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产后抑郁症病因病机及中医针灸治疗进展

2022-11-25魏海燕王君邱晓玲王士安

海南医学 2022年11期
关键词:抗抑郁病机针刺

魏海燕,王君,邱晓玲,王士安

上海市浦东新区南汇精神卫生中心中医科,上海 201399

产后抑郁是产褥期常见的精神行为改变,临床特点为心境低落、精力疲乏等。伴随社会的发展、生育政策的转变,很多家庭选择生育两个或三个孩子,产后妇女将面临更多的生理、心理问题。产后抑郁不仅仅是严重的精神疾病,也是世界范围内的严重公共卫生问题。国内外的学者关于产后抑郁开展了大量的研究,流行病学研究显示,全世界产后抑郁的患病率范围较广,在0.5%~60%之间[1]。中低收入国家产后抑郁的发病率较高,为22%~45%[2],中国城市妇女的产后抑郁患病率为1.1%~52.1%[3]。若不及时进行治疗,产后抑郁不仅会影响母亲的身心健康,还会对婴幼儿产生不良影响。西医主要通过药物治疗实现对产后抑郁某个发病机制的干预效应,虽然有一定的治疗效果,但也存在某些局限性。部分患者由于药物不良反应的产生,容易产生药物抵触情绪,经常自行中断服用药物,导致药物治疗的应答率较低[4]。祖国医学对产后抑郁的治疗经验丰富,具有明确的中医基础理论依据和现代医学理论依据。中医学通过药物辨证论治与针灸等适宜技术的应用,为产后抑郁的临床治疗提供了大量的临床经验和参考数据。本文从产后抑郁的病因、病机、治疗角度出发,总结了本病的中医学及现代医学的治疗及研究进展。

1 产后抑郁的病因病机

1.1 产后抑郁的现代医学病因、发病机制 现代医学认为,产后抑郁的病因较多,生物学因素、社会因素、心理因素等都是产后抑郁的主要病因[5]。生物学因素主要包括遗传因素、内分泌因素、应激因素等。伴随人类基因组计划的深入研究,诸多研究结论均证实,遗传因素是产后抑郁发生的独立影响因素,产后抑郁的发生发展与基因多态性密切相关[6]。得到证实的是,雌激素受体基因、脑源性神经营养因子基因、5-羟色胺转运体基因等均与产后抑郁的发病相关度较高[7]。从内分泌角度来讲,妊娠期间、分娩过程、产后恢复时期,女性体内激素水平会发生急剧变化。产后体内激素水平的猝然波动是产后抑郁发生的生物学基础。当机体面对应激事件时,体内皮质醇释放水平增加,下丘脑-垂体-肾上腺轴激活,但是持久和过度的皮质醇水平增加却是多种疾病发生发展的基础。有研究发现,产后抑郁患者体内存在高水平皮质醇的现象,这也提示应激导致的肾上腺分泌增强是产后抑郁的主要致病因素之一[8]。除此以外,缺乏社会支持、经济原因、婚姻情感原因等社会心理因素,以及女性童年遭遇的别忽视、被虐待经历,均是导致产后抑郁发生概率增加的重要原因[9]。近期有调查结果表明,经历生活中不良事件的女性,其发生产后抑郁的风险是其他女性的3 倍左右;生活压力评价指数与产后抑郁严重程度之间呈显著正相关关系[10]。

1.2 产后抑郁的中医病因病机 中医学中并无关于“产后抑郁”病名的描述,结合产后抑郁的临床症状,历代医家多将其归于产后诸症中,大抵属于“郁证”、“脏躁”、“呆病”、“百合病”等范畴[11]。伴随实践经验和理论研究的不断深入,历代医家对本病的认知也逐步发生了演变。《内经》中有关于“五气之郁”的相关描述,并提出“火郁发之”的治疗理念。《金匮要略·妇人杂病》中也有关于本病病因病机的记载,详细阐述了“六郁致病”学说。《景岳全书·郁证》中对本病的病因病机、辨证分型进行了详细的阐述。迄今为止,大多中医学者对产后抑郁的病因病机认知主要包括以下几个方面[12]:①心脾两虚,气血不足,女子生产耗血,以及产后哺乳(乳血同源)都可导致气血两虚的情况发生。中医藏象学说理论认为,五脏为人体活动中心,心者,神明出焉,主神志功能。当机体发生气血不足、心脾两虚的情形时,容易引起神志恍惚、抑郁善悲的情况发生。②肝气郁结,忧思郁怒,产后体虚的情况下若出现经济、环境、情感等方面的困扰,容易导致肝气郁结,而肝主疏泄,因此会引起气机郁滞。③瘀血痰浊,神志不明,肝气郁结会导致脾失健运,痰郁化火的情况,最终引起心中烦躁、扰乱神明的情况发生。

2 产后抑郁的治疗

2.1 西医治疗产后抑郁的方法 目前,西药治疗产后抑郁主要包括以下类别[13]:①单胺氧化酶抑制剂,可通过抑制单胺氧化酶的活性,使体内神经递质的降解作用减少,从而发挥缓解抑郁症状的作用。但也有研究表明,单胺氧化酶抑制剂类药物副作用较多,能够导致肝脏实质性损害,引起高血压危象、失眠、多梦等症状,因此临床上较少使用[14]。②三环类抗抑郁剂,属于单胺回收抑制剂,为经典的第一代抗抑郁药物,在各类抑郁症的治疗中均具有较好的干预效果。该类抗抑郁药物有急性作用和慢性作用,均是通过阻断神经突触前膜对神经递质的再摄取作用,实现加强神经传导,发挥抗抑郁作用。③非三环类抗抑郁剂,属于新一代抗抑郁药物,包括曲唑酮、米安色林、马普替林、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。可通过抑制突触前膜对神经递质的再吸收、阻断神经元突触前膜对神经递质的受体作用、增加突触间隙中神经递质浓度等机制调节体内神经元的活动能力,发挥抗抑郁作用。④雌激素,雌激素能够增强神经生长因子及其受体表达水平,还可以通过调节血清中血清素的水平发挥抗抑郁作用。除此以外,现代医学认为,通过心理疗法实现心理平衡的恢复是使产后抑郁患者躯体内环境达到平衡状态的必备手段。支持性心理疗法、特殊性心理疗法、音乐疗法等都是常见的临床针对产后抑郁患者的心理干预方式。

2.2 中医治疗产后抑郁的方法 现代药理学研究发现,黄芪、柴胡、银杏、石菖蒲、刺五加等都是具有抗抑郁作用的单味中药。有学者通过动物实验分析了柴胡的主要成分——柴胡皂苷的抗抑郁作用,研究结果发现,柴胡皂苷与帕罗西汀联合应用能够加强药物单用的抗抑郁作用[15]。何伟伟等[16]应用石菖蒲对抑郁动物模型进行干预,研究结果显示明显缓解了实验动物的抑郁水平。曾晖等[17]发现,银杏中的有效药物成分——银杏酚酸共轭物能够明显影响动物神经系统内神经递质代谢产物的产生,具有显著的抗焦虑活性。另外,黄芪提取物、黄连中的多种化合物等均被证实具有潜在抗抑郁的效用。除了单味中药以外,关于抗抑郁作用的中医药复方也是近年来该领域研究的热点。逍遥散具有疏肝解郁、养血健脾的作用;半夏厚朴汤组方精良,配伍严谨,在缓解焦虑、抑郁、躁狂症状中的疗效确切;百合地黄汤可通过补益肺气、清热润燥等作用机制,改善抑郁症患者的饮食、精神、睡眠功能。除此以外,小柴胡汤、小建中汤等也多被应用于产后抑郁的治疗中,均取得了理想的治疗效果。在产后抑郁的中医辨证分型论治方面,主要的证型及治疗思路如下[18]:①心脾两虚证,由于产后失血过多、思虑太过所致脾失运化,脘闷腹胀;治法为健脾益气,养心安神,方药归脾汤。②瘀血内阻证,由于产后抑郁寡欢所致气滞血瘀;治法为活血逐瘀,镇静安神,方药调经散。③肝气郁结证,由于产后心情抑郁所致肝郁胆虚、疏泄失调;治法为疏肝解郁,镇静安神,方药逍遥散。

3 产后抑郁的中医针灸治疗

针灸是祖国医学实现“内病外治”的独特手段之一。医者综合判断病位、病因、病机后,结合中医脏腑、阴阳理论为患者制定详细的诊疗方案;明确病变归属的经脉,辨明疾病的类型,再应用一定的操作手法,利用“灸法”,通过经络、腧穴相互之间的传导作用来实现对临床病症的治疗。医者根据患者的综合辨证情况,选择穴位,给予不同的操作手法、针刺的深度与角度等,实现通经脉、调理脏腑阴阳、防病致病的治疗目标。

3.1 针灸治疗产后抑郁的中医理论 针灸治疗产后抑郁在祖国医学的多部典籍中均有记载[19],《针灸神书·卷三·琼瑶神书人部》、《针灸聚英·卷二·窦氏八穴》、《普济方·针灸·卷十六·针灸门·产后余疾》、《针灸资生经·第三·噫》中均记载了通过针灸穴位调节全身阴经经气、恢复肝之疏泄功能,从而改善产妇情绪不畅、抑郁失眠等症状的描述。目前,针灸治疗产后抑郁的相关研究已经从宏观发展至微观,针灸通过疏经通络、调整脏腑、调和气血实现对情志不畅的调节作用已经得到证实,并广泛应用于临床。关于针灸治疗产后抑郁的现代医学机理研究也相继展开。中医学认为,针灸的作用主要包括以下几个方面[20]:①疏通经络,调理气机,通畅经络是针灸最基本的治疗作用;针灸选择相应的穴位,通过调节针刺强度、针感等,使经络、气血畅通。②扶正祛邪,扶助机体正气,驱除病邪,令疾病好转。③调和阴阳,阴阳失调是发病的根本原因,针灸利用经络的阴阳属性,可以实现机体气机从阴阳失衡转向平衡状态。

3.2 针灸治疗产后抑郁的现代医学机理 关于针灸治疗产后抑郁的作用机理研究主要涉及神经内分泌、神经元、神经递质调节机制等方面:①对神经内分泌紊乱的调节,神经内分泌紊乱状态与产后抑郁的发生密切相关,经证实,针刺可以通过调整女性血浆中性激素的含量,调节神经突触后膜对神经递质的再摄取过程,从而实现治疗产后抑郁的效果[21]。另有实验表明,针刺能够调节机体下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱的现象,经过电针干预的抑郁模型动物的下丘脑-垂体-肾上腺轴的亢奋状态得到了调整,体内肾上腺激素释放激素等激素水平恢复正常[22]。②针刺调节机体神经递质的释放,研究显示,针刺可以通过提高产后抑郁患者外周血中单胺类物质(5-羟色胺和肾上腺素)的释放与代谢有效治疗产后抑郁[23]。③针刺调节神经元活动,有研究表明,通过针刺百会、内关等穴位,大脑皮质胶质原纤维酸性蛋白的表达上调,神经组织中星形胶质细胞的损伤程度得到了明显改善,抑郁症状得到明显的缓解[24]。④针刺对细胞因子的影响,抑郁症与机体相关细胞因子之间的关系研究已经相对成熟,经证实,IL-1β、TNF-α等细胞因子水平在抑郁症患者体内呈较高水平,除此以外,促炎性细胞因子、趋化因子等的浓度也有所升高[25]。许二平等[26]在报道中探讨了电针对产后抑郁患者血清细胞因子的影响,统计数据显示,产后抑郁患者血清中的IL-1β、TNF-α水平与抑郁发生的严重程度呈显著正相关,而针刺相关穴位后,以上细胞因子水平明显降低。⑤针刺对神经营养因子的影响,神经营养因子具有营养神经元的生物学功能,研究发现,产后抑郁会导致脑内核团中的神经元发生一定的损伤,同时伴随神经营养因子的表达水平低下[27]。针刺相关穴位能够增加海马等神经核团产生脑源性神经营养因子,明显改善抑郁患者的各项行为学指标。以上均提示,针刺穴位能够发挥保护神经元的作用,进而促进产后抑郁症状的缓解。

3.3 针灸治疗产后抑郁的疗效 无论是电针疗法或是毫针疗法,针灸在产后抑郁的治疗中都被证实具有较好的干预效果。有研究证实,电针的抗抑郁作用与其对中枢神经系统活动的影响有关[28]。于树静等[29]通过研究发现,产后抑郁患者针刺孙氏十三鬼穴,能够明显减低患者焦虑及抑郁评分,提升生活质量评分。张富超等[30]应用针灸疗法针刺产后抑郁患者的内关、合谷、足三里、太冲等穴位,并与口服西药(文拉法辛)的患者进行对照分析,研究结果显示,对照组虽然疗效显著,但患者容易出现头晕、恶心等不良反应,而应用针灸疗法的患者临床疗效与对照组无明显差异,但未发生明显的不良反应。产后抑郁的发生往往伴随一定程度的睡眠障碍,针刺相关穴位的方法不仅对于焦虑抑郁症状有所缓解,还能有效改善患者睡眠障碍的症状[31]。以上均说明,针灸治疗产后抑郁是一种有效、安全的方法。除此以外,针灸还可与其他中医治疗方式进行联合,共同应用于产后抑郁的治疗中,如针灸结合中药治疗、针灸结合心理干预等[32]。

4 结语

目前,产后抑郁的临床治疗研究取得了一定的进展。无论是西医的药物治疗、心理干预,还是中医学的辨证论治,都从产后抑郁的病因、病机角度给予了有效干预。但是临床研究中尚存在一些不可避免的问题。首先,是疾病概念混淆问题的存在,临床上尚存在将产后抑郁与产后精神疾病混淆的事件。其次,是中医药与产后抑郁的相关研究较少的现象。产后抑郁是一种特殊的精神疾病,发生于特殊的人群,药物治疗具有较大的局限性,中医针灸属于绿色疗法,能够在不影响产妇哺乳的情况下进行,且疗效显著。虽然中医学对于产后抑郁的认知与探索由来已久,疗效确切,但却缺乏系统的药理机制研究和起效机制研究。大部分的相关研究均是从整体器官水平和系统水平进行开展,在细胞分子水平的相关研究较少。因此,从细胞分子水平探索中医治疗产后抑郁的机制与效果将为临床产后抑郁的治疗提供新的思路和路径。

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