门静脉高压症特殊侧支循环的临床意义及诊治
2022-11-25熊任芝陈东风崔红利
熊任芝， 陈东风， 崔红利
陆军军医大学 陆军特色医学中心消化内科， 重庆 400000
门静脉高压症是指一组由于门静脉系统压力持续上升所引起的一系列临床症候群，所有能导致门静脉血流阻力增加和/或血流量增加的因素，均能够导致门静脉高压。其中以肝硬化导致的门静脉高压最为常见，约占90%；少见病因包括特发性非肝硬化门静脉高压、肝血管发育异常、肝脏血液流出道梗阻、门静脉血栓形成等[1]。临床上评估肝硬化门静脉压力的金标准是测定肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)[2]，HVPG在5～10 mmHg为轻度门静脉高压症，此时患者大多无临床症状。HVPG≥10 mmHg为临床显著门静脉高压症[3]，此时患者可出现临床症状，其中10 mmHg
1 门静脉高压症导致消化道内的特殊侧支循环
位于消化管道的门静脉高压导致的特殊侧支循环按发生率依次为十二指肠、结肠及小肠。通常情况下，位于消化道的特殊侧支循环对机体无特殊影响，但当其出现破裂并出血时，若不及时采取有效止血或其他干预治疗可危及生命。
1.1 十二指肠静脉曲张 生理状态下，十二指肠区域的血流可经胰十二指肠静脉汇入肠系膜上静脉，最后注入门静脉，或者通过Retzius静脉丛与下腔静脉交通，当门静脉压力增高时可出现十二指肠静脉曲张，其发生率约为17%。在门静脉高压导致的消化道出血中，十二指肠静脉曲张合并出血并不常见，但病死率可高达40%[5]，早期识别十二指肠静脉曲张破裂出血并给予有效治疗可降低患者病死率。消化内镜是诊断十二指肠静脉曲张最常用的方法，因胃镜难以到达十二指肠降部远端及水平段，可选择肠镜或小肠镜检查及治疗。内镜下可见十二指肠呈直线型、蛇形、迂曲状、串珠状或结节样静脉，根据严重程度可表现为红色条纹、樱桃红斑等。当出现重度十二指肠静脉曲张时，内镜下十二指肠可见蓝色或红色隆起样病变，易与其他十二指肠隆起性病变如腺瘤、间质瘤、神经内分泌肿瘤等混淆。临床上门静脉高压症患者行内镜检查时，若发现十二指肠隆起性病变，在拟活检或内镜下切除治疗之前需鉴别是否为十二指肠静脉曲张，以避免内镜下操作导致十二指肠静脉曲张医源性破裂并出血。当十二指肠静脉曲张合并出血影响胃镜视野时亦可使用内镜超声(EUS)、CT或MRI辅助诊断[6-7]。轻度十二指肠静脉曲张时可选择非选择性β受体阻滞剂降低门静脉压力，当出现十二指肠静脉曲张合并出血时可使用生长抑素、特利加压素等。当十二指肠静脉曲张出血药物止血无效时可联合内镜治疗如内镜下静脉曲张套扎术、内镜下硬化剂注射术、组织胶注射术及止血夹治疗术等。根据近几年发表的个案报道，采用组织胶黏合剂注射术治疗十二指肠静脉曲张合并出血可取得较好疗效[8-11]。目前，EUS引导下的内镜治疗也逐步应用于十二指肠静脉曲张合并出血[6]。内镜下止血失败时可采取血管介入治疗如经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)，必要时行外科手术治疗。
1.2 小肠静脉曲张 小肠静脉血流通常经肠系膜上静脉汇入门静脉系统或通过Retzius静脉丛与下腔静脉交通回流入心脏。小肠静脉曲张为门静脉高压性小肠病的一种少见的血管病变，其发生率为1%～38%[12]，出血率为5.5%～16.6%[13]。小肠静脉曲张诊断主要依靠小肠镜及胶囊内镜。王智等[14]研究发现小肠静脉曲张多发生于空肠。门静脉高压早期小肠黏膜主要表现为水肿、红斑、颗粒样改变且脆性增加，这些变化与小肠其他炎症或者小血管病变表现类似，易被临床医师忽视而延误诊治；当门静脉压力显著增高时，内镜下可见小肠黏膜面多发红色隆起样病变，表面可呈蕾丝样改变，或呈马赛克征。病理活检提示毛细血管及前毛细血管扩张、动静脉交通支增多和血管壁纤维化增厚以及小肠黏膜萎缩[15]。因临床医生极易将小肠静脉曲张与小肠息肉及腺瘤样病变混淆，当患者有门静脉高压基础疾病时，行小肠息肉及小肠腺瘤样病变内镜下活检及治疗前需进行仔细鉴别，以避免出现医源性大出血。小肠静脉曲张多选择临床随访，但当发生出血时，需要及时予以干预治疗。治疗手段包括药物治疗，如使用生长抑素或垂体后叶素及其衍生物降低门静脉压力，效果不佳时可选TIPS治疗或外科手术。
1.3 结肠静脉曲张 右半结肠回流的静脉血由肠系膜上静脉引流，左半结肠主要由肠系膜下静脉回流，也可经腹膜后Retzius静脉丛与下腔静脉交通，门静脉高压时可出现结肠静脉曲张。研究[16]发现，结肠静脉曲张发生的部位主要为回盲部以及乙状结肠，发生率约为3.5%。结肠静脉曲张最常用的检查方法是结肠镜检查。肠镜下可见结肠出现弥漫性不同程度黏膜充血水肿、糜烂、樱桃红斑、蜘蛛痣样毛细血管扩张或节段性、分布稀疏的紫红色血管扩张样改变。病理学检查可见黏膜水肿、毛细血管扩张。临床上诊断结肠静脉曲张时应仔细与结肠蓝色橡皮泡痔综合征、动静脉瘘、血管畸形等进行鉴别。其他如CT、磁共振、血管介入等亦可协助诊断。结肠静脉曲张药物治疗效果不佳时可行内镜下止血治疗，需要注意的是，因结肠壁较食管壁及胃壁薄弱，行内镜下治疗时应警惕医源性穿孔。2022版Benevo Ⅶ共识[17]提出TIPS联合栓塞可较好地控制结肠静脉曲张出血及降低再出血风险，同时经静脉球囊堵塞逆行栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)已被证实安全有效，可作为内镜治疗或TIPS的替代治疗。
2 门静脉高压症导致消化道外的特殊侧支循环
2.1 门静脉海绵样变性(cavernous transformation of portal vein, CTPV) 门静脉高压时，易发生门静脉血栓，进一步加重门静脉高压，机体为缓解门静脉高压，在肝门区代偿性形成大量迂曲成团的侧支静脉丛，跨过或通过门静脉阻塞部位将门静脉血流引入肝脏，这种改变被称之为CTPV，在门静脉高压患者中发病率约为3.5%[18]。肝门区的侧支循环通常建立不充分，患者仍会有门静脉高压，同时由于门静脉灌注量减少，肝细胞进一步缺血缺氧及变性坏死会加速肝硬化进展，更易出现慢性肝衰竭。根据病因的不同将CTPV分为原发性和继发性，前者为先天性，多因出生后在脐静脉与导管闭锁过程中累及门静脉，使门静脉管腔狭窄甚至闭锁，或门静脉先天发育畸形，此类情况好发于小儿，幼儿及青少年时起病；后者为继发性，是由各种原因如肝硬化门静脉血流速度减慢、局部凝血紊乱逐渐形成血栓导致门静脉狭窄和/或堵塞，继之出现再通或门静脉区域形成多支细小的代偿静脉丛，多好发于成人。CTPV主要临床表现为脾功能亢进、反复消化道出血，严重时可致死亡，因而需对其进行干预治疗。杨齐等[19]对83例CTPV患者研究发现，原发性与继发性CTPV发病率相当。临床常使用超声、CT、CTA、MRI、MRA等检查诊断CTPV。经肠系膜上动脉行间接门静脉造影或经皮经肝的直接门静脉造影是诊断CTPV的金标准[20]。继发性CTPV的治疗核心为门静脉血栓再通。口服抗凝药物如维生素K拮抗剂、直接Ⅹa因子抑制剂、直接Ⅱa因子抑制剂对已形成的门静脉血栓难以发挥效用。溶栓治疗肝硬化门静脉血栓相关证据匮乏，2020版肝硬化门静脉血栓管理专家共识[21]提出，可参考深静脉血栓的治疗经验。溶栓治疗包括全身溶栓和局部溶栓。意大利一项单中心研究[22]对9例近期肝硬化门静脉血栓患者给予连续静脉泵入0.25 mg·kg-1·d-1重组组织型纤溶酶原激活物联合皮下注射低分子肝素，疗程7 d，其中4例门静脉完全再通，4例部分再通，1例患者门静脉血栓稳定。局部溶栓包括经皮经肝门静脉穿刺、经TIPS直接门静脉溶栓或肠系膜上动脉置管间接门静脉溶栓。Jiang等[23]将经肠系膜上动脉持续泵入15 000 IU·kg-1·d-1尿激酶与TIPS治疗肝硬化门静脉血栓的疗效进行随机对照研究，发现两组门静脉主干血栓再通率相近，但直接溶栓组脾静脉血栓及肠系膜上静脉血栓再通率显著高于TIPS组。当抗凝效果欠佳或有抗凝治疗禁忌证、合并出血且内镜治疗失败时可行TIPS或手术治疗[24]。
2.2 门静脉-下腔静脉自发性分流 门静脉-下腔静脉自发性分流为门静脉右后支通过副肝静脉或肝包膜下静脉丛与下腔静脉交通。可分为肝内型和肝外型。肝内型是指门静脉右后支经过肝右叶于右肾上腺区域与下腔静脉相连；肝外型是指直接从门静脉肝外段发出分支与后方的下腔静脉相连。门静脉-下腔静脉自发性分流发生率极低，不足1%，国外文献多为个案报道，国内目前肝内型有2例报道，肝外型有1例报道。笔者在临床工作中发现肝硬化患者门静脉右支可以通过肝尾叶直接与下腔静脉交通进行分流。该特殊侧支循环对机体机能影响小，临床上可不作特殊处理，随访观察。
2.3 脾-肾分流及胃-肾分流 当门静脉压力增高时，部分门静脉血流经过胃底的曲张静脉与左肾静脉汇合流入下腔静脉形成胃-肾分流，发生率为15%～20%[25]。脾-肾分流多位于左膈下区域，起源于脾门区静脉，以左肾静脉为终止点，发生率为30.3%[26]。胃-肾分流或脾-肾分流一方面降低食管胃底静脉曲张破裂出血及腹水形成的风险，另一方面将部分门静脉血流直接汇入下腔静脉而不流经肝脏，未经肝脏代谢的血液直接进入体循环，可导致顽固性分流型肝性脑病的发生，同时入肝血流减少后直接导致肝脏灌注减少，进一步加重肝细胞损伤。Yi等[26]对122例肝硬化患者进行研究发现，脾-肾分流患者累积生存率明显低于无脾-肾分流患者，其原因可能与脾-肾分流患者门静脉血流灌注低、肝脏体积更小、肝功能更差有关系。Inoue等[27]纳入了19例因胃-肾分流导致顽固性肝性脑病的患者，在接受BRTO治疗后，其肝性脑病的缓解率为100%。目前在临床上此类患者已较少行外科手术。王敏等[28]在一项多中心临床研究中对66例胃底静脉曲张患者行直接门静脉造影，发现约89.39%的患者在胃底静脉曲张基础上合并胃-肾分流，这部分患者行内镜下组织胶注射止血治疗时，直接注射组织胶可能导致左肾静脉堵塞从而发生左肾淤血坏死，甚至出现注射的组织胶经腔静脉到达肺、脑等器官，发生致命性肺栓塞、脑栓塞等，该研究中约2%的患者出现了异位栓塞。因此在内镜治疗前应仔细评估有无胃-肾分流。当肝硬化患者为孤立性胃静脉曲张时，必须明确是否存在胃-肾分流，可在X线监视下控制内镜注射组织胶剂量，必要时可行BRTO在肾静脉分流静脉汇合口上方暂时阻塞门体分流的流出静脉，以降低术中、术后发生异位栓塞风险。王涛等[29]对85例门静脉高压合并胃-肾分流或脾-肾分流患者行TIPS联合经肾静脉球囊封堵栓塞术治疗，术后门静脉压力梯度为(12.17±3.26)mmHg，明显低于术前(35.43±6.71)mmHg，术后1个月肝性脑病及上消化道出血发生率分别为2%及5%，明显低于未接受治疗患者。表明TIPS联合经肾静脉球囊封堵栓塞术能达到封堵目的并有效降低门静脉压力，可预防及治疗自发性分流导致的肝性脑病及消化道出血。
2.4 胆道静脉曲张 大部分胆囊静脉行走于胆囊与肝脏之间的疏松结缔组织，直接汇入门静脉，小部分可与肝中静脉相连。门静脉高压可导致胆囊或肝外胆管静脉曲张，发生率为5%～38%[30]。严重的胆道曲张静脉可压迫胆道出现梗阻性黄疸，或导致胆汁排空受阻增加胆结石形成风险。胆道静脉曲张可通过超声、CT、磁共振胰胆管成像等检查诊断。多普勒超声下可见胆囊壁迂曲的类似蚯蚓样改变的血管和/或无回声的串珠样结构，也可出现与胆道平行排列的蚯蚓样血管。因胆道静脉曲张本身无明显临床症状，一般情况下无需对其进行特殊干预。若胆道静脉曲张压迫胆总管，患者出现腹痛、黄疸等临床表现时，可通过内镜逆行胰胆管造影安置胆道支架以解除胆道梗阻。胆囊或胆管黏膜面静脉曲张可发生胆道出血，典型的临床表现为Quincke三联征，包括右上腹痛、上消化道出血和黄疸，此时需与消化管道的出血仔细鉴别，可将胃镜置于十二指肠乳头处观察乳头是否有新鲜血液流出。胆囊或胆管浆膜面的曲张静脉还可在剧烈运动、腹腔压力骤升时出现破裂导致腹腔内出血。当门静脉高压患者突发右上腹剧痛，伴心慌、全身大汗、全身乏力、血压明显降低等全身循环血容量不足表现而无明显消化道出血症状时，需高度警惕腹腔内出血，如移动性浊音阳性、腹腔诊断性穿刺抽出不凝血可明确，此时需启动急诊外科手术止血治疗。对于临床症状明显的患者可行分期手术治疗。Ⅰ期门静脉减压如TIPS治疗可降低胆道静脉丛压力，缓解曲张状态，降低出血风险，甚至可使部分非器质性胆道病变患者症状完全缓解。Chattopadhyay等[31]对43例胆道静脉曲张合并胆道梗阻的患者行TIPS治疗后，有38例胆道梗阻症状完全缓解。门静脉减压后症状无改善的患者可考虑行Ⅱ期手术治疗如胆肠吻合等[32]。
2.5 心膈角静脉曲张 心包膈静脉为连通上腔静脉、下腔静脉以及门-体静脉的潜在侧支，当肝硬化合并门静脉高压时易出现心膈角静脉曲张，发病率为18%。宋瑞等[33]对140例门静脉高压患者进行回顾性研究，发现其中有44例(31.4%)患者合并有心膈角静脉曲张，发病率甚至较腹膜后静脉曲张高，绝大部分曲张静脉位于右前心膈角，其可能原因为右侧膈肌静脉主要经膈下静脉进入下腔静脉，而左侧膈肌静脉多由左侧肾上腺静脉汇入左肾静脉，少部分经膈下静脉汇入下腔静脉。宋彩云等[34]于2019年报道了1例因不明原因胸腔积液伴休克住院患者，既往有乙型肝炎肝硬化失代偿期病史，行胸腔镜探查术中发现心膈角区曲张静脉活动性出血，予以止血术并清除3000 mL积血等治疗后出院。术后分析该患者心膈角静脉曲张系肝硬化门静脉高压的特殊侧支循环，这在临床上极易误诊漏诊，值得临床医生高度重视。
2.6 其他少见特殊侧支循环 其他少见特殊侧支循环如肝-膈静脉曲张(Sappy静脉曲张)，即门静脉、肠系膜上/下静脉与体循环的腰静脉、膈静脉、肾上腺静脉、肾静脉相交通，门静脉血由此静脉丛回流入心脏，CT影像学可见类似于丝瓜瓤性侧支循环。门静脉高压时也可出现腹内的无名静脉曲张最终汇入股静脉，容易误诊为腹股沟疝，肝硬化门静脉高压患者诊断腹股沟疝时一定要注意与这种特殊侧支循环相鉴别，以免手术时发生大出血。门静脉高压的其他特殊侧支循环如门静脉-髂内静脉分流、脾-左侧卵巢静脉分流等，一般无明显临床症状，CT影像学通过血管重建可以追踪曲张静脉走行及细节，借此判断其临床意义，指导确定临床诊疗方案。
3 小结与展望
门静脉高压症十分常见，临床医生除熟悉食管-胃静脉曲张、直肠静脉曲张、腹壁静脉曲张及腹膜后静脉曲张等常见侧支循环以外，还应了解门静脉高压症导致的特殊侧支循环。因其发生率低、发生部位广泛、临床症状隐匿、临床医生认识不足，导致诊断较为困难。根据侧支循环出现的部位将其大致分为消化道内及消化道外，其诊断方法、治疗手段差别较大。加深对门静脉高压导致的特殊侧支循环的认识与理解，可帮助临床医生尽早作出准确的判断及个体化设计治疗方案，取得较好临床效果。
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：熊任芝负责资料分析，撰写论文；崔红利参与修改论文；陈东风负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。
