医防协同视角下卫生应急管理现状及三级应急管理策略探讨

王颖 张倩倩 肖启强 汪卓赟

近年来，随着工业化、城镇化的快速发展，各类突发公共卫生事件频繁发生，造成的影响和损失不断升级，处置难度越来越大，严重影响人类健康和社会稳定。突发公共卫生事件具有突发性、复杂性、不确定性、防控难度大、影响广泛等特点。鼠疫、人禽流感、新型冠状病毒肺炎等烈性传染病防范任务依然艰巨，新发、再发传染病，境外输入性传染病，群体性不明原因疾病，流感大流行等突发公共卫生事件危险依然存在，迫切需要增强和提升我国卫生应急管理能力。

1 公共卫生-临床诊疗服务现况

从突发公共卫生事件应对过程来看，我国疾病预防控制工作中临床诊疗服务与公共卫生服务之间存在较大“裂痕”，医防分离现象明显，存在分散建设和信息滞后等问题。政府部门、卫生行政主管部门、公共卫生管理机构、医疗机构等各个模块化管理之间的“信息孤岛”界限和隔阂依然存在。部分省市级卫健委作为卫生管理行政部门，在应急管理过程中存在政策法规和相关标准滞后、反应滞后、监管不严、物资协调不迅速等情况；综合医院公共卫生资源供给不足、应急物资相对匮乏、信息化应用能力较弱、协调不流畅；基层医疗服务机构突发事件应对能力弱，应急设备、设施落后，与上一层次应急管理体制不协调。卫生应急资金保障相对匮乏，专业机构不健全，公卫临床一体化人才匮乏等。因此，临床医疗服务与公共卫生服务协同融合建设亟待加强。

2 国外卫生应急管理体系

美国应急体系以联邦应急事务管理总署（FEMA）为主导，形成国家—州—地方纵向三级卫生应急管理框架。FEMA职责范围广泛，包括全国的灾害救援请示、应急资金拨款、灾后恢复工作、日常应急培训等，与地方政府的应急管理机构保持密切联系。国家—州—地方三级应急管理主体即疾控中心（CDC）、医院应急准备系统（HRSA）、大都市卫生应急系统（MMRS）。CDC负责统一管理、统一指挥、统筹协调全国的卫生应急工作；各州的HRSA是各州公共卫生管理和卫生服务专业机构，在公共卫生应急工作中负责人员调配、沟通联络等工作；地方的MMRS更多承担辅助角色，配合CDC和HRSA，联系地方医院、社区和警务消防等部门，协助卫生应急管理措施的落实。从横向来看，美国卫生应急横向整合模式主要包括全国公共卫生信息系统、公共卫生实验室诊断系统、流行病调查系统、医学应急网络系统、应急物资救援反应系统和健康教育系统[1]，这些横向子系统在应急过程中相互配合，不可或缺。

英国卫生应急管理是从中央到地方的层级体系。中央层级是指英国健康与社会保障部（Department of health and social care，DHSC），主要承担全国公共卫生事件应急管理统筹协调工作，卫生政策与应急预案制定、卫生信息系统的构建等。执行层级是由英国公共卫生部（Public health England，PHE）和英国国家医疗服务体系（National health service，NHS）及其他下设机构组成，主要负责具体应对措施的落实、提供医疗服务与保健职能。基层的卫生应急管理工作有较为完备的初级保健网络保障（Primary care networks，PCNs）[2]。初级保健网络与应急服务机构合作，提供全方位的应急支持与建议。例如在应对新冠肺炎疫情时，英国中央警报系统发出通知后，首先由医疗委员会小组对暴露患者进行评估，并让患者迅速服用抗病毒药物，同时，社区卫生服务机构在转诊后2h内提供危机应对服务，并在转诊后2天内为有需要的患者提供恢复护理[3]。在历次的突发公共卫生事件后，英国不断总结经验、调整优化应急管理模式，不断完善其从中央到地方、从战略层到执行层的应急管理架构。

日本卫生应急管理网络体系纵向来看由国家和地方两部分构成，最高指挥为日本首相，自上而下的三层层级结构为厚生劳动省—都道府县（中国的省级）卫生健康局—市町村。其中，厚生劳动省是国家卫生应急管理工作的主管部门，通过颁布政府政令等形式直接领导处理突发事件；与之相对应的国家系统主要有检疫所、国立大学医学院、国立医院、国立疗养院等[4]。都道府县卫生健康局、市町村保健中心等地方应急系统与医师会等民间组织机构建立协调机制，共同应对突发公共卫生事件[5]。此外，日本政府十分重视法律、信息、教育等体系在卫生应急中的作用。日本颁布了《灾害对策基本法》，涵盖对各类危机事件的处置应对办法；重视应急信息化能力建设，建立了覆盖全国、功能完善的防灾通信网络及其依托的无线通信技术[4]；重视全民应急宣传与教育，编制防灾指南等读本，将安全教育引入中小学课堂，定期演练，使居民掌握基本逃生、自救技能。日本有纵向的三级应急管理系统，辅之以法律、信息和教育等体系，共同形成突发事件应急管理网络体系。

3 我国卫生应急管理存在的问题与挑战

3.1 医防融合效率较低，应急组织职能分散 从临床医学与公共卫生服务整合的角度，我们应重新审视两者之间的关系。随着医学技术的不断进步，临床医学侧重于研究疾病的发病机理和病理过程，而公共卫生更加侧重于研究社会因素和环境因素对人群疾病和健康的影响[6]。二者的严重割裂影响我国医疗卫生体系的可持续发展。现代医学对于临床研究的重视使得公共卫生的研发潜力被大大削弱，并逐渐被边缘化。医防融合效率较低，导致面对传染病疫情等重大突发公共卫生事件时，不能及时采取科学高效的应急管理措施。与此同时，现行突发公共卫生事件应急管理体系存在扁平化、分割式的弊端，政府部门负责卫生应急管理的政策制定与信息发布、舆情控制工作，卫生行政部门负责管理医疗机构医疗救治与监督管理等工作，疾病预防控制部门负责流行病学调查、现场处置和实验室检验等技术工作，看似权责清晰，实际有职能交叉、资源分散、管理低效等诸多问题。

3.2 信息沟通衔接不畅，信息化水平有待提高 卫生应急管理过程中的信息管理短板主要表现在部门之间信息沟通不畅与信息化水平的落后。疫情发生初期，基层的辖区居民登记、生活物资发放主要靠基层工作人员亲自上门，该方式不仅耗时耗力，也增加了基层工作人员的感染几率。在绝大部分定点医院、集中隔离点和公共场所，医疗救助、重点物资配送、消杀作业等工作几乎全靠一线工作人员人工操作，大数据、人工智能、机器人、物联网等智能化手段尚未发挥足够作用，凸显出我国公共卫生应急管理体系的智能化程度不高[7]。应急管理过程中，公共卫生管理部门与医疗机构之间会出现信息分割、信息获取渠道单一、捕获延迟、统计不够精确等问题，严重影响了卫生应急管理部门对于突发公共卫生事件发展趋势的预判。

3.3 专业应急人才匮乏，人员结构不合理 应对突发公共卫生事件、提高诊疗救治能力的核心力量是医护工作者，而兼备理论知识和实践技能的综合性应急人才也是医疗卫生系统中的重要组成部分。现阶段我国公共卫生系统中人力资源的现存问题主要是专业应急人才匮乏，人员结构不合理，出现人才“假饱和”现象[8]，即人员整体素质偏低，高职称人员占比偏低，缺少全能型人才[9]。有报道[10]分析了中国2003～2016年公共卫生医师发展现状，公共卫生人员总体数量和在四大执业医师中所占比例都呈明显下降趋势。同时还存在医护人员对新发传染病意识不强、地方专业应急人才缺乏等问题。

3.4 卫生应急经费不足，应急物资匮乏 相对于小城市和基层医疗机构而言，经济较为发达的大城市中技术先进的医疗机构和更加丰富的医疗卫生资源较为集中，以致于在应对突发公共卫生事件时，小城市与基层医疗服务机构易出现财政资金、医疗物资短缺的情况。我国大部分传染病专科医院与综合性医院的传染科由于创收能力不强、收入较低等原因，普遍存在设备陈旧、人才短缺、物资不足等问题[11]。

4 “医院协同”视角下公共卫生临床中心－综合医院－基层医疗服务机构应急管理策略

从公共卫生临床中心综合救治网络的角度来看，近年来各种突发公共卫生事件频繁发生。传统的传染病管理模式功能单一、发展受限，已不能适应新时期卫生应急管理的要求。推进公共卫生临床中心—综合医院—基层医疗服务机构三级应急管理体系，是政府落实中共中央关于加强公共卫生体系建设、保障人民身体健康和生命安全的重要举措，如遇突发情况时可通过三级应急综合网络体系，通过业务沟通、会商协同、管理调度与信息互通完成公共卫生事件的集中救治，全面提高卫生应急救治能力。

4.1 完善应急组织架构，深度推进医防融合 完善三级应急管理网络建设标准，地方的公共卫生临床中心采用产学研用一体化建设模式，集医疗救治、疾病防控、应急管理、科研教学、人工智能等为一体的综合性机构。建设从公共卫生临床中心到综合医院再到基层医疗服务机构的三级应急管理网络，理论上应探索三级卫生应急管理运行机制，主要包括基于应急物流活性理论的卫生应急物资管理、基于分工理念的三级应急管理协同管理、基于岗位胜任力模式的应急处置队伍培训演练管理、基于危机管理4R理论（Reduction，Readiness，Response，Recovery）的卫生应急处置管理及基于三角模糊数的模糊多属性群决策方法的卫生应急能力组合评价管理等。实践上应从规模设置、基础设施、资源配备、救治流程、协同运行、考核评价等方面制定标准化、规范化的建设方案。同时，逐步构建医疗服务与公共卫生服务高效协同、联防联控的应急管理体系。将卫生行政部门、疾病预防控制机构、综合医院及其他卫生应急联动单位等通过公共卫生临床中心形成一个权责统一、协调一致、紧密合作、上下联动的应急管理组织架构，改善传统卫生应急管理中医疗卫生资源分割严重或多头管理的局面。

4.2 完善应急管理制度，落实法规政策细则 逐步完善应急管理制度，建立平战结合的疾病诊疗协作机制。通过重点加强公共卫生临床中心相关学科建设，以相关传染病病种为中心，统一协调从公共卫生临床中心到基层医疗服务机构相关疾病救治的组织架构。借鉴分级诊疗实施模式，建立“同质化”的技术提升机制，实行统一管理、统一流程、技术帮扶、资金支持、资源共享、信息互通。逐步实现“上下一体化、大小一体化、城乡一体化”的标准化公共卫生事件医疗救治体系。习近平总书记强调“要坚持依法防控，在法治轨道上统筹推进各项防控工作”[12]。构建新型卫生应急管理体系，应加强卫生应急管理法律法规制度建设。在参照《突发公共卫生事件应急管理条例》等一系列相关法律法规制度的基础上，不断强化危机意识和应急意识，建立符合各地区卫生实际和具体环节的规范文件，同时利用多种途径加强对公民关于卫生应急法律及制度的宣传和教育，确保整个卫生应急管理制度落实到位。

4.3 加大信息建设力度，实现信息资源共享 建立互通有无的信息资源共享机制，对于传染病病毒在人群中发病、传播方式的认知需要时间和过程，药物与疫苗研制更需要漫长的过程。建立从公共卫生临床中心覆盖到基层医疗服务机构的公共卫生动态信息监测系统将有利于重要信息资源及时共享。以卫生应急管理三级网络为依托，开展对公共卫生事件的动态信息监测，如定期对可能发生的病毒变异、发生的人群传染病风险进行专家层面的讨论形成共识，判定风险等级、制订风险应对措施，上报国家相关管理机构形成档案以备突发疫情防治使用，对社会公众发布传染病风险预警、提高群众防护意识与公共卫生习惯。同时不断加大信息化水平建设，充分发挥互联网行业的技术优势，不断开发和完善更加智能、高效的疫情监测信息系统。打通政府部门、卫生行政主管部门、公共卫生管理机构、医疗机构、基层医疗服务机构等各个模块化管理之间的“信息孤岛”界限和隔阂，整合分散资源，运用大数据、互联网+医疗等技术更好服务于应急管理工作，提高效率、资源共享，确保指挥命令下达后能够在真实信息支撑下，准确、有序、快速地执行。充分开发与利用大数据、人工智能、机器人、物联网技术在医疗救助与物资配送领域的作用，减轻人员工作负担，降低交叉感染几率。

4.4 重视应急队伍培养，加大科研攻关力度 完善卫生应急管理体系，必须加强基层、综合医院、疾控部门等卫生应急处置人才队伍建设。在人才选拔方面，各医疗机构选取部分高水平医护人员组成卫生应急医疗队，平时医护人员在各自科室各司其职，遇有重大突发公共卫生事件时，应急医疗队随时待命，迅速救援，以此形成区域范围内涵盖各级各类卫生专业人员的突发公共卫生事件医疗救援队伍储备库。在培训演练方面，在公共卫生临床中心建设和制定一批医疗服务与公共卫生服务相结合的培训基地与培训教材，有计划、有组织地接收卫生应急队伍、医疗机构其他医护人员与疾控中心工作人员等，对其开展卫生应急处置培训工作。针对不同类型的突发公共卫生事件定期进行演练。并且，将卫生应急培训工作纳入本地继续教育项目，完成培训者可获得相应学分。建立相关疾病防治科研攻关和教学培训机制，以公共卫生临床中心-综合医院-基层医疗服务机构三级网络为轴线，组织开展常态化科研攻关，提前储备防疫技术。同时开展药物研发和疫苗研发等技术储备，以公共卫生临床中心为平台，公共卫生事件相关病种为中心，整合上述医疗救治资源，组织建立专科专家队伍，建立多渠道业务教学培训途径，为各层级医疗单位培养掌握综合临床诊疗技术和公卫应急能力的人才，提高综合救治能力。

4.5 提高资源配置效率，完善后勤物资保障 我国在应急物资后勤保障方面的建设亟需完善，应急医疗物资的快速持续供应，直接决定了突发公共卫生事件的防控成效和未来走向。构建卫生应急管理新模式，卫生应急后勤保障工作也是重要内容之一。通过公共卫生临床中心-综合医院-基层医疗服务机构实现对应急物资的集中管理、统一调拨、平战结合、采储结合的目标，优化作为中间载体的医疗机构重要应急物资保障和地域调配，通过建立集中储备和调拨机制，构建起完备的三级应急物资供应保障网络。

总之,随着社会的发展，公共卫生应急工作也面临着更严峻的挑战。我国的卫生应急工作始终以“一案三制”的应急体系为核心，经过多年的努力和探索，相继取得了一定成效，但由于起步较晚，仍存在不足。因此，在总结以往经验的基础上，不断探索和完善卫生应急管理新模式对于全面提高卫生应急能力、加强公共卫生体系建设、促进医防深度融合、保障人民身体健康和生命安全具有重要意义。