亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的护理研究进展

2022-11-25韦雪云

今日健康 2022年6期

韦雪云

河池市宜州区中医医院广西河池 546300

新生儿缺氧缺血性脑损伤对神经系统影响较大，轻者伤残，重者死亡。上世纪50年代，瑞典通过实验提出低温治疗窒息概念，窒息时，经迅速降温能够促使机体在缺氧的条件下重新确保氧供需平衡，提高存活率，预防神经系统后遗症。近几年来，亚低温治疗重新取得国内外学者认可，保护机制虽尚未清晰阐述，但亚低温治疗是因人为方式降低机体脑部温度，达到预期治疗目的[1]。亚低温治疗即为冬眠疗法，动物研究中表明亚低温对神经进行保护，动物中会缺氧缺血性脑损伤时，3h开展降脑温2～6℃，能够降低25～80%损伤程度。如今，亚低温治疗条件发展成熟，逐渐发展成神经内科疾病的治疗方式[2]。低温治疗时，注重其监护，护理渗透到治疗中，现对新生儿亚低温治疗缺氧缺血性脑损伤护理进展进行分析。

1 亚低温对脑损伤的保护机制

脑组织能量代谢下降：脑组织本身能量无法储备，借助血液中氧、葡萄糖供应能量。在缺氧缺血时，会引起ATP消耗、乳酸堆积。高能量代谢是脑损伤前提，而高能磷酸化物质耗竭会积累大量的乳酸，神经系统远期发育受到影响较大。脑部温度下降1℃，其代谢率降低5%。亚低温能够避免脑细胞耗费过多能量，降低无氧酵解，以免堆积较多的乳酸、脑细胞ATP。尚云[3]等学者表示：HIBD早产鼠体温下降3℃对脑有部份保护，下降6℃能够科学保护。

减少一氧化氮（NO）:NO自脑组织含NO合酶脑细胞出现，HI模型脑组织NO浓度上升是因能量代谢严重障碍，引起离子泵功能障碍，中枢神经兴奋性氨基酸从突触前位置释放，和突触后膜NMDA受体结合，形成大量Ca离子内流，Ca2+与CaM联合，将NO合酶激活，NO过量合成。它能促进环磷酸鸟苷形成，干预代谢全程，阻滞糖酵解、线粒体中还原氧化缓解，影响ATP产生。余清梅[4]等学者表示，亚低温治疗为其结合科学的护理，能遏制NO合酶，减少NO合成，避免NO介入造成脑细胞受损。

减少兴奋性氨基酸的释放:窒息时，人体轴突末端会释放大量的谷氨酸，同样是造成HIBD的重要环节。卢俊杰[5]等学者在采用亚低温疗法治疗的基础上配合个性化干预，患儿的谷氨酸浓度明显下降，瓜氨酸/精氨酸比值同样降低。兴奋性氨基酸减少后，适当能够减轻神经细胞所受的毒性，会对神经细胞膜对应受体的刺激，从而开放钙离子通道。所以，亚低温能够缓解此环节脑损伤。

抗神经细胞死亡:HI后脑细胞会出现坏死，凋亡与迟发性神经死亡。神经元泛醌（Ub）于全部真核细胞中存在，能够对细胞周期进行调节，识别耦合不同损伤引起的异常蛋白质。脑缺血后，Ub消失无法恢复，会造成神经元构造与功能变化，参与神经元迟发性死亡。低温促使Ub部分全面恢复。谢玉梅[6]等学者研究中，亚低温疗法配合综合干预能够减少新生动物HI后脑细胞死亡数目，治疗与护理的协同下，可遏制凋亡细胞通路，延迟凋亡的出现。亚低温减少发病早期对反应基本的遏制，减少调节时受基因的干扰，使程序性神经细胞能够在较长时间坏死[7-11]。

2 亚低温治疗实施方法

亚低温分为全身亚低温(冰毯系统)、局部亚低温(冰帽系统)。前者可快速、稳定使脑部温度降低到预期阶段，其不足是副作用较大，易出现新生儿硬肿症。后者则不会，能够对大脑进行保护，但不一定使脑深部、浅部温度降低一致。国外研究降温的方式众多。姜远峰[12]等学者用不同方式比较，仅对头部降温，脑温下降0.5～0.6℃，鼻咽位置流动冰水降温，脑温未能降低，应用氯丙唪，仍无法取得效果；通过联合应用头部降温，服用乙酰氨基酚，使用酒精擦身，大动脉置放冰袋，脑温降低显著。温度越低，对脑损伤保护作用越好，对机体各脏器的影响越大，因此采用的降温方式应综合考虑脑保护作用和低体温不良反应。

目前基层医院实施亚低温病人资源较多，但缺乏专业设备、相应技术、重症监护能力，只要肛温达到技术里的治疗性亚低温要求，简易亚低温理论上与专业仪器有相似的效果。简易亚低温是指采取自然降温和一些低技术含量的手段(如空调、冰袋等)进行主动降温达到治疗性低温，仍属全身亚低温范畴，简单易行。可见对于基层医院，就新生儿而言，权衡利弊，临床上常应用效果较好的简易伺服式亚低温设备即空调+辐射保暖台，必要时使用冰袋或者水垫进行诱导降温。

3 亚低温治疗与护理

3.1 治疗流程

①入选标准：临床上遇到出生6h内的重度窒息儿，即出生后1minApgar评分≤3分，并持续到5min依然≤5分，或需正压通气至少10min；脐动脉血气或生后1小时动脉血气分析PH＜7.0，或碱剩余≤-16mmol/L；有脐带脱垂、子宫破裂，母亲严重创伤、出血等急性围产期事件；血气分析效果良好，出生后1～2h依然存在意识障碍、肌张力低,胎龄≥36周，体重≥2500g；生后6小时内出现昏迷、肌张力异常、惊厥、反射异常等脑病的临床表现或aEEG明显异常；均考虑开展亚低温处理[13]。②前期干预：医生及时与家属沟通，告知家属了解亚低温治疗及必要性，护士将新生儿放置于辐射保暖台，设置肤温33～34℃，肛温未达34℃，测肛温Q15min，之后Q1h，空调调整室温26～27℃或更低[14]。③尽快对相关检查进行完善，对脐动脉血气进行分析，完善其生命体征，条件允许时监测脑功能，签好同意书[15]。④符合亚低温条件时，按照医嘱开始实施，争取在1～2h到达目标肛温33～34℃，并做好维持，必要时患儿周边放置冰袋诱导，测肛温Q1h，同时记录辐射保暖台上监测的肤温，寻找维持肛温所需的肤温。⑤严密观察有无心律失常、肺出血、低血压、血小板减少、凝血功能异常、NEC等不良反应，一经发现及时处理，每日测定血气分析、凝血功能等指标[16]。⑥72h后复温，直到肛温达36.5℃。⑦复温后复查脑功能，头颅CT等检查。

3.2 医疗风险

①告知风险：签于亚低温疗法是当前唯一取得成功，且已在临床应用治疗HIBD的特殊治疗方式。对符合入选亚低温标准的患儿，需告知家属开展亚低温治疗的必要性，无论家属是否同意均需签字，否则面临告知或不告知方面的风险，避免纠纷[17]。②临床应用风险：简易亚低温采用简易的降温方法，不仅成本低，且操作方便，部分发展中国家相继开展低成本的简易降温方法，目前我国未禁止简易亚低温在临床的应用，也缺乏冰帽、冰毯系统治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的治疗效果与安全性比较，但应告知家属当前开展的是简易亚低温和时间窗。

3.3 降温

控制室温26～27℃或更低，入院后患儿置辐射保暖台，设置肤温33～34℃(常为33.3℃)，利用自然降温，被动降温有时也可使肛温达到33.5～34℃，但降温时间缓慢，生后4h肛温未达34℃立即用冰袋主动快速诱导。于病人周边放置冰块，不接触病人，不垫在病人身下，辐射台上面覆盖保鲜袋薄膜，减少冷气外散，肤温过低时又能靠辐射台的热源照射到病人身上，充分镇静，定时翻身，使用抗生素，禁食，血压偏低者谨慎按需使用剂量偏小的多巴酚酊胺/多巴胺。若患儿开展亚低温自正常肛温开始则用冰袋诱导争取在1～2h达到33.5～34℃，快速诱导需测肛温Q15min。按照肛温进行调节，实时测定其鼻咽温度，降温时保持鼻咽部、直肠温度差接近1.5℃。降温期间观察温度传感器是否脱落，科学降温，一般1～2h下降1℃，降温迅速时会引起寒颤，缓慢又难以取得理想效果。

3.4 维持体温

当室温＜26～27℃，被动降温（自然降温）在出生后6h内，最好在4h内肛温达33.5～34℃，优先使用婴儿辐射保暖台并采用肤温模式，设置33～33.5℃，同时测肛温Q1h。若用暖箱开启箱温来保暖，设置温度比测得的箱温高0.5℃，避免肛温过低[18]。当室温＞26～27℃，自然降温难以达到要求时，使用暖箱，用冰袋放置在患儿周围并关上箱门(两侧门可打开通气)主动降温（冰袋降温），注意冰袋不直接接触患儿，暖箱电源关闭，注意记录维持肛温和箱温(使用独立温度计)，找出维持肛温33.5～34℃所需的箱内温度，通过更换、增减冰袋维持该箱内温度(比如26℃)，确保肛温稳定在33.5～34℃。维持体温72小时，要求测肛温Q1h。亚低温治疗效果与体温的控制成正比，治疗时，头部温度较低，体温同样会下降，体温低下是诱发硬肿的主要原因。治疗时，需注意保暖，用远红外线、热水袋保温，实时测定肛温，适当对仪器温度进行调节。用热水袋保暖，维持水温50℃，冷却时及时更换，不能直接接触皮肤，以免将其烫伤。远红外线保暖，在患儿腹部放置探头，保暖时观察治疗温度需求。彭晓菊等学者在个性化护理中注重对患儿温度的观察，科学维持体温，定时测定体温，加强护理干预，严密监测生命体征，定时翻身、叩背等方式清除呼吸道分泌物，保障呼吸道畅通[19-20]，结果发现血气指标改善显著，有效说明维持温度等个性化护理在治疗中的效果。