早期运动训练在急性失代偿性心力衰竭患者心脏康复中的研究进展

王 旦，金建美，耿 可

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

心力衰竭(以下简称心衰)指多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起一系列复杂的临床综合征。临床主要表现为呼吸困难、疲乏和体液潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等，以高发病率、高病死率、预后差为特点[1-2]。中国心衰患者约890万[3]，全球范围内心衰的患病率为1%～2%，发达国家70岁及以上人群患病率达10%[4]。急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)大部分为原有慢性心衰的急性加重，心衰症状和体征迅速发生或恶化，临床上以急性左心衰最为常见。ADHF患者通常有病程复杂、虚弱、营养不良、行动迟缓、认知能力下降、心理/情绪障碍等特征，故二级预防尤为重要。研究证实，以运动为核心的心脏康复可有效提高患者运动能力及生活质量[5]。国内外指南推荐，ADHF患者(包括慢性心衰急性发作)若生命体征平稳需立即进行运动训练(exercise training，ET)[6-7]。研究表明，ADHF患者住院期间早期ET可改善心功能、活动能力及提高生活质量，为患者住院期间的早期康复提供了一种新方式[8-9]。本文就ADHF患者早期ET进行综述，为患者早期ET方案的制定及实施提供指导依据。

1 ET提高心衰患者运动耐量的病理生理机制

以ET为核心的心脏康复能明显提高心衰患者的运动耐力，改善抑郁、焦虑等不良心理问题，提高生活质量，降低再次住院风险[10]。在心衰疾病进展早期，机体神经内分泌活动代偿性增加，改善循环末梢血管和心室重构，心肺压力反射和心脏β1受体下调以及心脏副交感神经活性受抑制；当心输出量减少、组织灌注不足时，人体骨骼肌细胞形态、代谢发生改变，线粒体的功能加速损伤，致使心衰患者心脏循环系统发生障碍[11]。ET通过激活肾素-血管紧张素系统，减轻线粒体损伤，改善左心室重构及舒张功能等途径提高心脏储备量，增加心肌灌注量，从而提高机体的运动耐力，对改善心衰长期预后具有重要意义[12]。

2 ADHF患者ET的介入时机

ADHF患者ET的介入时机至关重要。ADHF的传统治疗观念提倡卧床休息，待临床症状稳定2周以上再进行有氧运动。心衰患者卧床1周时，肌肉体积和肌肉收缩力下降10%～15%；卧床休息7～10 d时，循环血容量减少，导致反射性心动过速，血黏度增加，极易发生血栓；卧床休息3周，运动能力下降20%～25%，同时肺容量、肺活量、肺通气功能不同程度下降。ET开始时间越晚，患者因长时间卧床导致的并发症越多。已有研究将ET的介入时机提前至住院后24 h至2周不等。国外一项随机对照试验纳入60岁以上ADHF患者349例，无论研究对象射血分数如何，能独立行走4 m即开始早期ET[13]。Forestieri等[14]在ADHF患者入院后生命体征平稳24 h内即进行6 min步行试验，研究验证了神经肌肉电刺激疗法能提高患者的运动耐受力。王红等[15]构建了ADHF患者四阶梯早期康复活动方案，入院当天进行心功能评估，判断是否可以进行ET，并严格执行运动康复中止标准，结果发现观察组患者与对照组相比，心肺功能显著改善。由此可见，早期ET介入时间受患者病情及运动形式差异影响，具体介入时间不尽相同。

3 ADHF患者ET的实施方法

目前国内外尚缺乏统一的ADHF患者ET的标准方案。尽管有强有力的证据支持ET在心衰患者中的应用，并在运动功能和生活质量方面证明了益处和可行性，但ET在病情较重心衰患者中的具体作用尚未确定，仅对该类患者进行了少数随机对照试验，是一个需进一步研究的领域[16-17]。ET实施前需由专业人员进行系统性评估，了解ADHF患者的病情程度、危险分层、高危因素，以实现疾病的全面、全程康复管理。早期ET类型主要包括小肌群抗阻训练、柔韧性松动训练、呼吸肌训练等。ET的实施常由康复医生、心血管专科医生、护理团队协作完成。

3.1 ET实施前评估

ADHF患者病程长、病因复杂，在制定ET方案前，首先应筛选目标人群，做好全面评估，明确康复目标。目前的评估内容包括病史、生命体征、生化指标、辅助检查、社会心理状态及生活质量等。为实现安全有效的ET，运动负荷试验也是重要的评估手段。临床上常用的方法主要有：2 min踏步测试、运动平板试验、6 min步行试验、心肺运动试验等。6 min步行试验可以独立预测心衰患者的预后，被指南推荐用于评估心血管疾病患者的预后和运动风险分层，也可用于运动处方的制定[18-19]。需注意的是，ADHF患者因心功能差、运动能力差等特点需尽量选择低水平、症状限制性的运动负荷试验。

3.2 ADHF患者ET的类型

3.2.1小肌群抗阻训练

抗阻训练又称力量训练，是以身体克服阻力来增长肌肉、增加力量的训练方式[20]。Mansueto等[21]的系统评价中，抗阻运动与有氧运动结合能提高运动康复的效果。ADHF患者可选择从低强度小肌群抗阻训练开始。在此之前，应进行肌力测试，并据此制定抗阻运动处方。抗阻运动处方包括运动强度、频率、持续时间、方式、进展、注意事项6个方面。小肌群抗阻运动的种类包括等张训练、等长训练和等速训练。可采用克服自身体质量的训练，或借助于各种设备，包括自由举哑铃、踝部负重袋、弹力带、滑轮或力量训练机。ADHF患者由于多数合并肌肉力量下降和肌肉减少症，建议早期使用小哑铃、弹力带等简单器具或抬腿动作克服自身体质量训练。低强度小肌群抗阻训练强度一般以心衰患者全身力量的30%～40%，心率增加<20次/min，主观体力感觉强度<12为界限，频率10～25次/d，每周2～3 d。住院期间，患者抗阻训练需在专业人员的指导下进行，尤其需避免瓦式动作。小肌群抗阻训练的主要目标是改善患者肌肉耐力，为Ⅱ期、Ⅲ期康复进行中高强度抗阻训练奠定基础。抗阻训练强度≥30% 1次重复最大力量(1-repetition maximum，1-RM)才能起到对Ⅱ型肌纤维的活化作用，从而达到增加肌肉重量的作用，而高负荷抗阻训练(>60% 1-RM)能获得更大的肌肉力量优势，但对于增加肌肉重量的效果与低强度抗阻训练相比没有优势[22]。ADHF患者的抗阻训练强度，需要根据肌肉衰减是以肌肉力量为主还是肌肉重量为主，从而制定个体化的抗阻训练方案。

3.2.2柔韧性松动训练

柔韧性松动训练，指训练各关节、肌肉、韧带等组织的伸展能力和弹性能力的运动，通过牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数和持续时间来实现训练效果，包括动力拉伸和静力拉伸。训练过程应考虑动作的难度、幅度等，循序渐进、量力而行，以防止拉伤。ADHF患者普遍柔韧性差，且长期卧床、活动受限导致峰值摄氧量减少，造成肌肉对氧的利用率降低，血液循环减慢。早期训练方式建议选择坐椅前伸试验、抓背试验和改良的转体试验等。待病情稳定、活动耐力逐渐提高后，可选择八段锦、气功、太极拳等祖国传统运动。证据显示，太极拳在改善心衰患者生活质量、生理功能等方面均有积极作用[23-24]。八段锦则通过改善心衰患者的躯体活动、精神状况、认知功能、峰值摄氧量等因素改善心功能和提高生活自理能力[25]。然而，在临床ET实施过程中，部分ADHF患者对于自身疾病缺乏充分认识，会出现过高或过低估计自身运动能力的情况，使运动过度或不足。因此，在制定柔韧性松动训练运动处方时，对ADHF患者进行基线运动能力评估与疾病认知心理指导也十分重要。

3.2.3呼吸肌训练

ADHF患者的呼吸肌无力和外周骨骼肌功能障碍可能会导致和加重疲劳、呼吸困难和运动不耐受。在心衰患者中，最大吸气压低于预测值的70%，表明呼吸肌无力[26]。呼吸肌训练对心衰患者有明确的益处，包括增加呼吸肌肉力量，提高呼吸耐力和功能性运动能力，减轻呼吸困难和虚弱感，改善生活质量[27]。常见的呼吸肌训练有缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、吸气肌训练和利用呼吸训练器人工对抗阻力呼吸训练等。Palau等[28]对射血分数保留的心衰患者进行吸气肌训练，强度为患者25%～30%最大吸气压，干预至12周时及随访24周时，患者无氧阈值增加，二氧化碳通气当量下降，其中50%的患者峰值摄氧量提高10%。孙欣等[29]采用缩唇呼吸结合放松疗法的方式，缓解了心衰患者的抑郁、焦虑情绪，并提高了睡眠质量。Laoutaris[30]认为，联合有氧训练、阻力训练和吸气训练会给心衰患者带来最大病理生理和运动功能益处，通过多中心临床随机试验验证了中度持续有氧训练、低至中度阻力训练和高强度吸气训练是安全的。因此，呼吸肌训练作为改善ADHF患者呼吸肌无力的重要干预方式，具有延缓甚至防止吸气肌萎缩等益处，但其效果取决于训练形式、频率、强度及持续时间。目前针对呼吸肌训练的要素缺少统一标准，今后有必要进行多中心、大样本的临床试验，确定ADHF患者呼吸肌训练的最佳方案。

3.3 ET的安全性考量

ET需要心血管医生、康复医生、专科护士等多方协同合作，在临床实践中对医护人员有较高要求。目前心衰患者ET的总体不良事件发生率波动在4.0%～16.7%[31-32]。Takada等[33]评估了259例住院ADHF患者的ET实施情况，30例在入院72 h内开始ET，229例在入院72 h后开始ET，结果显示，1 554次ET治疗中，56次出现与ET相关的不良事件，最常见的不良事件是发生低血压，未见死亡等严重不良事件，表明ADHF患者住院期间ET的安全性。但对ET安全性数据的解释应谨慎，不是所有ADHF患者都可以进行ET，缺血性心衰及合并稳定型心绞痛、心肌梗死和经皮冠状动脉介入治疗后等患者可以参与心脏运动康复，而对于血流动力性不稳定或病情急剧恶化的心衰患者，应明确禁止ET，以降低患者病情进一步发展的风险。

4 结语

ADHF患者在生命体征平稳的前提下，除控制诱发因素、优化药物治疗外，如果患者不存在活动禁忌证，可以进行ET。但目前ET在ADHF中的覆盖率依旧很低，其核心组成部分也因研究而异，仍需积极探索。鉴于国内外ET现状，医护人员在制定ET方案时，应充分考虑ADHF患者的耐受力及依从性，实施过程中需有专业人员监督，根据病情使用心电监护。同时，医院层面积极储备康复专业人才，鼓励充分利用互联网技术，开展简单、安全、易行的ET项目，进一步提高ADHF患者的生存质量，有效开展二级预防。