气态尿道压测定提高女性膀胱出口梗阻的诊断准确率

周 飞，王 菲，吴栗洋，张建忠，常 冉，郭 伟，张朝华，张 鹏

(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020)

尿动力学检查是通过流体力学及电生理学研究储尿及排尿的生理过程及功能障碍，是国际尿控协会推荐用于诊断女下尿路排尿功能障碍的重要检查方法[1]，该检查主要包括压力-容积测定及压力-流率测定，但是该方法存在一些固有的方法学缺陷：检查过程中测压管可能对尿流率产生影响[2]，部分患者无法完成压力-流率测定，其原因可能是患者紧张、插管后不适应及梗阻严重等[3]，对于这类患来说，因为排尿期未能排尿，就无法通过PFS的相关列线图判断是否存在膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)及判断逼尿肌收缩力，这就是压力-流率测定(pressure-flow study，PFS)固有的方法学缺陷，且无法通过技术改进而完全克服。气态测压系统(air-charged catheters,ACC)是一种较新的技术，在感压和传压结构上与水测压系统导管不同，在临床中因为赝像少、使用简便等优势，也已经得到广泛的应用[4-5]，特别是在尿道测压中使用ACC导管具有明显的优势(例如测压稳定、操作简便、不需要额外加压袋等)，基于这些优点，使得我们较之前使用液态测压导管，能够更大规模的采用尿道测压方法进行辅助诊断。尿道压描记(urethral pressure profile,UPP)是通过将测压导管缓慢地从尿道中抽出，观察尿道全程的实际压力变化来判断是否存在BOO，不受患者排尿的影响[5]，近年来越来越广泛的应用于临床中。本研究在应用气态测压导管的前提下，评估压力-流率测定及尿道压描记两种方法在诊断女性BOO中的异同，特报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料选取2021年1月-12月于首都医科大学附属北京朝阳医院因下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)行尿动力学检查的女性患者。纳入标准：①存在尿频、尿急、尿失禁、排尿困难等LUTS症状需要行尿动力学检查的女性患者；②年龄≥18岁。排除标准：①有急性期泌尿系感染者；②有急性尿潴留患者；③无法配合或完成尿动力学检查者；④有严重尿道狭窄患者；⑤妊娠期妇女。所有患者自愿接受影像尿动力学检查并签署知情同意书。

1.2 检查方法采用7FDR TDOC@AC三腔膀胱测压管(加拿大 莱博瑞公司)，ACC系统通过导管上充气球囊感受尿道压力，气态压力传导通路连接ACC外部压力传感器。所有读数均由Laborie TRITON多通道尿动力学系统记录。

1.2.1压力-流率测定 患者截石位，常规消毒后，经尿道置入T-DOC三腔导管，经直肠置入T-DOC单腔导管并固定。连接传感器前确保传感器为开放状态，对应导管与传到器相同颜色连接好后，将传感器拨至充气状态。患者变为坐位，开始检查前按照国际尿控协会良好尿动力学检查标椎[6]对设备进行校准，嘱患者咳嗽，确保信号传导正常后开始检查。以50 mL/min速度灌注，灌注50 mL后停止灌注，启动尿道压牵拉器，以1 mm/s速度牵拉导管至尿道括约肌位置后停止。继续以50 mL/min速度灌注，检查过程中观察患者膀胱感觉、膀胱顺应性、稳定性、排尿时最大逼尿肌压、最大尿流率、残余尿、排尿期逼尿肌压与括约肌协调性、尿道压等数据。

1.2.2尿道压描记 完成压力-容积以及压力-流率测定后再次将导管复位至膀胱内，调整操作界面为尿道压描记界面，膀胱灌注至正常尿意感时停止灌注，以1 mm/s速度牵拉导管进行尿道压曲线描记。并分析最大尿道压、功能尿道长度、尿道压曲线描记的异常位置等。

所有操作均由同一名医生完成，数据由操作及第一作者共同记录。以保证使用符合良好尿动力学检查标准(good urodynamic practices GUP)进行比较。

1.3 诊断标准与定义

1.3.1压力-流率测定诊断标准 本研究以最大尿流率(Qmax)和最大尿流率时逼尿肌压力(maximal detrusor pressure at the maximum flow rate，Pdet.Qmax)的对应关系来判断是否存在BOO[7]：满足下列条件者判断为存在BOO。

Qmax≤12 mL/s，Pdet.Qmax≥20 cmH2O； (1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.3.2尿道压测定诊断BOO标准 尿道压力测定根据典型尿道压力曲线图型特点判断，在尿道外括约肌位置之外出现的异常波峰，定义为存在BOO，具体典型曲线图见图1。

A:正常女性患者尿道压示意图，UPP曲线呈对称圆滑的钟形曲线，尿道压最高值位于尿道中点，为尿道括约肌位置；B:BOO患者尿道压示意图，红线所示为尿道括约肌位置，在尿道括约肌近端出现了异常波峰(箭头所示)，通常见于膀胱颈梗阻；C:BOO患者尿道压示意图，红线所示为尿道括约肌位置，在尿道括约肌远端出现了异常波峰(箭头所示)，通常见于尿道远端狭窄患者。

2 结 果

本研究共纳入224名女性患者行尿动力检查，平均年龄(53.70±15.76)岁，所有患者均接受PFS 及尿道压测定，检查后患者均未出现泌尿系感染等并发症。224例患者中，有162例患者(72.32%)完成了完整PFS 检查， 62例(27.67%)患者无法完成PFS:分析其原因为情绪紧张12例，带管不适48例，梗阻严重2例；而所有224例患者中完成尿道压测定的患者221例(98.66%)，3例患者未完成尿道压测定，其中1例患者导管球囊破裂，2例患者无法耐受导管牵拉对尿道的刺激而终止检查。这表明尿道压测定相比PFS 有着更高的操作成功完成率。

以压力-流率测定标准共判断BOO患者98例，占总受试者的43.75%(98/224)，在总完成PFS患者中，其比例为60.5%(98/162)， 其最大尿流率平均为(6.96±2.65)mL/s，最大尿流率时的逼尿肌压力平均为(49.33±29.27)cmH2O。此98例患者根据尿道压图形判定结果同样显示BOO，这说明尿道压测定判断BOO的结果与标准方法PFS有高度的一致性。相对应的，以尿道压测定标准判断的BOO患者共144例，占总受试者的64.28%(144/224)，占总完成尿道压力测定患者的65.1%(144/221)。结果显示：相比PFS，尿道压测定对于女性BOO的总体诊断准确率更高(43.75%vs.64.28%)。进一步分析无法完成压力-流率测定的62例患者中，以尿道压测定最终诊断BOO的患者46例，占比为74.2%(46/62)。

3 讨 论

尿动力学检查是下尿路排尿功能障碍类疾病诊断的重要手段，压力-流率测定是诊断女性BOO的标准方法[8]，但究其方法学而言存在一定的缺陷[3]。且很多正常女性即使逼尿肌压力很小，也能正常排空膀胱[9]，导致目前对于女性BOO尿动力学诊断没有明确的标准界值。自20世纪90年代以来，已经有多种诊断标准发表，Qmax定义为11～15之间不等，Pdet.Qmax定义为20～50之间不等[7]。业界诊断标准的不一致，传统尿动力学检查中部分患者带管无法排尿的方法学缺陷，会影响患者后续诊治从而延误其生活质量的改善，本研究数据同样显示了类似的结果：共有62例患者带管无法排尿，占比为27.67%，如果仅凭单一PFS检查，这些患者就无法明确诊断及给予有效治疗。既往国内学者张鹏也同样报道了相似的数据[10]。患者带管无法排尿的原因可能是测压管的刺激导致不适、患者精神心理因素等[11]。但是这些心理及疼痛原因在尿动力检查过程中无法避免，因此寻找一种更准确的尿动力评估方法，克服患者排尿期无法排尿的弊端，对于更准确地诊断此类患者极为重要。

尿道压测定是一种在膀胱及其周围组织处于静止状态条件下描记沿尿道长度各点压力及其分布图的方法，其形态在诊断中具有重要价值[12]。正常UPP曲线呈对称形，为圆滑的钟形曲线(图1A)，而当患者存在BOO时，如膀胱颈梗阻(图1B)、括约肌痉挛、尿道远端狭窄(图1C)时，即可在相应的部分出现异常的波峰，而且这种方法不依赖于患者是否排尿，因此可以在很大程度上辅助判断是否存在BOO。我们初步总结了尿道压描记诊断BOO的优点：①UPP测定通过测量尿道的实际压力变化，而不是通过压力和流率的相关列线图来判断BOO，就避免了部分带管患者无法排尿从而没有排尿期数据的缺点；②与压力-流率测定相比，UPP直接测定尿道阻力的大小，根据实际UPP图形特点，具有定性和定位判断BOO的优势，其连续性测定压力数值更有利于进行统计学分析。正是根据这一原理，我们在无法排尿的62名患者中利用UPP方法诊断出46例存在BOO，占比为74.2%，同时又能够根据异常图形特点判断具体的梗阻位置，因此UPP可以很大程度上克服了压力-流率测定中无法排尿者检查部分失败的影响。提高了该部分患者的临床诊断率，为后续的及时治疗提供机会。

目前关于尿道压的测量数据大多是基于液态测压系统(water-filled catheters，WFC)所得，ICS对于UPP测定的各种参数的正常参考值范围也是基于液态测压系统数据而制定，气态测压系统的数据及相关诊断标准仍有待进一步建立。基于气态测压系统(ACC)的尿道压测定虽然已在临床上应用多年，对于其标准值范围及诊断标准尚未达成共识，国内学者张建忠等[4]比较了应用气态和液态测压系统在压力-流率测定中结果的异同，表明在压力-流率测定中两个系统测量差异无统计学意义，在判断BOO方面有高度一致性。气态测压系统可以作为尿动力学检查中良好的测压工具选择。尿道压测定的诊断价值主要在于描记曲线的形态，如在描记曲线中出现了异常的波峰，即可以说明该患者此部位可能存在梗阻，尿道外括约肌以内的异常峰值主要出现于膀胱颈部位的病变，如果括约肌部位为梗阻，则导致括约肌部位曲线的压力峰值异常改变，而如果是尿道括约肌以外的部位出现异常，则可以说明是尿道括约肌远端的病变导致。

分析我们的结果表明：相比PFS，尿道压测定对于女性BOO的总体诊断准确率更高(43.75%vs.64.28%)。而98例以压力-流率测定诊断BOO的患者，其尿道压测定同样显示出口梗阻的异常曲线，这表明尿道压测定与压力-流率测定诊断BOO具有高度的一致性，因此我们认为尿道压测定完全可以用于单独临床诊断女性BOO。而进一步分析无法完成压力-流率测定的62例患者中，以尿道压测定最终诊断BOO的患者46例，占比为74.2%(46/62)。说明压力-流率测定会导致部分BOO患者漏诊，而尿道压测定可以对这部分无法完成PFS检查-即无法判断BOO的女性患者进行辅助诊断，进一步提高其74.2%的诊断率。目前国内大多数单位仍以压力-流率测定方法为主诊断女性BOO，而且基于气态测压系统的尿道压测定在很多单位也没有开展，根据本文数据，这将导致部分患者缺失排尿期数据，从而无法明确诊断BOO，错失了治疗时机甚至是误诊误治。因此基于气态测压系统的尿道压测定的诊断标准没有达成统一共识的现状，笔者建议在临床诊疗过程中采用基于空气测压系统的压力-流率测定联合尿道压测定，一方面可以对PFS诊断的梗阻患者加以佐证，另一方面可以提高对于无法完成PFS的患者的诊断率。

本文也存在以下不足：本研究为单中心研究，虽然为单一操作者完成，但仍存在一定局限性，有待后续更多中心的研究进一步加以证实；本研究的UPP判断标准为根据UPP异常曲线形态，而不是具体UPP数值，因此无法得出具体判断梗阻的数值标准。究其原因：目前业界尚没有公认的空气测压系统的尿道压力正常值可供参考，因此目前空气系统尿道测压的数值仍同液态测压的标准值进行对比，但是笔者单位的相关研究初步证实：两种测压系统的尿道压力测定的标准值可能有较大差距，这需要后续更大规模的空气测压系统的尿道压力数据加以证实。笔者单位正在进行相关工作的研究，期望未来不久会有相关数据进一步完善。

所有作者均声明不存在利益冲突。