中医辨治骨髓增生异常综合征医案1例

黄衍强 袁栋

骨髓增生异常综合征(Myelodsplastic syndrome，MDS)是一组骨髓克隆异常的恶性疾病，其基本病变为骨髓中造血干细胞增殖分化异常，造血细胞发生形态、结构、功能和细胞遗传学的变化。MDS 临床表现以贫血为主，可合并感染和出血倾向，血液学特点是周围血表现为一系、两系或三系血细胞减少，骨髓大多增生活跃，有两系以上血细胞呈病态造血，部分患者最终进展为急性白血病[1]。MDS可以归属于中医学“血证”“温病”“虚劳”“癥积“等范畴。2009年，由中国中西医结合学会血液病专业委员会、中华中医药学会血液病专业委员会组织专家进行专题讨论，确定MDS中医病名为“髓毒劳”[2]。中医认为本病是由于素体正气不足，后天营养失调，情志抑郁，致使精亏血虚，正气虚损，又感受理化及生物等外邪，终致气血阴阳虚衰；后期因虚致实，痰瘀毒邪内生或热毒乘虚外袭，致使脏腑功能失调，气血阴阳俱虚[3]。MDS 虽是一种恶性疾病，但也可以在辨证论治思想的指导下进行治疗，取得良好的疗效。笔者临床以扶正祛邪为大法治疗MDS患者一例，疗效良好，至今存活25年。现报道如下。

1 中医认识

“髓毒劳”，顾名思义，“髓”代表病位，“毒劳”代表病机和病性。髓毒劳病位在髓，与脾、肾密切相关。《医宗必读·虚劳》记载：“夫人身之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独主脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”肾为先天之本，脾为后天之本，肾主骨、生髓，而脾胃为气血生化之源，以后天滋养先天之精血，有利于精血的生成和正气的充足。正气充足则抗邪有力，故正复邪退，身体自安。“毒”指痰瘀之毒及热毒，正气虚弱，邪毒内侵，故发病。因此，治疗本病要扶正祛邪，祛邪则有利于正复，正气足则有利于祛邪，二者相辅相成。临床应根据虚实偏盛，决定扶正与祛邪的力度，选择最适合患者的方法。

2 病案报道

徐某，男，66岁，1996年9月24日初诊。患者于9个月前在外院确诊为骨髓增生异常综合征，予达那唑、益血生胶囊等治疗（具体不详）。刻下症见：面色苍白，头晕，神疲乏力，饮食减少，胸闷腹胀，二便正常，舌质淡红苔黄厚腻，脉芤数。实验室检查：WBC 2.7×109/L，RBC 2.2×1012/L，HGB 71 g/L，PLT 22×109/L。西医诊断：骨髓增生异常综合征。中医诊断：髓毒劳，辨为湿热内蕴，气血亏虚证。治法：清热利湿，益气养血。处方①：黄芩滑石汤合当归补血汤加减，药用：黄芩10 g，滑石12 g，白豆蔻6 g，通草5 g，党参15 g，茯苓10 g，白术12 g，黄芪30 g，当归6 g，厚朴10 g，仙鹤草30 g，白扁豆15 g，莲子12 g，鸡血藤20 g，炙甘草6 g。10 剂，水煎服，每日1 剂，每次200 mL，每天3 次。处方②：红参2 g，制马钱子0.3 g，人工牛黄0.3 g。10 剂，研磨成粉，分装为20 包。每天2 次，每次1包，温水冲服。

1996年10月5日二诊：体力增加，进食增多，胸闷减轻，二便正常，舌脉同前。实验室检查：WBC 2.9×109/L，RBC 2.7×1012/L，HGB 82 g/L，PLT 41×109/L。守上方①去厚朴，加黄连3 g。20剂，水煎服。其余同前续服。

1996年11月1日三诊：饮食基本正常，仍感乏力，自汗，易感冒，二便正常，舌质淡红苔白偏厚，脉细。实验室检查：WBC 3.5×109/L，RBC 3.1×1012/L，HGB 96 g/L，PLT 45×109/L。处方①：防风10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻6 g，通草5 g，党参15 g，仙鹤草30 g，茯苓10 g，白术12 g，黄芪30 g，当归10 g，白扁豆15 g，莲子12 g，鸡血藤20 g，炙甘草6 g。30 剂，水煎服。处方②：红参2 g，制马钱子0.4 g，人工牛黄0.3 g。30 剂，研磨成粉，分装为60 包。每天2 次，每次1包，温水冲服。

1996 年12 月12 日四诊：体力可，饮食正常，汗出减少，二便正常，舌质淡红苔白，脉细。实验室检查：WBC 3.8×109/L，RBC 3.5×1012/L，HGB 105 g/L，PLT 56×109/L。诸症好转，效不更方。

该患者共服用中药3 年余，饮食、体力、睡眠、大小便均正常，未有明显不适，能完成家务和日常工作。因药物中含有马钱子，故每6 个月检测肝肾功能，一切正常。随访至今，患者仍健康存活。

按中医根据骨髓增生异常综合征（髓毒劳）患者的临床表现，一般分为气血亏虚、肾精不足、热毒炽盛、痰瘀交阻等四种类型，分别予益气补血、补肾填精、解毒凉血、化痰散瘀等治疗。此患者初诊时表现为本虚标实，急则治标，拟清热利湿为主、辅以补益气血的治疗大法，湿热祛除，气血自然上升。在血液病的治疗上，先清利热湿，再补气血，即以泻为补。患者以乏力、头晕为主症，同时见纳少、胸闷、腹胀。心主血、脾统血，患者骨髓造血出现障碍，血液来源减少。《景岳全书》云：“血为气配，气之所丽，以血养荣人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。”气血亏虚，清阳不升不能上荣头目，故头晕；血虚则脏腑、经络、肌肤失于濡养，故面色苍白、脉象芤数；纳少、神疲乏力为脾胃虚弱，中气不足的表现；胸闷腹胀舌苔黄厚，则为湿热弥漫中焦的表现。

故治以清热利湿、补气养血，用黄芩滑石汤合当归补血汤加减化裁。处方①中黄芩、滑石、通草清热利湿；白豆蔻理气化湿；黄芪补中益气，配伍党参、炙甘草、白术，补气健脾；当归养血活血，畅通气血，协助党参、黄芪补气养血；茯苓渗湿健脾，宁心安神；厚朴芳香苦燥，行气除满，且可化湿；白扁豆、莲子补脾渗湿；仙鹤草又名脱力草，不但有止血作用，还能增加体力，缓解疲劳感；炙甘草调和诸药。处方②中红参、制马钱子是临床常用于治疗贫血的对药；人工牛黄可清热解毒，现代药理研究证明其有增加红细胞的作用[4]。以上药物不宜水煎服，故研粉服用。二诊基本维持原方服用。三诊患者饮食基本正常，说明脾胃功能已经恢复；乏力、自汗、易外感，提示气虚固摄无力；舌淡红苔白偏厚、脉细，反映气虚不足、湿邪内困。处方以补益气血、健脾祛湿调理。四诊患者诸症好转，效不更方，继续服用，收效甚好。

3 小结

骨髓增生异常综合征是一种恶性疾病，病性为本虚标实。本虚即气血亏虚、肾精不足；标实即热毒炽盛、痰瘀交阻。因此治疗应以扶正祛邪为大法：以补益气血、补肾填精扶正；以解毒凉血、化痰散瘀祛邪。如此则正气得复，邪气得祛，故日渐得安。扶正与祛邪亦有所侧重，若患者正气尚可，则以祛邪为主，同时结合扶正；若患者正气衰微，则以扶正为主，辅之以祛邪，待正气渐复，再加大祛邪之力，使阴阳恢复平衡。《黄帝内经》记载“正气存内，邪不可干”“邪着所凑，其气必虚”。人体正气不足是疾病发生的内在因素，当正气充足，人体各种机能正常，就不会有疾病发生，或者调整到平衡状态，疾病就会向好的方向发展，预后也非常良好。有医家治疗MDS 时用青黄散以治疗其“毒”，即祛邪；同时配合补益脾肾的药物，如北京西苑医院的益肾生血片，以治疗其“虚”，即扶正[5]。此两种药物合用，体现的就是扶正祛邪。总之，治疗此类疾病须辨证论治，扶正与祛邪相结合，才能取得良好的效果。