《神农本草经》与经方应用之桂枝篇

2022-11-25袁红霞詹观生

山东中医药大学学报 2022年5期

袁红霞，詹观生

（1.天津中医药大学，天津 301617； 2.天津市静海区中医医院，天津 301699）

《伤寒杂病论》是我国首部理、法、方、药兼备的医学著作，不仅开创了方证先河，还确立了六经辨证的理论体系，为后世运用六经辨治疾病奠定了基础。深入探讨与还原仲景组方及用药特点，亟需摆脱目前对药物功效的一般认识，回归到当时战乱频发、民不聊生的时代背景下，溯源其组方的实质，领略医圣用药的真谛。《神农本草经》（《本经》）虽托名“神农”所著，实成书于汉代，是我国现存最早的中药学著作，其所载药物的功效主治，是仲景创制经方的主要参考来源，《伤寒杂病论》的组方特色均源于《本经》对药物性味和功效的总结。现代医家秦高凤等［1］表示，以《本经》为蓝本和线索，还原经方的用药和配伍规律，可总结仲景组方思路。

《伤寒杂病论》被后世医家分编为《伤寒论》和《金匮要略》两部书。前者共载方113 首，用药91 味，组方严谨，用药精当。其中，有41 方为原方用桂枝，如桂枝汤等；有2 方为原方去桂枝，如桂枝去桂加茯苓白术汤等；有3 方为方后注加桂枝，如小柴胡汤等。《金匮要略》一书中，桂枝入方共56 次，可见仲景运用桂枝可谓至臻至美，出神入化。日本《类聚方广义》谓：“仲景之方凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝为主药者，垂于三十方。”桂枝的加减及用量变化更是体现了仲景用药的精巧［2］。本文以《本经》中桂枝的功效为纲，通过归纳分析经方中桂枝的配伍规律，解读仲景组方和用药思路，以期为临床用药提供指导。

1 桂枝品类及性味之辨

《本经》将桂枝分为“牡桂”和“菌桂”两类。 “牡桂，治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气”；“菌桂，治百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使”。仲景时代无桂枝、肉桂之分，《伤寒论》与《金匮要略》中所记载的桂枝应包括肉桂。桂枝为桂树的干燥嫩枝，肉桂为桂树的干皮及根皮，两者虽同出一体，但功效同中有异。在性味上，桂枝气薄，肉桂味厚；在功效方面，桂枝主上行而发散，可助心阳，肉桂主下行而收敛，能补肾火。此暗含李东垣所谓：“气之薄者，桂枝也；气之厚者，肉桂也。气薄则发泄，桂枝上行而发表，气厚则发热，肉桂下行而补肾”，及许叔微云：“肉桂厚实，治五脏用之者，取其镇重也；桂枝轻扬，治伤寒用之者，取其发散也”。其二者均具有温营血、散寒凝、辛开温通、振奋气血的作用。2015 年版《中华人民共和国药典》记载桂枝功效为：发汗解肌、温经通脉、助阳化气、平冲降逆；用于治疗风寒感冒、脘腹冷痛、血寒经闭、关节疼痛、痰饮、水肿、心悸、奔豚等病证［3］。

2 桂枝的功效与经方应用

《本经》记载：“桂枝，味辛，温。治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸。利关节，补中益气。久服通神，轻身，不老。生南海山谷”［4］。仲景经方运用桂枝之法多宗于《本经》之论，现举例分析如下。

2.1 主咳逆吐吸以治上气咳喘

2.1.1 方药常配伍厚朴、苦杏仁、麻黄。代表方为桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、小青龙汤。

咳逆、吐吸均为呼吸系统疾患，病机属肺失宣肃，肺气上逆。桂枝性辛温，辛可宣肺解表，温可通阳散寒；厚朴性苦温，苦能降泄平喘，温可祛痰燥湿，两药配伍，通阳行气，降气平喘，可用于治疗夹有寒邪或痰饮、气机逆乱之咳喘。苦杏仁苦温，具有宣肺降泄的作用，桂枝与其配伍，辛温可散寒邪，苦温可降逆气，共同恢复肺脏的宣发与肃降功能。麻黄辛温，善行肌表，为解表发汗之要药。张锡纯认为，桂枝具有治疗上气咳逆吐吸的功效，既能协助麻黄发汗解表，又能增强麻黄止咳平喘。

2.1.2 医案男，62 岁，2019 年 11 月 12 日初诊。主诉：咳喘间作3 年，加重1 月余。患者素有慢性支气管炎病史，咳喘间断发作，因入秋后天气变凉，咳喘加重。现症：咳喘，微恶风寒，舌淡苔薄白，两寸脉浮紧。中医诊断为宿疾复感新邪之咳喘病，治以解肌祛风、降气定喘。处方：桂枝12 g，白芍12 g，厚朴15 g，苦杏仁 10 g，炙甘草 10 g，生姜 4 片，大枣 5 枚。7 剂，水煎服。 7 剂药后，咳喘较前明显减轻，遂以丸剂调理善后，随访未复发。

按：《伤寒论》第19 条：“微喘者……桂枝加厚朴杏子汤主之”。所谓喘家，指素有咳喘之人，常因新感外邪而诱发。故用桂枝汤解肌，调和营卫；佐厚朴、苦杏仁，用其苦温之性降逆平喘。本方多用于体质虚弱的咳喘患者，如支气管哮喘、慢性支气管炎患者。

2.2 主结气以消癥瘕积聚

2.2.1 方药常配伍桃仁、大黄。代表方为桃核承气汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸。

《素问·调经论》载：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”桂枝行气活血、通经散结，仲景常用其治疗因寒凝气结而致的癥瘕积聚。癥积者病位在脏，病在血分；瘕聚者病位在腑，病在气分。其病机多为寒凝、气滞、血瘀。治疗当温阳行气、化瘀散结。

桃核承气汤功善逐瘀泻热，主治瘀热互结之下焦蓄血证，其中桃仁破血祛瘀，用量最大，为君药。血气者，喜温而恶寒，故配伍辛温之桂枝以温通血脉、通阳散结，助桃仁破血祛瘀。清代医家唐宗海在其著作《血证论》中指出，桂枝配伍芒硝、大黄及桃仁，可直入下焦，能破利结血，使瘀血从二便而出。《金匮要略》中所载桂枝茯苓丸，为消妇人宿有癥块之主方，方以桂枝温通血脉为君，配伍活血破瘀之桃仁、牡丹皮以散结消癥［5］。桂枝配伍茯苓更长于走上焦及皮肤血脉孔窍，温通四肢末节［6］。

2.2.2 医案女，31 岁，2020 年 10 月 22 日初诊。主诉：大便干燥数年，加重半月余。患者诉自产后以来，大便干燥，数日1 行，甚至1 周不解大便，质干，量少，伴排便不尽感，腹部胀满畏寒，按之疼痛，手足逆冷，纳寐尚可，小便调。近半年行经 1 次，痛经。舌质暗胖，边有瘀斑及齿痕，苔薄白，脉沉细无力。中医诊断为血瘀寒凝、腑气不通之便秘，治以活血化瘀、通降腑气。处方：桃仁 20 g，熟大黄（后下）10 g，桂枝 15 g，生白术 50 g，炙甘草 10 g，生黄芪 60 g，苦杏仁 15 g，枳壳 10 g，炮附子（先煎）10 g。 7 剂，水煎服。 2020 年 10 月 29 日二诊：服药 2 d 后即行大便，故予本方调理半月余，诸症平稳，遂以蜜丸善后，随访未复发。

按：本案患者便秘日久，除大便干结、腹部胀满、按之疼痛等症状外，还可见舌质暗淡、边有瘀斑、脉沉细涩等瘀血表现，究其原因，为“久病必瘀”“久病兼瘀”，其病机属于瘀血阻滞肠腑，腑气通降不利。便秘日久属下焦瘀热互结者，用桃核承气汤加减治疗。另外，对于老年人习惯性便秘及胃肠术后便秘属于气血运行不畅者，亦可用桃核承气汤治疗。

2.3 主喉痹以利咽消肿

2.3.1 方药常配伍半夏、甘草。代表方为半夏散、半夏汤、麻黄升麻汤。

阳气不能布散，阴邪郁闭于咽喉而成喉痹，故用桂枝通阳散寒，配伍半夏消痰散结以利咽消肿。《伤寒杂病论》第 313 条：“咽中痛，半夏散及汤主之”。阳气内郁，故用桂枝散郁结而止咽痛，如第357 条：“治伤寒六七日……咽喉不利”。《神农本草经》中半夏被列为下品，其“味辛，平。主伤寒寒热……喉咽肿痛”，体内水液代谢失常可引起水饮、痰湿等病理产物，皆为阴邪。桂枝与半夏配伍，可散寒通阳、涤痰蠲饮。对于阳气内郁、肺热脾寒所致的咽喉不利，仲景运用麻黄升麻汤治疗，亦体现了桂枝散郁结、止咽痛的作用。

2.3.2 医案女，52 岁，2019 年 7 月 8 日初诊。主诉：间断咽痛，伴咳嗽1 年余，加重半月。患者诉1 年前因起居不慎导致感冒，此后咽喉肿痛频作，时伴咳嗽，治疗后仅暂时缓解，劳累及感受风寒后即复发。刻诊：咽痛，偶咳嗽，声音略嘶哑。查体可见咽部呈暗红色，舌淡红，苔薄白，脉沉而细。中医诊断为寒邪凝滞咽喉之喉痹，治以祛风散寒、化痰利咽。处方：半夏 15 g，桂枝 15 g，桔梗 20 g，炙甘草 10 g。 5剂，水煎服。 2019 年 7 月 13 日二诊：服上方 5 剂后咽痛明显缓解，咳嗽渐少，效不更方，继服上方7 剂，随访1 年未再复发。

按：半夏散及半夏汤最早出自《伤寒论》第313条：“咽中痛，半夏散及汤主之。”半夏散及汤所治之证为“少阴寒邪，挟痰涎壅于咽中作痛”。该方以桂枝为君药，功善祛风散寒，以涤痰散结之半夏为臣，配以炙甘草甘平和中、缓急止痛。诸药配伍，共奏祛风散寒、涤痰开结、利咽止痛之功。本案以咽痛为主症，故加桔梗祛痰排脓、清利咽喉以治其标。

2.4 主利关节以宣痹止痛

2.4.1 方药常配伍附子、芍药。代表方为桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤、桂枝新加汤。

桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤、桂枝新加汤均以桂枝为主药，因其功善温经散寒、除痹止痛。正如《卢氏药物配合阐述》所云：“桂枝，能纳太阳之气，通达于四末。”《本草汇言》谓：“附子，回阳气……通关节之猛药也”。两药相伍，首先可温补阳气，《药雅》认为桂枝佐附子可壮阳；其次，两者合用，可加强温通经脉、散寒止痛的功效，对于风寒湿痹引起的麻木疼痛尤为适宜。对于阳虚证，桂枝与附子合用，能“益火之源，以消阴翳”；对于阴盛格阳证，两药相互配伍，能回阳通脉、引火归原；对于阳气虚脱，症见冷汗淋漓、面色苍白者，能回阳救逆；对于风寒湿邪侵袭肢节之关节肿痛者，其能温经散寒、祛风止痛。

2.4.2 医案女，56 岁，2019 年 8 月 22 日初诊。主诉：四肢关节肿痛6 年。患者诉四肢关节肿胀，伴游走性疼痛，以两手指间关节为著，阴雨天症状加重，伴口中黏腻不爽，大便质黏、解之不畅，小便尚调。舌质暗红，苔黄腻，脉濡数。中医诊断为风寒湿痹，治宜温经散寒、宣痹止痛。处方：桂枝 15 g，附子（先煎）15 g，白芍 15 g，知母 15 g，麻黄 9 g，防风 6 g，生白术 30 g，甘草 10 g，生姜 4 片，大枣 5 枚。 7 剂，水煎服。 2019年8 月29 日二诊：四肢关节肿痛较前明显缓解，效不更方，治疗3 月余，诸症平稳，随访1 年未再复发。

按：本案为风寒湿邪杂至，流注于筋脉关节，痹阻阳气，气血运行不畅之风寒湿痹，故选用祛风散寒、温通经脉之桂枝附子汤与桂枝芍药知母汤合方。方中附子行药势为开痹大剂，桂枝得附子，通阳散寒之力倍增，并助气血运行。麻黄治寒，防风散风，桂枝配麻黄、防风以温散表湿，白术祛湿，知母治脚肿，并引诸药祛邪益气力。诸药合用，风寒湿邪皆除。桂枝为仲景治疗身体疼痛的常用药物，如桂枝新加汤可治疗因发汗后所致的身体疼痛，此类用法均体现了桂枝具有通利关节、宣痹止痛的功效。

2.5 主补中益气疗虚损不足

2.5.1 方药常配伍饴糖、炙甘草、黄芪。代表方为小建中汤、黄芪建中汤、竹皮大丸。

何为“建中”，《伤寒明理论》曰：“脾者，土也，应中央……必以此汤温建中藏，是以建中名焉。”在小建中汤中，桂枝补中益气之用是通过饴糖甘温缓中，生姜、大枣温中健脾，炙甘草益气补中实现的。诸药配伍，寓有益阴和阳、柔肝理脾之意，用之可使阴阳气血生化有源，中气强健。小建中汤是在桂枝汤的基础上，倍用芍药，并重用饴糖而成。桂枝汤在外可调和营卫，在内可调理脾胃阴阳，倍芍药酸甘益阴，补脾之中又平肝胆之横，重用甘温补中之饴糖，缓急止痛。诸药配伍，共奏益气补中、缓急止痛之功［7］。

2.5.2 医案男，62 岁，2019 年 7 月 13 日初诊。主诉：胃脘疼痛半月，加重3 d。内镜报告示：胆汁反流性胃炎、十二指肠球溃疡，病理结果待回报。现症：胃脘部隐隐作痛，进食及揉按后缓解，喜温，晨起恶心欲吐，口干苦，纳少，寐尚可，大便干，小便调。舌淡红，苔薄白腻，脉弦紧。中医辨为胃痛，证属脾胃虚寒兼少阳不和证，治以温补脾胃、和解少阳。故予小建中汤合小柴胡汤温中补虚、和解少阳。处方如下：桂枝 15 g，白芍 30 g，炙甘草 10 g，柴胡 15 g，黄芩 9 g，太子参 10 g，半夏 6 g，生姜 4 片，大枣 5 枚。 7 剂，水煎服，并嘱患者服药前加两勺饴糖（约30 mL），于药汁中溶化后服用。 2019 年7 月20 日二诊：患者诉服药1 剂后胃痛即缓，纳渐增，余无不适，守原方继服2周，后予丸药调理善后，随访未复发。

按：本案西医诊断为消化道溃疡，中医辨为脾胃虚寒证，兼见少阳不和。在治法上，以温中补虚、缓急止痛为主，辅以和解少阳。古人云：“虚则喜实，内不足者求助于外”，中焦脾土虚寒，肝木横逆乘之，故可见腹中隐痛、得温则缓。桂枝辛温散寒，饴糖甘温益气、缓中补虚，正如《素问·至真要大论》：“劳者温之，损者益之”。《长沙药解》中谓：“饴糖……善缓里急，最止腹痛”。桂枝与饴糖两药配伍，温中散寒、缓急止痛，多用于治疗体内因寒邪凝滞、脏腑失养所致的疼痛。此外，《金匮要略》中所载治疗“虚劳里急、诸不足”之黄芪建中汤，以及仲景治疗妇人产后乳中虚、烦乱呕逆之竹皮大丸等，亦体现了桂枝补中益气的作用。

3 经方桂枝应用的新拓展

仲景在应用桂枝时除参考《本经》所列功效外，也有很多新的发展，或许与序言中提到“撰用《胎胪药录》”有关，现列举典型应用如下。

3.1 调和营卫固汗出

常用配伍为白芍、黄芪。代表方有桂枝汤、桂枝加黄芪汤。

《伤寒杂病论》被冠以“方书之祖”的美誉，其所载桂枝汤被称为“群方之冠”。在桂枝汤中，桂枝助卫阳、通经络，白芍益营阴、敛汗出，两药配伍，一阳一阴，一散一收，在外可解肌祛邪、调和营卫，在内可通利血脉、燮理阴阳，再配伍生姜、大枣健脾和胃、调中益气，有“安内必先攘外”之意。根据仲景组方用意，本方临床多应用于治疗营卫不和、阴阳不调之汗出［8-9］。桂枝与等量白芍配伍，是仲景运用桂枝方剂最为常见的配伍形式之一。桂枝辛甘化阳，其作用向上向外；白芍苦泻属阴，其作用向下向内，两者配伍，既相互制约，又互相协调，使机体保持“阴平阳秘”的动态平衡［10］。

3.2 温补心阳平惊悸

常用配伍为生龙骨、生牡蛎。代表方有桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。

中医学认为，人的神志与心的功能有密切联系。如《素问·灵兰秘典论》曰：“心者……神明出焉。”桂枝味辛甘，归心经，具有温补心阳的作用。生龙骨与生牡蛎均具有平肝潜阳、收敛固涩之功，生龙骨还有镇惊安神之用，桂枝与此两药配伍，能潜镇浮越之心神，敛精神而摄魂魄［11］。仲景通常以桂枝汤与龙骨、牡蛎合用，取其调和阴阳、潜镇摄纳的作用，治疗因心阳不足所致的惊悸、失眠等心神类疾患［12］。《伤寒贯珠集》中有解：“桂枝甘草龙骨牡蛎汤中桂枝、甘草，以复心阳之气，牡蛎、龙骨，以安烦乱之神”［13］。

3.3 宣通三焦利水湿

常用配伍为茯苓、白术、泽泻。代表方有五苓散、茯苓泽泻汤。

水液在人体内的输布和代谢是通过气的升降出入和阳气的温煦作用实现的［14］。中医认为，参与水液代谢的主要脏腑为肺、脾、肾三脏。仲景治疗人体水液输布失常亦多从肺、脾、肾入手：宣肺配伍麻黄、苦杏仁，健脾酌加茯苓、白术，温肾则与附子、细辛合用［15］。桂枝辛甘发散，于上焦可宣肺解肌、通玄府，使邪由汗解；于中焦可温阳健脾、运化水湿；于下焦可温补肾阳，助膀胱气化，使邪由小便而去。五苓散以利水渗湿之泽泻为君，以淡渗之茯苓、猪苓为臣，佐以健脾利湿之白术。膀胱气化有赖于三焦气化的协调，故以桂枝宣通三焦、温阳化气［16］。