唐容川应用经方论治心烦

2022-11-25续冠胜庄子凡王诗源

山东中医药大学学报 2022年5期

续冠胜，庄子凡，王诗源

（1.山东中医药大学，山东济南 250355； 2.北京中医药大学，北京 100029）

唐容川（1846—1897），原名宗海，四川彭县人，晚清著名医学家。唐容川所处时代正值国家贫弱、西学东渐之时。其倡导中西医汇通，正如在《中西汇通医经精义》叙中所说：“余……因摘《灵》《素》诸经，录其要义，兼中西之说解之，不存疆域异同之见，但求折衷归于一是”［1］3。当是之时，西方国家诋中国医学为非，唐容川为厘正医道，使生民免遭贻害，崇师古义，以中为主，提出“秦汉三代所传《内》《难》、仲景之书极为精确，迥非西医所及”［1］3、“凡仲景之方与证，针锋相对，一丝不差”［1］184之论。唐容川一生著作颇丰，现存有《中西汇通医经精义》《血证论》《伤寒论浅注补正》《金匮要略浅注补正》《本草问答》《医易通说》《医学见能》和《痢字三字诀》八种著籍。其中《血证论》是其代表之作，书中“伸古人所欲言，补前贤所未备”，遗惠后世，影响深远。

1 唐容川思想取法仲景

医圣张仲景所撰《伤寒杂病论》一书在中医发展史上具有划时代的意义，有承前启后之用，该书所载之方既有严格的组方原则，又有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的灵活变通，其言精而奥，其法简而详，被后世誉为“众方之祖”。唐容川亦对仲景之书推崇备至，认为“自轩岐以逮，仲景医法详明……仲景之书极为精确”［1］3。《血证论》得以书成，尤得益于张仲景，正如他在此书自叙中说道：“寝馈于《内经》、仲景之书，触类旁通，豁然心有所得，而悟其言外之旨，用治血证，十愈七八”［1］71。除此，唐容川《金匮要略浅注补正》亦云：“盖仲景立法有如定律，律乃万事之通例，而《金匮》《伤寒》亦万病之通例也”［1］363。唐容川医学思想与《伤寒论》有密切联系，在经方运用上深得仲景之旨，尤其是对“仲景重视阴阳气血水火调和”的发挥颇具特色［2］。其临证组方用药多推崇张仲景，在《血证论》一书中就引用小柴胡汤60 余次，其他如炙甘草汤、泻心汤、肾气丸、黄土汤、白头翁汤、麦门冬汤等均为唐容川治疗血证的常用处方［3］。可见，他精研《金匮要略》与《伤寒论》，将仲景之法奉为圭臬。但唐容川尊古师古却不泥于古，根据经方之立意灵活化裁处方。例如，对于便血的治疗从近血、远血两方面对其进行详尽的论述，多次运用《伤寒论》和《金匮要略》之名方，并在此基础上进行改善和创新，提出了“治疗脏毒下血兼用清药”“治疗肠风下血以清火养血为主”等思想［4］。

2 心烦理论辨析

心烦是临床常见病症。编写于周代的《帛书》中有“烦心”等症状的记载，并施以灸法治疗，这是关于心烦的最早论述。烦，在《说文解字》中解释为“热头痛也。从页，从火”［5］，在《增韵》中解释为“闷也”。心烦之症也见于《黄帝内经》，《素问·至真要大论》有载：“心中郁热不安为烦”，指出了心烦的病位为心，病机为郁热，表现为神不安宁。《伤寒论》对心烦类证的表述种类很多，如心烦、烦、烦满、烦热、微烦、虚烦、烦躁等［6］。心烦的病因病机复杂，几乎贯穿《伤寒论》全书，在患病各个阶段都可见到心烦之症［7］。张仲景依据不同的临床症状，对心烦进行辨证论治，知犯何逆，建立了系统的临床诊疗体系，并有诸多治疗心烦的方药传以后用，如黄连阿胶汤、承气汤等。后世医家在此基础上多有发展。邹澍曾引诸家之说以解“烦”字可为众、为多、为扰、为乱、为剧、为劳［8］。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中说道：“内热心烦曰烦，故烦者，但心中郁烦也……内热属有根之火，其原本于热”［9］，认为热扰心神导致神烦不安。

唐容川执简驭繁，遵《黄帝内经》、仲景原旨，从中医整体观念出发，反复强调：“人之一身，不外阴阳。而阴阳二字，即是水火。水火二字，即是气血。水即化气，火即化血”［1］73。他将复杂的人体机制，概括为气血水火的互相转化，彼此之间是互相滋生、互相利用，且互为病因的不可分割的关系，言简直中，见解独到。在论述心-血-火的关系上，他指出：“火者心之所主，化生血液，以濡周身。火为阳，而生血之阴，即赖阴血以养火”［1］74，认为心在五行之中属火，故为火脏，心火化生血液，亦需血液滋养心火，二者相辅相生。进一步指出心烦的主要原因为“失血家亡血过多，心火失其滋养，故多发烦”［1］130。故而在《血证论》中明确提出“烦者，心不安也”的论断，并以“心字篆文，即是倒火”为据，提出治疗心烦的原则为“火降则心宁也”。

3 唐容川应用经方辨治心烦

3.1 火太甚——黄连阿胶汤证

唐容川认为心烦之人，如果是“火太甚者”，表现为“舌上黑苔，夜不能寐”，则用黄连阿胶汤主之。张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》中曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”［10］据《脉经》“风伤阳，寒伤阴”［11］之说，少阴受病当责之于寒，且受病已二三日以上，则寒邪羁留日久而变热矣。热势已成，热烦内动于血中，下焦真阴之气不能上交于君火，上焦君火之气不能下入于真阴，致心中烦不得卧。唐容川抓住张仲景辨证的精髓，提炼出“心中烦，不得卧”的原因为“火太甚”，并补充了“舌上黑苔”这一症状来辅助诊断。其解释道：“此节言少阴心之阴血病。火扰其血不得安，故烦而不卧。”［1］314火本可化生血液，若火太甚，非但不能生血，反而会耗伤阴血。舌本色赤，今现黑苔，表明火热炽盛，阴血已伤，愚认为此乃唐容川辨证手眼。由此，治法当以补血清火，方用黄连阿胶汤（黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两），壮水之主，以制阳光。张仲景曰：“焦苦入心”，黄连、黄芩味苦，皆可入心清火除热，且二者用量较重，可直折火势太甚；芍药苦酸，酸苦涌泄为阴，可生阴气而泄邪热；阿胶、鸡子黄味甘，甘能入脾，培补中气，故可滋养后天生血之本以补耗伤之阴血。唐容川进一步解释用鸡子黄二枚的原因为“鸡属酉金，而黄象地，用二枚者，取地二之阴以补心也”［1］314。他在《血证论·卷八·方解下》中阐述黄连阿胶汤方义为“治心烦不寐，大清心火，生心中之阴液以安神，仲景之大剂也”［1］170，心火清，阴液足，则神安烦除，可见唐容川之论言简意赅，见解深刻。

3.2 火郁不宣——栀子豉汤证

唐容川认为心烦之人，如果是“火不得宣”者，表现为“心中懊憹，郁而不乐”，则宜用栀子豉汤加味治之。《伤寒论》中关于栀子豉汤的条文共有12 条，其中与心烦关系最为密切的应属第76 条“发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”，与第77 条“发汗、若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”。发汗、吐或下后，致阴液耗损，阳不遇阴，余热之邪乘虚客于胸中，胸中烦热郁闷而不可发散，故为虚烦；心虚不能任物，热扰心中，故不得眠；虚烦剧者，则致神魂颠倒不安，心中懊憹不宁。胸中余热之邪未解，结而不散，致烦热郁于胸中，气窒不通。唐容川指出：“心中懊憹者，以火不得宣，故郁而不乐也，宜栀子豉汤加连翘、桔梗、大力、生地、远志、黄连、草梢治之。”［1］130心烦剧烈不可名状谓之懊憹，唐容川分析心中懊憹的原因为火不得宣，火郁胸中故而烦闷不乐。唐容川又依据《黄帝内经》中“肺为相傅之官，主制节，其心火不令太过”，说明胸中烦热气壅的缘故为“心火太过，肺之清金不能制节之”［1］225。由此，当清热宣郁以除烦，方用栀子豉汤（栀子十四枚，擘，香豉四合，绵裹）加味治疗。唐容川认为主用栀子的原因是：“栀子花白子赤，得金水之气而归心，有似肺金制节心火之象，其实有膈膜之形，故专主膈上包络心间之治法也。”［1］225-226根据栀子的颜色、形质说明其功效主治，正是中医取象比类之法。陶弘景《本草经集注》云：“栀子，味苦，寒、大寒……治目热赤痛，胸中心大小肠大热，心中烦闷，胃中热气。”［12］黄元御在《长沙药解》中亦说：“栀子，味苦，性寒……清心火而除烦郁。”［13］238可知，栀子味苦属火，色赤象心，性寒可导火热下行，是除心烦之要药。此外，豆豉味苦寒，豆形象肾，色黑又入肾，可引肾之水液上升，主治烦躁满闷。叶天士在《本草经解》中释道：“瘴气恶毒，致烦躁满闷，热毒郁于胸中，非宣剂无以除之，故用豆豉苦寒，所以涌之也。”［14］栀子入心而下交于肾，豆豉入肾而上交于心，二者交通上下，水火相济，阴阳调和。可见，栀子与豆豉相配伍则清火宣郁除烦之力强，正合火郁不宣之病机，药简而法度严明。正如唐容川赞曰：“仲景方证精密，读者所当细究”［1］226。

3.3 火不甚，血太虚——酸枣仁汤证

唐容川认为心烦之人，若是“火不甚而血太虚”者，表现为“心中了戾不得，是为虚烦”，则以“仲景酸枣仁汤”为要药。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”［15］陈修园《金匮要略浅注》对酸枣仁汤的注解为：“又有一种心火炽盛，实由肝郁而成。木能生火，火盛则肝魂不安，此虚劳兼见之症，亦虚劳常有之症。”［16］唐容川对此十分认同，认为陈修园注解甚为精切，其他人对此方的注解都未如陈氏透彻。其在《血证论》有言：“如或血虚，则肝失所藏，木旺而愈动火，心失所养，木旺而益伤血，是血病即火病矣。”［1］74虚劳之人，营血不足则肝无所藏，木旺火动，阳盛阴微，扰乱心神则致心中了戾虚、烦不得眠。此火由血太虚而致，是为虚火，火不太甚，应与实火相区别，故治疗当以清火补血安神，方用酸枣仁汤（酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两）。酸枣仁味酸，入厥阴肝经，可补血安神为君。《长沙药解》云：“酸枣仁……宁心胆而除烦，敛神魂而就寐。”［13］252此外，虚烦不眠者，必有燥火痰气之扰，故以知母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎行气除痰，全方养血虚、清内热而敛肝气。唐容川领仲景之要旨，对于火不甚而血太虚之虚烦，选用酸枣仁汤治之。

3.4 烦而兼躁——承气汤证

唐容川认为心烦之人，如果是“烦而兼躁”者，表现为“手足妄动、二便不调、发热口渴、脉数有力”等，病机是“虚中夹实，内有燥屎”，则可选用承气汤治之。《伤寒论》第 251 条曰：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”《素问·至真要大论》曰：“手足扰动不宁为躁。”《伤寒论》中论单纯躁者不多，躁多为病情较重，多见于死候［17］，故烦而兼躁者，病势多较危急。阳明病的提纲为“胃家实是也”，即内有燥屎。《绛雪园古方选注》云：“承气者，以下承上也，取法乎地，盖地以受制为资生之道，故胃以酸苦为涌泄之机，若阳明腑实，燥屎不行，地道失矣，乃用制法以去其实。”［18］对如何判断阳明腑实之证，柯琴曰：“欲知大便之燥硬，既审其能食不能食，又当问其小便之利不利”［19］，饮食与小便的情况是辨此证之法门。唐容川亦认为临证之时须当辨别大便燥硬与否，以决定是否攻之，在此同时又须审视小便利与不利。唐容川云：“烦躁之极，循衣摸床，小便利者，阴尚未尽，犹可救一二。小便不利，死不治矣。”［1］130可见，其是通过小便利与不利来判断病者的危重程度：阳明腑实，热邪结聚，燥便胶闭，小便利者，阴液尚存，犹可救之；甚者，小便不利，阴液枯竭，则难治矣。另外，《伤寒论》第251 条曰：“阳明病不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”唐容川认为“胃络通于心”，阳明之燥火与少阴之君火相合，故而心烦。故医者临证之时须当量人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，病缓者选用小承气汤或调胃承气汤微和其胃，以治胃燥；病急者选用大承气汤釜底抽薪，急下存阴。

4 病案举隅

4.1 黄连阿胶汤案

高某，男，35 岁，农民，2019 年 10 月 9 日初诊。患者因家庭琐事，情志不遂，心烦、不寐3 个月余，近期加重。急躁易怒，渴喜冷饮，五心烦热，时有汗出，白天精神萎靡不振，腰膝酸软，纳可，小便黄，大便干。舌红绛、苔少，脉弦细数。中医诊断为不寐，证属阴虚内热、火扰心神。方选黄连阿胶汤加味：黄连 12 g，黄芩 10 g，白芍 10 g，阿胶（烊化）15 g，鸡子黄（冲）2 枚，柴胡 9 g，枳实 9 g。 5 剂，水煎，早晚分服。

2019 年 10 月 14 二诊：上药 2 剂，心烦之症大减，睡眠改善。 5 剂尽，诸症均减，心情舒畅，自觉大好。舌红、苔薄，脉略弦数。其病向愈，守方继服3 剂，终告痊愈。

按：患者因情志不调，积郁日久，以致热化伤阴，心火亢盛，心肾不济，阴阳失衡，症现心烦易怒、不能安寝等。患者虽未现唐容川所云“舌上黑苔”，但已然红绛苔少，说明津液耗伤，阴虚已成，热势较盛，故选黄连阿胶汤治之。方中阿胶、白芍、鸡子黄以救阴虚；黄芩、黄连以泻火热；酌加柴胡、枳实以升清降浊、疏肝解郁，并使滋阴之品无壅滞之流弊。

4.2 栀子豉汤案

李某，女，42 岁，教师，2019 年 11 月 12 日初诊。患者自诉工作繁重，常伏案至深夜，又主家务，有力不从心之感。自制力强，遇不悦之事，常克制情绪，郁于心中。近1 个月心烦懊憹，不可名状，胸闷不舒，坐卧不安，时有悲伤欲哭，少寐，纳差，小便黄，大便偏干，月事淋漓，经色不鲜。舌边、尖红，苔薄黄，脉弦略数。中医诊断为脏躁，辨证属火郁不宣、心神失养。方选栀子豉汤合甘麦大枣汤加味：栀子10 g，淡豆豉15 g，甘草 15 g，小麦 30 g，大枣 12 枚，五味子 10 g，龙眼肉15 g。 3 剂，水煎，早晚分服，并嘱可早起工作，不可熬夜伤神。

2019 年11 月15 日二诊：上药尽剂，心中畅然，面有悦色，食量增加，晚10 点睡觉，可安睡6 h。舌淡红，苔薄白，脉略弦数。已收寸效，守方再进4 剂，以图全功，并嘱规律作息，早睡早起。

按：患者兼顾工作与家务，劳心劳力，暗耗心阴，损伤心神，阴血伤则心火生，平素又情绪压抑，无从发泄，以致心火郁而不宣，心烦懊憹，诸症丛生。故当以宣郁火、养心阴、安心神，方选栀子豉汤合甘麦大枣汤加味治之。方中栀子豉汤清宣胸中郁热，以治虚烦懊憹；甘麦大枣汤补养心脾，宁心安神；又加五味子、龙眼肉敛心神、养心血。熬夜最耗心阴，故一再嘱咐患者避免熬夜，作息规律。