早期活动辅助工具在ICU患者中的应用进展
2022-11-25卫建华翁峰霞何玲英姜云龙黄昉芳
卫建华,桑 明,翁峰霞,何玲英,姜云龙,黄昉芳
浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003
重症监护室 (intensive care unit,ICU)患者常因为病情危重需要长期卧床,因缺乏活动,易出现ICU获得性衰弱、肢体功能障碍以及ICU后综合征等不良后果,预后较差[1-2]。近年来,在ICU患者中积极开展早期活动已被证明能够有效降低患者并发症的发生,促进肢体功能恢复,缩短ICU住院时间[3]。早期活动包括ICU患者入院期间尽早进行的任何运动,分为被动运动、辅助工具下主动运动以及主动运动,如床上活动(改变体位和坐姿)、转移、静态平稳位、步态静止和(或)行走等[4]。研究表明,ICU患者早期活动临床实践现状尚不理想,其中辅助工具的缺乏阻碍了ICU患者早期活动的开展[5]。因此,本研究综述了ICU患者常用早期活动辅助工具的分类、应用效果、应用障碍及建议,旨在为临床开展早期活动时选择合适的辅助工具提供参考与借鉴。
1 ICU患者早期活动辅助工具的分类
早期活动辅助工具在促进ICU患者活动,提高患者早期活动落实率中起到重要作用。目前,随着加速康复外科(enhanced recovery after Surgery,ERAS)理念的深入以及医疗科技的发展,ICU危重患者使用的早期活动辅助工具也趋于多样化,主要分为体位改变、肌力锻炼、物理因子等辅助工具。目前临床上采用的体位改变辅助工具,包括多功能床、床上座椅、坐起床旁椅以及助行器等。肌力锻炼工具又可以分为主动肌力锻炼与被动肌力锻炼工具。主动肌力锻炼辅助工具包括拉力器械、弹力带、巴氏球、哑铃以及床旁功率自行车等,适合ICU清醒患者肌力锻炼。被动肌力锻炼工具有床旁功率自行车,为患者进行设定的等速训练,从而为被动肌力锻炼提供辅助[6-7]。另外,通过物理因子作用刺激肌肉收缩与舒张,改善血液微循环,可促进ICU患者的康复。目前临床常用仪器包括神经肌肉电刺激仪、生物反馈治疗仪、踝泵运动装置、气压泵治疗仪等。
2 ICU患者早期活动辅助工具的应用效果
2.1 体位改变辅助工具的应用效果
2.1.1多功能床
长期卧床患者需经常变换体位以避免压力性损伤,但变换体位导致护理人员工作量大、劳动强度高。为使患者得到更细致的照顾,减轻护理人员工作量,众多研发机构设计了具有多体位变换的护理多功能床,实现了患者从卧床-坐位-站位的体位转变,并兼具人性化、智能化、模块化、标准化以及一体化等优点,目前在成人ICU患者中已得到广泛应用[8]。国外研究者针对不能独立下床的卧床患者,采用可由床转换成轮椅的多功能床,便于护理人员或康复治疗师对ICU患者进行体位改变,同时,该类多功能床还配备了相应辅助功能,患者可根据自身需求进行模块选择[9-11]。目前国内多功能护理床机械结构已十分完善,具有背起、翻身等功能[12]。曾丽芬等[13]对50例危重症学龄前患儿采用医用电动多功能床辅助体位维持抬高床头15~20°,综合运用层级护理、床边责任制、人性化细节护理进行照护,结果显示采用医用电动多功能床辅助体位改变能够提升危重症学龄前患儿的血氧饱和度,促进胃动力,减少餐前残余奶量。提示护理人员可利用多功能床加强ICU患者的早期活动,帮助患者实现多体位变换,并对其实施个性化的早期活动锻炼。
2.1.2床上座椅及坐起床旁椅
Hickmann等[10]对40例进入ICU 1周后的患者进行床上座椅的早期活动辅助治疗,研究对象每天在床上座椅的辅助下进行15 min的主动或被动锻炼,结果显示,改善了患者氧合以及肺通气情况,且未引起不良事件。分析原因可能为床上座椅的早期活动辅助治疗增加了膈肌利用率和肺通气能力。何彬等[14]将入住ICU 24 h后符合早期活动标准的ICU患者100例,按照时间顺序分为对照组和干预组各50例,分别进行常规卧位训练和应用自制康复床上座椅进行床边坐位锻炼,结果显示借助自制康复床上座椅可促进ICU患者开展训练,提前患者下床活动时间,有利于促进重症患者康复。Nishikawa等[15]研究显示,对有轻度焦虑、抑郁的 ICU患者而言,通过床边坐轮椅等早期活动锻炼方式结合常规护理,可有效改善患者的负面情绪。李鹤等[16]自行设计床上功能椅,选取某院ICU心脏直视术后患者60例,试验组管床护士和康复治疗师2人用床上功能椅协助患者进行床边坐起,床上坐起时床头摇至最高,同时后背垫软枕,尽量使其保持坐位20 min;对照组利用床边椅子进行床边坐起。结果表明,床上功能椅可以减轻患者的疼痛,减少患者活动风险,提高护士的工作效率。尤其运用床上功能椅辅助早期活动对ICU患者的心理状态有积极作用,有利于提升患者战胜疾病的信心,改善自我感觉和情绪,促进良好睡眠[17]。同时,床上功能椅可减少患者的站立次数以及床边和椅子之间转移的步骤,减少活动风险,也减少了改变体位过程中引起的牵拉疼痛[16]。在患者直接坐于床沿时,床上坐椅及坐起床旁椅可起到固定支撑的作用,从而减少患者的体力消耗和疼痛感,增加舒适感,并防止跌倒[18]。医护人员在对ICU患者进行早期活动时,可采用床上座椅、坐起床旁椅,方便患者床上或床边坐起,提升活动时的安全性,节省人力资源,保证早期活动的功效。
2.1.3助行器
Freeman等[19]研究发现在心血管重症监护病房患者患有急性疾病时,则较难直立行走,而助行器可改善这一状况。Patel等[20]研究发现,采用助行器等工具促进患者早期活动,可以增加其骨骼肌肌肉力量,并可防治微血管功能障碍,从而促进下肢血液回流,有效减少深静脉血栓的发生。因此,助行器减少了下床准备时间和增加了轻症患者的步行次数,降低患者下床活动时的风险。
2.2 肌力锻炼辅助工具的应用效果
2.2.1拉力器械及弹力带
周茜等[21]将ICU患者按入院时间均分为对照组和观察组各42例。观察组采用床上拉力器械实施器械拉力操锻炼,同时使用平板电脑播放训练视频,患者对照训练视频使用床上拉力器械做器械拉力操;对照组采用常规床上运动方法,双上肢及下肢做主动或被动训练。结果表明,器械拉力操可促进ICU卧床患者进行主动功能锻炼,并能有效预防ICU患者发生获得性衰弱,促进其疾病康复。Polastri等[22]对1例低氧性呼吸衰竭ICU患者进行弹力带的运动训练,上肢活动练习使用弹力带做外展、前屈和外旋三种活动。从第27天开始,患者能够保持在床边的坐姿,出院时,观察到该患者上肢活动有改善。所以,在ICU患者中,拉力器械及弹力带运动计划是一种安全、可行和经济的治疗方案,并且在床上、床边均适用。
2.2.2床旁功率自行车
Camargo等[23]对19例机械通气患者进行单次20 min的被动腿部脚踏车运动观察,在运动前、运动中和运动后对其血流动力学、呼吸和代谢变量进行评估。研究结果显示,在运动过程中,心排血量、全身血管阻力、中心静脉血氧饱和度、呼吸速率和潮气量、耗氧量、二氧化碳分压、血乳酸水平无临床相关变化,并观察到2例与血流动力学不稳定无关的轻微不良事件。该研究提示机械通气危重患者在镇静状态下进行早期被动的脚踏车运动安全可行,即使对于需要血管活性药物的患者,运动对其血流动力学、呼吸、代谢等指标也均未产生明显不良影响。Veldema等[6]也发现医护人员在对ICU患者制定康复计划中采用脚踏车工具进行运动锻炼,可以预防患者发生ICU获得性衰弱。季建红等[7]将进行床上下肢功能锻炼的76 例ICU患者分为试验组和对照组,试验组采用多功能脚踏车辅助进行早期活动,可选择的模式包括被动、助力和主动抗阻运动,其中模式、转速和阻力可根据患者的耐受程度进行个性化调节;对照组主要鼓励患者自己做关节活动,如果体力不支,则护士在旁辅助进行运动。结果表明,多功能脚踏车有利于预防ICU患者下肢肌肉萎缩和防止肌力下降,加速患者早日下床活动。因此,护理人员在临床工作中,应综合考虑ICU患者的整体状况,并积极采取相应的床旁功率自行车运动以促进患者康复。
2.3 物理因子仪器应用效果
2.3.1踝泵运动装置
踝泵运动是踝关节的主动或被动屈伸运动,通过肌肉的主动收缩活动促进下肢肌肉的血液和淋巴回流,加速肿胀消除和肢体功能康复,防止肌萎缩和血栓形成[24-25]。江秀明[26]将踝泵运动应用于心脏外科术后ICU患者的早期心脏康复,结果显示其能有效预防下肢深静脉血栓、足下垂的发生,降低心脏术后相关并发症的发生,减少患者ICU住院时间。所以,踝泵运动装置的使用是预防ICU患者下肢肌肉萎缩、深静脉血栓、关节僵硬的有效措施,应在临床上积极开展。
2.3.2气压泵治疗仪
气压泵治疗仪属于一种物理治疗方式,通过气压泵增加神经及血液灌注、改善氧合功能,可设定治疗压力,对肢体反复加压、减压,并通过气压对局部实行压力循环周期,同时可随着人体血流速率调节按摩速率,使人体产生肌肉收缩和肌肉舒张的作用。熊蕾等[27]的一项系统评价显示,间歇充气加压泵能够有效地预防ICU患者下肢深静脉血栓形成和静脉血栓事件的发生,促进血液循环,改善患者的活动能力。综上,ICU患者进行早期活动是一项复杂且需要循序渐进的活动,气压泵治疗仪的使用对预防深静脉血栓和防治下肢肌肉萎缩具有重要意义。
2.3.3神经肌肉电刺激
张桂宁等[28]的Meta分析研究结果显示,神经肌肉电刺激对ICU机械通气患者提高四肢肌力、手握力,缩短机械通气时间、ICU住院时间,降低病死率以及提高脱机率影响的效果尚未明确,且神经肌肉电刺激并没有最大限度改善ICU患者出院时的肌肉力量和功能状态。但Bahadori等[29]研究显示,神经肌肉电刺激比气压泵增加了3倍血流微循环速度,且应用于ICU机械通气患者具有一定的安全性及可行性。目前,由于研究对象疾病类型不同,神经肌肉电刺激电极片放置的不同位置、次数、脉冲宽度、频率等参数各有不同,这些因素可能对ICU患者早期活动导致的潜在不良反应还有待进一步证实。
3 ICU患者早期活动辅助工具应用障碍及建议
临床实践中,医护人员往往会担心实施早期活动会使患者的病情加重,或者导致患者非计划性拔管[30],因此不愿进行早期活动。然而,ICU患者住院期间常易发生肌肉无力和功能障碍,因此促使医护人员必须重视此问题。体位改变工具可帮助护理工作者或康复治疗师对患者进行早期活动。但由于ICU护理人员工作节奏快,护理任务繁重等原因无法抽出时间采用这些工具为患者进行早期活动。为此,护理管理者应合理安排护士、床位配比,或安排康复治疗师系统地采用早期活动辅助工具为患者进行锻炼。在ICU患者早期辅助工具应用的障碍因素中可能存在某些医院因高昂的工具费用(如多功能床、床上脚踏车等)而未配备,以及病房空间限制开展早期活动,因此建议有条件的医院尽可能配备完善的早期活动辅助工具,合理安排病房空间,以促进ICU患者实施早期活动。相关文献显示,良好的营养支持情况与患者能否配合采用辅助工具进行早期活动也密切相关[31]。然而,目前临床上将这两者联系起来的研究也较为匮乏。因此根据以上所述,未来应进一步的探索营养支持与早期活动的互相影响关系,以期两者之间可协同作用,促使ICU患者尽早康复。
4 结语
ICU早期活动辅助工具种类繁多、实用性强,实现了ICU患者的早期规范运动治疗,其实施安全简便,且不中断机械通气和各种治疗,不会造成患者生命体征的波动,值得临床推广应用。临床应用时,可针对不同情况的患者选择其耐受的早期活动辅助工具,随时观察其运动状态,但其适用人群、规范性以及普及性仍缺乏大样本研究及循证的支持。目前文献多为小样本研究或个案报道,缺乏高质量研究,未来国内外还需进行大样本多中心的研究,为临床实践提供进一步的依据。另外,随着科技的发展,运动治疗的康复设备多有结合体感互动、视频捕捉技术等创新信息运动康复系统,如移动式地面互动康复系统、桌面互动康复系统等,但在ICU患者早期活动中鲜有报道,未来可进一步探索研究。