镜像视觉反馈联合恐惧-回避模型疗法治疗截肢术后幻肢痛1例的护理

2022-11-25章晓明乔世娜张熔熔刘敏君潘红英

护理与康复 2022年2期

章晓明，乔世娜，张熔熔，刘敏君，潘红英

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

幻肢痛(phantom-limb pain,PLP)是指肢体被截除后患者能够主观感受到肢体仍然存在不同程度、不同性质的疼痛[1]。疼痛发生时间可在截肢术后立即发生，也可在术后1周或数周内发生[2]。疼痛发生的主要部位集中在被截除肢体的远端，疼痛性质主要为针刺样痛、烧灼样痛、切割样痛等。PLP是截肢术后常见的并发症，发生率为55%～80%[3]。其发病机制目前尚不完全清楚，通常被认为是神经病理性疼痛的一种，与中枢及外周神经元损伤有关[4]。目前尚没有一种治疗方法对PLP有确切的疗效[5]。镜像视觉反馈疗法是基于镜像神经元理论的动作观察，通过镜像错觉提供视觉反馈输入，影响人脑中的镜像神经元系统，重塑病理状态下已经形成的脑皮质模式，从而减轻患者疼痛的治疗方法[6]。恐惧-回避模型是基于认知行为理论发展起来的疼痛心理干预模型，其核心是疼痛恐惧导致了患者对疼痛的不同反应和行为[7]，已被证实对于疼痛患者的康复有重要的指导意义[8]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科于2020年4月收治1例截肢后并发PLP的患者，给予镜像视觉反馈联合恐惧-回避模型疗法干预后PLP好转，顺利出院。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，38岁，因“右下肢开放性外伤术后6 d”收住入医院。2020年4月15日患者被水泥搅拌机绞伤致右下肢畸形、皮肤广泛挫裂、膝关节及骨外露、肌肉肌腱断裂伴活动性出血，立即在当地医院行右下肢清创探查+内、外固定术治疗，后因患肢皮肤及软组织血运及感觉变差、感染加重于4月21日转入浙江大学医学院附属邵逸夫医院。入院时，患者意识清，主诉右下肢持续性胀痛、麻木样痛，视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales,VAS)[9]评分4分，无既往疾病史。入院诊断：右下肢机器绞伤内、外固定术后，胫腓骨粉碎性骨折伴骨缺损，小腿肌肉、肌腱、神经血管损伤，下肢广泛皮肤挫裂伴坏死。患者入院后完善相关检查，入院第2天、第9天分别行保肢手术，围手术期给予舒芬太尼自控静脉镇痛泵+静脉推注注射用帕瑞昔布钠+静脉滴注地佐辛，口服氨酚曲马多片+普瑞巴林胶囊+甲钴胺片+度洛西汀片，经皮神经电刺激止痛方案，疼痛控制不佳，5月6日(入院后第16天)行右大腿截肢术，术后6 h出现已截除右小腿、脚踝、脚背、脚趾阵发性针刺样、麻木样、绞痛等感觉，每半小时发作1次，VAS评分8～9分，多次调整药物止痛方案未见明显效果，PLP严重影响患者睡眠。5月18日(入院后第28天)使用镜像视觉反馈治疗，并依据恐惧-回避模型疗法加强对患者的疼痛健康教育和心理护理。5月20日(入院后第30天)，患者主诉PLP较前好转。5月29日(入院后第39天)，患者PLP发作次数3～4次/d，VAS评分2～4分，顺利出院。出院4个月后对患者电话随访，患者主诉PLP完全消失。

2 护理

2.1 镜像视觉反馈治疗护理

治疗前，护士向患者详细解释镜像视觉反馈治疗的作用机制与配合要点。治疗在患者病房内进行，嘱患者取舒适半坐卧位，准备一面专用镜子，将镜子摆放在患肢侧，康复治疗师首先演示脚趾屈伸、踝关节屈伸、向上直抬腿、膝关节屈伸等4组动作，直到患者完全理解，在进行肢体活动前，先让患者安静观察镜像中健侧肢体3 min，再开始活动健侧肢体，每组动作持续3 min。患者将注意力集中在镜像中，观察镜像中的肢体及动作，想象镜像中的肢体就是患侧肢体。镜像视觉反馈治疗每天进行2次，15 min/次，每次治疗结束后，护士主动与患者交流感受，以了解治疗的效果。该患者PLP从治疗前每半小时出现1次，VAS评分8～9分，睡眠时间少于3 h，到治疗后第4天，PLP发作频率与VAS评分下降，睡眠时间延长至5 h，入院后第39天，PLP发作频率为3～4次/d，VAS评分2～4分，不影响患者夜间睡眠。

2.2 依据恐惧-回避模型疗法的心理护理

2.2.1识别患者恐惧心理

恐惧-回避模型中经典的行为是“回避”和“对抗”，“回避”行为会因为对疼痛的恐惧而加重疼痛程度，采用“对抗”行为的患者随着疼痛的消退而恢复身体功能和社会活动。护士需要评估和识别患者出现PLP时的恐惧刺激，帮助患者澄清期望，界定哪些特殊条件或刺激会影响患者实现他的期望，实施行为干预，使患者对疼痛的恐惧得到缓解。本案例中通过评估发现患者的疼痛恐惧刺激为身体活动、医生换药及听到“截肢”相关话题，如截肢前患者经历严重外伤及多次手术，疼痛未得到有效控制，进行翻身等轻微身体活动、右下肢换药时均会导致疼痛加剧，截肢后每次进行身体活动与创面换药时，患者均会将疼痛灾难化，非常紧张与恐惧，继而出现恐惧-回避模型中的“回避”行为；患者在听到家属或者医护人员说到“截肢”两个字时，会唉声叹气并流露出悲伤沮丧的表情，并大声呵斥制止家属谈论“截肢”相关话题，亦“回避”行为。

2.2.2引导患者接受截肢事实

患者右下肢因意外被水泥搅拌机绞伤，受到极大打击，同时经历多次手术，疼痛控制不佳，夜间难以休息好，一直处于焦虑、无助的状态，且对保肢及痊愈的期望极高，得知右下肢需要截肢时，患者及家属情绪崩溃。截肢手术后，患者认为其以后会被人歧视、无法融入社会，经常一个人望着窗外发呆，对医护人员冷漠，不配合治疗，对家属不耐烦，动则大声呵斥、情绪激动，家属亦情绪低落，唉声叹气，术后使用大量止痛药无法缓解疼痛，甚至出现严重PLP，加重了患者焦虑、悲观、抑郁、恐惧的心理，进一步导致疼痛加重。针对以上情况，引导患者看到截肢造成的危害和痛楚，也认识到截肢可以保全生命，从心理上给予其安慰，对其不合理的认知、期望和信念进行校正。护士取得家属的理解，劝慰家属不要在患者面前流泪、埋怨、焦虑、着急等，避免影响患者的情绪，并告知其在心理护理中的重要作用，鼓励家属一起参与到患者心理护理中。在意识到自己的情绪会给患者带来负面影响后，家属通过正向的言语、行为给予患者支持和鼓励，并经常向医护人员请教心理护理的具体做法。直到出院，患者未出现明显的情绪波动。

2.2.3多措施落实恐惧-回避模型疗法

将患者安排在远离护士站的单人房间，为患者营造一个安静、整洁、舒适、安全的环境。在护理人员安排上，通过弹性排班的方式，安排高年资护士，减少患者陌生感，每日晨间护士长查房，关心患者PLP情况、活动情况，鼓励患者说出内心的想法，并耐心倾听。与患者的沟通交流方式上选择正反双向沟通法，对患者配合治疗、配合康复活动甚至露出笑容时给予肯定及鼓励，流露出沮丧等负性情绪时，保持耐心倾听，了解患者心理状况，适度表达同情与理解，与患者建立起良好的护患关系，也给予适当的提醒，告知目前的消极情绪会导致疼痛恐惧回避行为。向患者介绍恐惧-回避模型，使其明白疼痛是可以通过治疗得以缓解的，是暂时的损伤导致的，嘱其在出现疼痛时及时告知医生护士，并将既往截肢患者成功回归社会的例子介绍给患者，帮助其进一步树立信心。鼓励患者与家属每日书写疼痛日记，将出现PLP的时间点、VAS评分、疼痛性质、持续时间及具体感觉等记录下来，并与医生护士分享疼痛日记，共同探讨止痛方案。在生活上给予关心和帮助，结合患者的年龄、兴趣，与家属一起引导其转移注意力，如进行娱乐活动(看电视、听音乐)。依据恐惧-回避模型进行疼痛健康教育后，患者能正视自己截肢的事实，明白PLP产生原因，并且相信PLP是可以治疗的，对疼痛的恐惧减缓，愿意“对抗”疼痛，主动配合治疗与康复。

2.3 残肢局部护理

术后使用舒适柔软枕头适度支撑残肢，使残肢处于伸展、内收位，及时冷敷，减少截肢切口周围肌肉渗血，缓解疼痛。妥善固定残端引流管，避免牵拉，每日进行评估，观察引流液的颜色、性状及量，尽早拔除。在进行切口换药等操作时动作轻柔，告知患者可以提前按压镇痛泵，避免对残端的刺激引起疼痛。鼓励患者积极配合康复治疗师进行早期康复锻炼，术后即开始残肢肌肉的等长收缩活动，保持残端处于功能位，防止髋关节屈曲挛缩，逐渐从主动运动过渡到抗阻力运动，尽早下床活动，进行适当的平衡训练，适应截肢后的身体活动。该患者出院时残肢肌肉力量良好，未出现髋关节屈曲挛缩的情况。