基于临床能力提升的精神病与精神卫生学专业学位硕士研究生培养模式探索*

2022-11-25翟金国苏中华王贵山

济宁医学院学报 2022年4期

李婕董曼翟金国陈敏苏中华王贵山

(1山东省戴庄医院，济宁 272051；2.济宁医学院精神卫生学院，济宁 272013)

目前，我国成人精神障碍总体患病率在17%，其中严重精神障碍患者约有1600万，且登记数量逐年增加[1-2]。精神卫生问题已引起社会的关注，同时专业人才匮乏又制约了精神卫生事业的发展。因此，培养符合社会需求的精神病与精神卫生实用型人才极其重要。

精神科医师的数量短缺以及高层次应用型人才的匮乏导致现有精神卫生服务能力和水平偏低，严重制约着人民群众对美好健康生活的追求。我国传统培养模式下培养出来的精神病与精神卫生学专业学位研究生临床思维能力不强，实践、临床、科研能力薄弱，因此，与探索精神病与精神卫生专业硕士研究生培养新模式尤为重要。

1 精神病与精神卫生学专业硕士培养现状

1.1 培养时间短

目前我国大陆精神病与精神卫生学属于临床医学下的二级学科，专业学位硕士与其他临床学科专业硕士同样是通过住院医师规范化培训来完成三年的培养。欧美等[3-4]发达国家和地区、我国香港特别行政区[5]培养精神科医师都有比较完善的培养方案和考核制度，大都分为三个阶段。第一阶段为全科医学培训，第二阶段为精神科专业培训，第三阶段为高级专业研修，要经历这个过程成为一个专业的精神科医师平均需要5～12年，我国精神病与精神卫生学专业硕士培养时间少于国外[6]。

1.2 专业学位硕士岗位胜任力培养不足

传统培养模式下培养的研究生临床思维能力不强，实践、临床、科研能力薄弱。由于硕士研究生分配到临床科室，跟随带教老师学习理论知识及临床实践，有疑惑时由本科室带教老师及导师完成答疑，所以硕士研究生缺乏系统的规范学习。

2 精神病学与精神卫生学专业硕士临床能力培养改革措施

2.1 开放式教学

将静止不变的“封闭式”教学改变为动态的“开放式”教学，打破局限与僵化，摆脱枯燥的知识和简单重复的模仿复制，构建开放多元导向的教学情景，促进教学相长[7]。通过教师诱导启发，鼓励学生参与疾病案例的分析和讨论，在师生互动基础上，将理论内容摆脱填鸭式教学，进而提高学生临床观察、分析、综合能力[8]。

2.1.1以案例为中心教学(case-based learning,CBL) CBL是以案例为中心，引导学生探索问题、发现问题和解决问题[9]。如精神分裂症的教学，具体方法如下。

1)自学。5～6人为一组，深入病房采集典型病例，围绕该患者的临床表现(主要包括核心症状、基本症状和附加症状)、辅助检查、治疗方案等进行讨论并查阅相关资料，做出一份详细病例报告。

2)讨论。每个小组在课上进行病例报告展示后，所有学生展开讨论、补充遗漏。学生可以就涉及的任何其他学科，如内科、外科、人文等进行深度阐述。

3)整合分析。教师系统剖析，在错综复杂病例中抽丝剥茧，抓住主要核心，梳理重点、难点。对重要知识点进行强化讲解，对涉及的学科知识进行链接,帮助学生把已初步建立的模糊知识体系变得清晰完整。

CBL教学可以大大提高学生学习的积极性，让学生深刻地理解各个疾病的临床表现和诊断方法，培养同学们的临床思维和综合诊疗能力。病例的质量影响教学质量，带教老师需要严格把控学生采集病例的典型性，针对性地采取教学。

2.1.2情景教学法早在1989年，威尔士大学就利用录像来提高医学研究生的临床技能[10]。我们借鉴这一方法，用多媒体录像或电影形式生动形象的展示精神患者的典型表现[11]，尤其是一些临床不常见的典型症状，如木僵患者“空气枕头”“蜡样屈曲”等典型的临床症状。视听兼备，使抽象的知识点立体化，增加学生学习乐趣，寓教于学，深化认识和理解，加深学生对典型临床表现的印象，以便在临床工作中快速识别、鉴别不同疾病。

2.1.3以问题为中心的情景模拟教学(problem-based learning，PBL) 即参考真实患者表现以及融合教材理论知识撰写案例，将不同种类疾病以学生角色扮演的形式情景再现，如酒精戒断综合征患者出现震颤、乏力、恶心呕吐等自主神经功能亢进症状就诊于各大综合医院，最终才到精神科就诊治疗，根据疾病临床表现，做出疾病诊断以及鉴别诊断，给出治疗方案等。反馈与互动的实践过程中将所学内容进行再融合整理，也在趣味性互动中共同分享了知识[12]。这种类似于任务型学习能发挥学生主观积极能动性，提高学生解决问题的能力，进而发展自我学习能力，更全面锻炼培养医学生临床思维的构建[13]。

2.2 互动式实践

2.2.1建立规范的精神检查程序精神检查技能和诊疗思路的培训通过临床导师进行一对一的讲授和训练，通过问诊，精神检查，体格检查，收集有意义的症状，抓住核心症状，做好鉴别诊断、疾病诊断。

2.2.2医患互动教学查房、病患互动是提升临床实践能力的强有效途径。实行查房负责制，每小组学生负责3～4个患者，每天跟随医护人员查房，负责病情变化的观察及记录；在查房时，汇报患者基本情况，进行体格、精神检查，不足地方其余学生补充讨论；临床导师综合点评总结，对典型症状在病床旁进行讲解，让学生亲临第一线，学习如何精神检查以及医患沟通。将病室视为“第二课堂”，在参与临床实际诊疗中，将系统的精神专业理论知识反复揣摩理解，逐步形成独立的临床实践能力。

2.3 选择可操作性科研

2.3.1选择临床实用型课题研究课题的选择结合临床实际问题，以提高诊疗水平为目标导向。高层次应用型人才更要做好从病床到实验室再到病床的双向循环式医学转化过程，从病床上获取科研资源，将研究成果直接转化为解决临床实际问题的策略。

2.3.2丰富相关科研统计课程拓展课程体系，扎实理论知识[14]，巩固加深医学统计学，循证医学，流行病学，科研思路与方法。夯实科研理论基础，促进科研素质的提高。

2.3.3成立科研凝聚力小组根据临床导师研究方向，选择自己感兴趣的领域加入科研小组，在小组内每周进行该学科文献阅读的汇报，分享前沿知识进展，定期汇报所做课题的进展情况，指导解答课题进展疑惑，小组内互相商讨，排除困境。

3 精神病与精神卫生学专业硕士临床能力提升的评价体系

医学专业能力培训是决定临床医学专业学位研究生培养质量的关键所在，而临床能力考核是检验其临床能力培训效果和实际水平的最直接、最有效的手段。考核评估体系应牢固树立以理论，技能，科研同时兼顾为目标指向，以临床岗位胜任力为考核导向。借鉴刘琳等[15]提出的临床医学专业学位硕士研究生培养质量评价体系，建立“评价—反馈—激励—提高”监控机制，明确具体内涵，量化具体指标，使考核评估可操作性，从而更好培养精神医学高层次人才，保障临床及科研能力得到有效提升。

3.1 完善考核内容、制度和标准

根据新修订的硕士研究生培养方案，结合住院医师规范化培训要求，制定精神科临床技能考核大纲；严格教学管理，规范带教，完善质量监控评估；量化考核标准和规范流程。

3.2 改革考核方法

平时考核：参照考核大纲，严格统一评分标准计分，采用Mini-CEX[16]和DOPS[17]综合考评方式，列为平时考核成绩登记系统。

阶段考核：拟采用国家执业医师实践技能考试的形式，每三个月进行一次技能实践操作，全面测评学生精神科临床技能和思维能力。

毕业考核：采用OSCE[18]即客观结构化临床考试的评估模式，多个站点考察采集病史，体格检查基本功的临床考核。OSCE考核具备严格的量化体系，对于医学生沟通能力及操作能力得到有效反馈。

平时考核与阶段性考核作为形成性评价评估方式，毕业考核作为综合性评价指标，共同构建精神病与精神卫生学专业学位研究生的临床能力评价体系。

精神医学专业学位硕士研究生的培养核心是围绕临床思维和临床实践能力的建构，临床实践也是对理论知识的延续和完善[19]。建构“双中心”模式：病例为中心的引导教学，患者为中心的实践教学，在不断发现问题并解决问题的循环中构建了严谨的临床思维，提升了独立分析问题能力和临床诊疗水平[20]。在实践中不断发现问题，提出问题，解决问题，辅以科研思维的培养为医学的发展源源不断地注入新活力。

一套系统完整的考核评估体系对培养质量的保障是非常有必要意义的[21-22]。我们采用平时考核、阶段考核和毕业考核3部分相结合的形式，完善目前的临床能力考核方法，建立形成性评价与终结性评价相结合的临床能力评价体系。