种优化的术前禁食禁饮管理，可能会给儿童患者在麻醉诱导期间带来更稳定的代谢和血流动力学[22]。因此为防止小儿患者麻醉诱导期的严重低血压，现在普遍认为应该杜绝过长时间的术前禁饮食。

对于成年患者，长时间禁饮对血流动力学的影响是否存在年龄差异还尚有争议。在一项行硬膜外麻醉的不同年龄和不同禁食时间的对照研究中[23]，所有患者手术前一天晚8点以后禁食，不输注任何液体，青年患者禁食12h术中的CI、MAP、PV与术前的基础值相比差异无统计学意义，禁食16h的老年患者CI、MAP、PV明显低于同时间的青年组，且差异显著。Tsukamoto等[24]在探究禁食禁饮时间对成年患者体液和血流动力学的影响中，将30例ASAI～Ⅱ级的健康成年患者分为一天的第一例和第二例手术组，第二例手术组禁食禁饮时间比第一例手术组长，研究发现患者的体液成分和血流动力学参数无显著性变化，禁食禁饮时间的差异不会造成不稳定的血流动力学变化。Muller等[18]通过经胸超声心动图测量禁食禁饮前和禁食禁饮8h后的患者心脏充盈情况及每搏量，结果并未发现禁食禁饮前后是否有显著变化;然而研究对象大多数是健康的、且年龄<65岁人群，这些结果不能类推到老年人、儿童或高危患者。缩短禁食禁饮时间，在术前饮用清液或碳水化合物饮料已经逐渐成为共识，术前饮用碳水化合物清饮料相对于静脉补液能够促进术后早期胃肠道功能的恢复，更好地维持胃肠道择期手术患者麻醉诱导期血流动力学的稳定[25]。

国内对于ASA分级在Ⅲ级以下的中青年的这方面研究也有不少，刘辉等[26]在术前不同禁饮时间对血压的影响中发现，禁食固体食物与术前平均动脉压波动之间相关性无统计学意义，禁食水与术前平均动脉压之间存在负相关。长时间禁饮后的平均动脉压与该组患者生理状态下的MAP均数差值约10mmHg，而一些研究并没有发现禁饮与低血压有关；麻慧慧[27]在对术前2h是否饮用10%葡萄糖溶液的腹腔镜全子宫切除术患者的研究中发现，两组患者在入室后5min、麻醉诱导时、麻醉诱导后5min、手术开始时、手术结束时这5个不同时点的MAP相比较，差异均无统计学意义。因此在国内外的一系列研究中，我们可以发现目前长时间禁食禁饮是否会影响围术期患者的血流动力学还存在争议，而这也可能会受到年龄影响。

5 结论与展望

目前对术前禁食禁饮影响患者血容量及血流动力学的研究大部分在小儿麻醉方面，这可能与小儿全身血容量较小对机体体液调节能力不足有关，禁食禁饮更容易影响其生理状态及血容量的相对减少。目前的研究还不能说明禁食禁饮会对血容量及围术期血流动力学产生确切影响，可能是因为研究对象选取的不同，这些研究选取的对象大部分都是ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的健康成年人，而不是老年人、儿童和高危人群。老年人的血管和心脏顺应性及自主反应能力下降，心室顺应性下降，心脏储备的减少在麻醉期间极易出现血压的剧烈波动，且老年人的器官功能减退尤其是肾脏功能的减退，对体液和血压的调节能力都是显著减退的，老年患者在长时间禁食禁饮的状态下进行麻醉和手术，更易出现血流动力学紊乱或障碍，围术期长时间的低血压会严重影响老年患者的麻醉安全及术后苏醒及创伤恢复，目前对于老年患者长时间禁食禁饮后的血容量及血流动力学方面的研究较少，需要我们进一步的探索。