从“三焦燥热怫郁”探讨干燥综合征相关间质性肺疾病

张 阳 ，毕张扬 ，张 伟

（1.山东中医药大学附属医院肺病科，山东 济南 250011； 2.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）

干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性进展性自身免疫性疾病，以眼干、口干等为主要症状，后期常伴有多器官、多系统的损害，其中肺部受累是最常见的并发症之一，出现进行性肺间质性病变［1］。 干燥综合征归属于中医学燥证、燥痹等范畴，迁延至肺则发为肺痿、肺痹［2］，即干燥综合征相关间质性肺疾病（SS-ILD）。早期无明显症状，起病较为隐匿，逐渐出现进行性加重的咳嗽、呼吸困难，往往发展为弥漫性肺间质纤维化，出现呼吸衰竭，危及生命。

SS-ILD 的中医病机往往以“燥”立论，本文基于“玄府气液”“阳气怫郁”理论，提出“三焦燥热怫郁”是SS-ILD 的基本病机，建立五味理论指导下“淡剂为本，辛以润之，甘以缓之，咸以软之”的基本治法，为中医辨证论治SS-ILD 提供新思路。

1 “玄府气液”“阳气怫郁”理论概述

1.1 玄府气液学说

“玄府”一词最早出于《素问·水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”《灵枢·小针解》曰：“府者，汗孔也”，玄府即为汗孔。 刘完素将《黄帝内经》中的“玄府”概念完善为“玄府气液”学说，即对玄府理论进一步延伸和扩展，构造了一个以细微幽玄不可见、以通为用为特点的气液通道系统［3］，“玄府者，谓玄微府也”。 玄府并不局限于皮毛腠理，人体四肢百骸、筋膜骨髓、五脏六腑均有气液运行通道。 玄府通畅，则精微物质出入游走，皮毛、肌肉、筋骨、脏腑、形体、百骸得以濡养而发挥正常的生理功能；若玄府郁闭，壅塞不通，则气液出入障碍，全身各官窍、组织、器官得不到营卫、气血、津液的温润、滋养，成为疾病始因。

1.2 阳气怫郁理论

“阳气怫郁”一词最早出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。 若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。 何以知汗出不彻？ 以脉涩故知也。”阳气怫郁，既言卫阳郁表发热，导致“面色缘缘正赤”，亦言阳气内扰，导致“其人躁烦，不知痛处”的里热之象。 刘完素推陈出新，论述“六气皆可化火，五志过极皆为热甚”之病因，外感邪正相争，阳气郁表；内伤邪正缠绵，阳气郁里。 无论外感或内伤，阳气怫郁的病机关键皆为阳气郁结不行，并有蕴而生热之倾向。

1.3 玄府不通，阳热怫郁，百病始生

《素问玄机原病式》言：“若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。”［4］102玄府气液，以通为利。开阖通利，营卫、气血、津液运行不息、布散流通；玄府开阖失司，壅滞不通，阻滞精微物质游走环布周身。 阳气郁结，不能散越，郁而化热，壅塞玄府，成玄府气液不行之因；怫热内作，津液营血受热，蒸津为痰，炼血为瘀，痰瘀搏结，阻塞病所，进一步加重玄府壅塞。 阳热怫郁、玄府不通互为因果，恶性循环，玄府密闭使郁热更甚，津液营血蒸炼受损，终成病所燥热怫郁之结局。 燥热之邪累及人体其他脏腑，导致其他脏腑功能失调，神机失用。

2 三焦燥热怫郁为SS-ILD 的基本病机

2.1 三焦燥热怫郁理论渊源

三焦燥热怫郁出自刘完素《三消论》，其立足取法于《黄帝内经》，为“阳气怫郁”“玄府气液”理论在三焦，尤其为中焦肠胃演变的结果。 或因恣食炙，饮酒过度，积久食热；或耗乱精神，过违其度，虚实热成；或因大病久伤，阴虚内热。 内伤蕴热，导致“肾水属阴而本寒，虚则为热；心火属阳而本热，虚则为寒。若肾水阴虚则心火阳实，是谓阳实阴虚，而上下俱热明矣”，肾水亏虚、心火旺盛［5］，上下俱热，累及中焦，以致“二阳结，胃及大肠俱热结也”［6］，中焦阳气化热，渐为郁结，热气怫郁，玄府闭密，气津不布；且怫热内作，中焦水谷津液受热蒸腾干涸，成中焦气液代谢障碍、肠胃燥热怫郁之根本病机。

总览全篇，三焦燥热怫郁不仅是《三消论》中消渴发病机制的解释，也是对于SS-ILD 基本病机的高度概括。 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”精血津液等精华物质皆来源于胃肠。 正常情况下，饮食水谷入于胃肠之中，经胃之受纳腐熟、小肠之泌别清浊，将其精华部分吸收，渗泄浸润于外，并通过脾气散精作用，一方面上输于肺，使雾露灌溉，水精得布；另一方面中央土以灌四傍，直接营养周围脏腑、百骸及四肢。 正如刘完素在《三消论》中所说：“盖燥热太甚，而三焦肠胃之腠理，怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能渗泄浸润于外，荣养百骸。”［4］275胃肠玄府密闭，胃肠精微物质不能渗泄于外，阳气怫郁化热生燥，痰瘀病理产物的生成进一步阻滞胃肠玄府，燥热之邪壅滞胃肠玄府，水精难以上输使肺脾布散，脏腑、经络、筋骨、皮肉失于精微物质的滋养，则日渐枯痿消瘦。 同时，燥热之邪可通过经络传于胃肠相连之系，直接使所连之肺脏发生虚实夹杂的病变。 早期因津液不达四周、清窍皮毛失养而干燥，后期气津不布使五脏六腑渐生痿态，肺脏津血不足，肺叶不荣。 肺合皮毛，皮之病变亦可内合于肺，而导致肺叶不荣；肺为娇脏，喜润恶燥，内生之燥最易侵于肺脏［7］，胃肠燥热之邪通过经络之系上传于肺，肺内燥热蒸炼，痰瘀生成，肺络闭痹，津血不生，终致肺叶痹阻枯萎，即肺间质纤维化的生成。 故在临床治疗 SS-ILD 时，应把握三焦燥热怫郁的病机，以淡剂助胃为立法之本，配以辛剂、甘剂、咸剂，兼顾肺脾肾三脏，取标本兼治之功。

2.2 SS-ILD 的病机探讨

2.2.1 早期燥热怫郁，官窍失养，腠理失润 三焦胃肠同皮毛一样，具有玄微之府，胃肠玄府闭塞，郁而化热，燥热怫郁，导致胃肠产生的精微物质无法渗泄而环布全身。 SS-ILD 早期可出现多种局部症状，如精微物质无法出于皮毛腠理，故皮肤燥而无汗；水虽入肠胃之内，但不能渗泄于外，七窍失于濡养，故多口干、眼干、鼻干、二阴分泌物减少，“多变聋、盲、疮、癣、痤、痱之类”，现代医学描述为干燥性角结膜炎，泪腺分泌的黏蛋白减少，鼻腔、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺受累［8］。 此时病变多停于官窍及肌表，即“肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身”之理，皮毛属肺，肌表腠理燥热之邪上传于肺，影响肺气宣肃，蒸炼津液，从而出现干咳、气道高反应等呼吸道症状。

2.2.2 晚期痰瘀互结，精血不生，脏腑失荣 随着病程发展，官窍、皮毛症状进一步加重，累及肺胃，导致肺胃脏腑失养，功能失调。 肺胃在生理、病理上皆喜润恶燥，易受燥热困扰。 《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺”。 若胃肠燥热怫郁，胃中营卫、气血、津液等精微物质受燥热怫郁无法上输于肺，则导致肺叶失养；燥热之邪上传于肺，蒸炼肺中津血，则渐生痰浊瘀血，阻滞肺络，导致肺叶结构改变，发为肺痹；痰瘀阻塞肺络，进一步阻碍津血的运输和生成，终成肺痿。

肺系功能失调，影响“输精于皮毛”之功，亦加重整体的干燥症状，如皮肤干燥甚至发硬、皲裂。 《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必及肾”，胃肠燥热怫郁，失于濡养最终累及于肾。 发为肾之华，齿为骨之余，精不上荣，则齿槁发枯，表现为牙龈萎缩、牙齿脱落；《三消论》云：“肠胃之外燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润于外，故渴不止。 小便多出者，如其多饮，不能渗泄于肠胃之外，故数溲也。”［4］275这与现代医学认为的原发性干燥综合征肾损害，以及主要累及远端肾小管，临床表现为多饮、多尿的肾性尿崩高度吻合［9］。 同时，胃腑本身病变，痹阻失养，胃肠外分泌腺体病变加重，出现萎缩性胃炎、慢性腹泻［10］。 《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，《医学入门》所言：“盖燥则血涩，而气液为之凝滞；润则血旺，而气液为之流通。”营气津血郁于胃肠玄府，后期影响血液化生，脉管内血涩凝滞而成血瘀，故《三消论》云：“肠胃不能渗泄者，悉有热气怫郁，玄府闭塞，而致津液血脉，荣卫清气，不能升降出入故也。”［4］275《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。 故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。 是知出入升降，无器不有”。 所以人之眼、耳、鼻、身、意、神、识，能为用者，皆有赖于升降出入的通利，有所闭塞，则不能用也，“若目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿骨痹，爪退齿腐，毛发堕落，皮肤不仁”。 《轩歧救正论·论诸痿》云：“肺痿吐涎沫而不咳，此为……上焦热则思郁而肺之玄府燥涩”［11］，而见进行性加重的咳嗽、呼吸困难，胸部CT 可见双肺弥漫性间质性改变。

可见三焦燥热怫郁贯穿SS-ILD 病程始终，三焦肠胃之腠理，怫郁结滞，致密壅塞，由此产生痰、瘀等病理产物，并在SS-ILD 的发生发展中占主导因素。

3 从五味理论论治SS-ILD

3.1 辛、甘、咸、淡剂治燥热

《三消论》曰：“燥万物者，莫燥乎火。 凡物燥则坚也”“燥能急结”［4］277，燥热之邪能快速蒸炼精微物质，具有“急坚”的特性。 《素问·藏气法时论》言：“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸耎。”金代张元素在《医学启源·用药备旨·制方法》言：“辛能散结润燥，苦能燥湿坚软，咸能软坚，酸能收缓，甘能缓急。”［12］由此可见，辛味、咸味、甘味的药味具有缓急软坚的作用。 刘完素亦以五味理论为指导，以辛、甘、咸、淡剂治疗三焦燥热怫郁。 《素问·藏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”《三消论》曰：“辛能散抑、散结、润燥，辛者金也，金主散落，金生水故也。 况抑结散，则气液宣行，而津液生也。”［4］277辛能行气，气能行津，气行则津液得以布散。 辛者，金也，金水相生能促进水液的生成，故辛味有润燥的作用。《素问·藏气法时论》言：“肝苦急，急食甘以缓之。”刘完素云：“甘者，土也。 燥能急结，故缓则急散也”，甘能缓苦急而散结。 《三消论》曰：“咸能轻坚，咸者水也，水润而柔，故胜火之坚矣”［4］260，故咸能软坚散结。《素问·阴阳应象大论》云：“夫燥能急结，而淡能缓之，淡为刚土，极能润燥，缓其急结，令气通行，而致津液渗泄也。”《素问要旨论·六气本病》云：“淡能利窍”［13］。 对淡剂的理解，正如李时珍在《本草纲目》对滑石的解释所言：“滑石利窍，不独小便也。 上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍。”淡能渗泄，“渗即为升，泄即为降”［14］，升能开腠理、生津液，以滋汗源，促进机体发汗；降能开水道、洁净府，促进小便排出，渗泄和合，在于调节全身的水液代谢，多则泄，少则渗，使水液疏通环布，并在全身保持平衡状态。

3.2 辛、甘、咸、淡剂调脏腑

《素问·六节藏象论》曰：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”胃肠玄府燥热怫郁，在于阳气壅塞，内生燥热，气津不行。 治以“开阖通利，清热润燥，布气散津”。辛能布气，明代李梴在《医学入门·本草总括》中言：“辛散，谓散其表里拂郁也。”［15］辛味药能开散怫郁气机，用木香、藿香等辛药疏理三焦气机，开胃肠郁闭之玄府，使郁热可除；以辛养肺，以桔梗、陈皮等品宣通肺气，促进肺运气行水的功能，使津气流通。 甘能养阴，用干葛、瓜蒌根、当归、芍药等甘药养胃益肺、补肾养阴。 胃阴得养，则燥可润，皮毛官窍之干燥可除；肺阴得养，肺痿自消；肾阴得养，内燥难生。 甘能养脾，选用人参、白术等品补气健脾，促进“脾气散精”作用，且培土生金，以养肺脏。 以咸养肾，谷味咸，先走肾，“入盐走肾脏”，以盐制杜仲、巴戟天、沙苑子等咸药，补益肾阴之水，肾阴充足则下焦不热，牵制心火而上焦不炎，断燥热之源；蛤蚧、龟甲等咸味药养阴补肾，改善肾损害的症状。 以淡养胃，淡能散津，《素问·天元纪大论》曰：“在地为化，化生五味”，而“胃土者，地也”“淡，胃土之味也”。 因此，地为万物之本，胃为一身之本，淡味为五味之本，以淡味治疗胃肠燥热，起到治本的作用。 用茯苓、泽泻等淡剂益胃土，调节胃肠燥热怫郁所导致的津液疏布代谢失衡，改善多饮多尿和无汗的症状；淡为胃土之味，“土爰稼穑，稼穑作甘，甘则能补脾胃”，甘淡和合，能补益中焦，直入胃肠，补胃肠气血。 《素问玄机原病式·六气为病》云：“且如一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结。 以其本热，故得寒则散也。”［4］92淡寒相合，以石膏、滑石等品除燥热烦渴，调节肠胃水液代谢，抗燥热之邪，治疾病之本。 辛、甘、咸、淡合用，开壅塞之玄府，清胃肠之燥热，能布气散精，调理胃肺脾肾，临床可配伍丹参、红花等活血化瘀，竹茹、瓜蒌等清热化痰，起到标本兼治的作用。

4 结语

笔者在临证中发现，SS-ILD 往往呈亚急性、慢性进展表现，现代医学治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂为主，协同运用中医治疗，具有增效减毒之功。 基于“玄府气液”“阳气怫郁”理论，针对“三焦胃肠燥热怫郁”的根本病机，依据中医五味理论，采用辛、甘、咸、淡剂，标本兼治，临床辨证论治，酌加清热、活血之品，中西医结合治疗，促进疾病向愈，疗效确切，值得进一步研究、推广。