中等长度静脉导管在骨科老年患者中的应用研究

赵林芳，李云霞，曹秀珠，王雅萍，曾旭芬，金向红，陈香花

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

随着人口老龄化，患骨质疏松、骨关节炎、股骨头坏死、骨折等骨科疾病的老年患者增多。据报道，骨科老年患者平均住院日为10～13 d，每天静脉输液时间多在10 h以上，需要持续输注药物、肠外营养液等，其中包括浓度高、刺激性强的药物，如甘露醇、高浓度营养液等，部分抗生素需每8 h或12 h用药一次，以维持血药浓度[1-2]。骨科老年患者行石膏固定、手术后支具及外固定器，致使可供穿刺的外周浅静脉受限；老年患者皮肤松弛、血管弹性差、血管壁薄易滑动、血管充盈度差，静脉穿刺的成功率低，外周静脉留置针留置时间缩短；经外周静脉留置针多次输注20%甘露醇和(或)β-七叶皂甙钠等骨科常用药物，静脉炎发生率高达37.5%～85.0%[3-4]。这些因素导致骨科老年患者需要多次静脉穿刺，不仅给患者带来痛苦，增加医疗费用，也会增加护理工作量，甚至引起医疗纠纷。因此，有计划地选择静脉通路，保护患者的外周静脉非常重要。中等长度静脉导管(midline catheters，MC)适用于短、中期的输液治疗，输注等渗或接近等渗特性的药物，留置时间在4周左右[5]。目前国内外文献报道，MC在神经内、外科广泛应用[6-7]，但少有应用于骨科老年患者的报道。本文旨在探讨MC在骨科老年患者中使用的必要性及可行性，分析置管风险，为在骨科老年患者中开展MC提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2020年1-10月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科置入MC的老年患者为研究对象。纳入标准：符合MC置管适应证；置入MC；年龄≥60岁。排除标准：有MC置管禁忌证；有其他中心静脉输液工具置管的患者。MC适应证：预计输液治疗时间1～4周的患者；持续输注等渗药物；短期或单次输注刺激性或高渗性药物的患者(短期指不超过2 d)。禁忌证：预置管静脉硬化、静脉血栓形成史、血管外科手术史，延行静脉有狭窄或闭塞；严重出血性疾病、凝血功能障碍；乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫侧手臂、动静脉瘘侧手臂；穿刺部位皮肤感染或破损；计划手术或放疗区域[5]。本研究共纳入66例MC置管患者，男20例，女46例；年龄60～93岁，平均(73.45±8.62)岁；骨折23例，椎间盘及脊柱疾病22例，关节病10例，其他11例；置管原因包括预计静脉输液时间>7 d 55例，外周静脉无法穿刺8例，另3例属于非适应证置管，包括输注甘露醇2例、肠外营养液1例，输注药物性质不符合MC适应证，但经评估2例使用甘露醇的患者预计输注时间不超过4 d，1例输注肠外营养液的患者预计输注时间为3 d。该研究已通过医院伦理审批，批件号：20200107-11。

1.2 材料及置管方法

本研究使用的材料包括4Fr三向瓣膜式MC、穿刺包、血管超声仪等。所有患者由医院的静脉治疗专科护士进行置管，使用超声引导联合改良赛丁格技术在上臂中段区域穿刺置管，置管流程同经外周置入中心静脉导管，首选贵要静脉，次选肱静脉或头静脉。置管期间，由经过培训的责任护士按深静脉导管维护流程进行导管功能评估及维护，必要时增加维护次数，相关数据记录在医院信息系统的静脉置管每日评估单中。

1.3 观察指标

置管操作情况：置入手臂、置入静脉、置入长度、导管头端位置，置管中有无误入动脉、神经损伤等。导管异位：置管成功后，导管头端在腋静脉、锁骨下静脉以外的位置。操作时间：从消毒到置管结束后固定透明敷贴所用时间。一针穿刺成功：一针穿刺血管成功且顺利递管，未更换穿刺部位重新穿刺。留置时间：从置管日起到拔管日的时间，以天为单位。计划拔管与非计划拔管：计划拔管为结束治疗后拔管；非计划拔管为出现无法纠正的并发症(如导管堵塞无法再通、导管破/断裂无法修复或意外拔管等)而拔管。留置期间并发症包括静脉炎、导管相关性血栓(有症状血栓)、导管外滑(外滑≥3 cm)、导管相关性感染(穿刺处局部感染和导管相关性血流感染)、堵管(完全堵管和不完全堵管)、渗血(穿刺点持续渗血>3 d)、渗液(穿刺处持续渗液)。并发症发生率=(MC并发症次数/导管总留置时间)×1 000‰。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0软件进行数据统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用频数及百分比描述。

2 结果

2.1 置管操作情况

本组66例患者中，穿刺静脉为贵要静脉57例、肱静脉6例、头静脉3例；穿刺点均在上臂，左侧手臂23例，右侧手臂43例。导管置入长度9～28 cm，平均(22.38±3.36)cm。置管中未发生误入动脉、神经损伤等并发症。平均穿刺时间(14.2±18.6)min。置管成功率为100%，64例患者穿刺1针，1例穿刺2针，1例穿刺3针，一次穿刺成功率96.97%。

2.2 MC应用情况

导管结局：治疗结束正常拔管64例(96.97%)，意外拔管2例(3.03%)，1例置管1 d自行拔管，1例置管2 d自行拔管。2例患者拔管后家属拒绝再次置管，通过外周静脉留置针输液。9例患者出现并发症9例次，发生率为9.66例次/千导管日，导管外滑4例次，渗血2例次，置管后导管异位1例次(异位至同侧颈内静脉)，堵管1例次，渗液1例次，静脉炎0例次，导管破/断裂0例次，导管相关血栓0例次，导管相关性感染0例次，经处理后9例导管继续使用至治疗结束。导管实际留置时间1～50 d，平均(14.12±10.28)d，总留置时间为932导管日。

2.3 非适应证用药情况

本组共有9例非适应证用药，其中7例患者经导管输注非等渗药物，1例输注甘露醇4 d，3例输注甘露醇3 d，1例输注肠外营养液9 d，1例输注肠外营养液6 d，1例输注肠外营养液3 d；2例患者使用pH值为2.5～4.5的万古霉素，1例使用5 d，1例使用3 d。该9例患者未出现导管相关性并发症。

3 讨论

3.1 MC适宜在骨科老年患者中应用

骨科老年患者治疗时间长、静脉弹性差、不易固定，部分患者因骨折需行石膏固定、手术后支具及外固定器致使可供选择的外周浅静脉及穿刺部位非常局限，外周静脉穿刺难度大。本组患者导管置管成功率为100%，一次穿刺成功率96.97%，穿刺点在上臂，比颈内静脉、锁骨下静脉穿刺更简便、安全，成功率高[8]，与外周静脉留置针相比，超声引导穿刺克服了外周静脉留置针穿刺的局限性。国外文献报道，MC的平均留置时间为4.0～14.7 d，超过外周静脉留置针3～4 d，与PICC相当[9]。密歇根州适宜性指南建议，在输液超过6 d时置入MC，输液超过14 d考虑选择PICC[10]。有研究建议输液时间10～30 d的患者使用MC[11]。本组导管留置时间为(14.12±10.28)d，与文献报道相符，亦与骨科老年患者住院及输液时间相符，解决了老年患者住院期间的输液需求，减少了静脉穿刺次数，有效地保护外周静脉，减轻痛苦，增加舒适度，提高了患者及家属对护理工作的满意度。此外，骨科患者由于肢体固定等因素，搬动困难，且搬动易影响固定效果，MC与中心静脉导管相比，无需行X线摄片定位，减少了患者的搬动。老年骨科患者住院期间需进行康复功能锻炼，在健侧上臂行MC置管，容易固定，对康复功能锻炼影响小。因此，MC适宜在骨科老年患者中应用。

3.2 MC并发症发生率低且可短期应用刺激性药物

本组患者并发症发生率为9.66例次/千导管日，无一例因发生并发症导致提前拔管。骨科老年患者，因高龄、长期卧床、肢体制动等因素，是导管相关性血栓、感染的高发人群，且常使用高浓度、刺激性药物，外周静脉留置针静脉炎的发生率高[3-4]。本组患者未发生静脉炎、导管相关性感染、血栓等并发症。这与文献报道的MC相关性血栓及感染发生率低于PICC、中心静脉导管，静脉炎发生率低于外周静脉留置针基本一致[8,12]。动物实验显示，通过MC使用各种极端pH值、渗透压和细胞毒性的药物会导致严重的血管损伤和导管失功，因此，不应通过MC输注此类药物[13]。但有文献报道，经MC短期使用万古霉素不会增加并发症的发生率[14]。国内的MC专家共识指出，MC的适应证包括短期使用万古霉素[5]。本组患者中有9例短期使用甘露醇等高浓度或刺激性药物，未出现相关并发症。因此，对短期使用甘露醇等高浓度或刺激性药物的患者，MC可替代且优于外周静脉留置针，减少化学性静脉炎的发生。本组患者使用MC过程中，9例患者出现了渗血、导管外滑、堵管等并发症，但未影响导管留置时间。2例患者出现意外拔管，导管仅留置1～2 d，增加了患者后续穿刺置管的难度，且由于费用相对较高，易引起患者及家属的不满。文献报道，骨科老年患者意外拔管的发生率高达7.7%，主要原因为术后精神障碍，骨科老年患者术后精神障碍发生率为11.5%～23.1%[15]，因此，对伴有烦躁、谵妄、不配合的骨科老年患者，可加用网状保护套固定导管，必要时使用软约束。