对1例行3D打印定制反肩关节置换术后发生桡神经损伤的患者进行护理的方法和体会

陆 嫣

（无锡市人民医院，江苏 无锡 214023）

骨纤维结构不良(fibrous dysplalia，FD)又被称为骨纤维异常增殖症，是一组以骨纤维变性为特征的类肿瘤疾病。罹患此病可导致患者出现病灶部位疼痛、畸形、功能受限和病理性骨折，从而可严重影响其患肢功能。进行人工肩关节置换术是目前临床上对肱骨骨纤维结构不良合并肱骨病理性骨折患者进行治疗的常用方法。大量的研究表明，对肱骨骨纤维结构不良合并肱骨病理性骨折患者进行人工肩关节置换术的效果较好，可有效地改善其肩关节的功能[1]。反球型人工肩关节是一种半限制型人工肩关节[2]。近年来，3D打印技术在定制反球型人工肩关节中得到了广泛的应用，并显现出良好的效果[3]。3D打印定制反肩关节置换术目前已成为临床上治疗肱骨骨纤维结构不良合并肱骨病理性骨折的常用术式。但有研究指出，接受3D打印定制反肩关节置换术后的肱骨骨纤维结构不良合并肱骨病理性骨折患者易出现桡神经损伤。对于接受3D打印定制反肩关节置换术后出现桡神经损伤的患者，临床上应对其进行有针对性的护理干预，以改善其预后。本文主要是探讨对1例接受3D打印定制反肩关节置换术后发生桡神经损伤的左肱骨骨纤维结构不良合并左肱骨病理性骨折患者进行护理的方法和体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者曹某某，女性，44岁，江苏淮安人，大专文化，已婚，2016年12月因摔伤导致左肱骨病理性骨折，随后接受了左肱骨病理性骨折骨活检+切开复位内固定术。术后病理诊断：左肱骨纤维骨性病变，考虑存在骨纤维结构不良。2017年8月，患者因摔伤致左肱骨再次骨折，随后接受了左肱骨切开复位植骨内固定术。2019年11月23日，患者因遭受轻微外力致左上肢疼痛就诊，以左肱骨骨纤维结构不良、左肱骨病理性骨折收治入院。考虑患者比较年轻，病变范围较大，拟对其进行左肱骨肿瘤切除+3D打印定制反肩关节置换术。1月余后3D打印定制假体制作完毕。2020年2月14日，患者入住我院。患者既往体健，否认有药物过敏史。入院查体：体温37.0℃，脉搏78次/min，呼吸频率16次/min，血压130/80 mmHg。

1.2 专科体检

1）视诊：患者左上臂Ⅰ度肿胀，可见陈旧性手术疤痕愈合良好。2）触诊：患者病灶局部周围无红肿热痛，左手无麻木感，左桡动脉搏动情况良好。3）动诊：患者左肩关节活动受限，左腕关节活动正常。4）量诊：患者左肩关节前屈角度为10°，后伸角度为0°，外展角度为0°，内旋角度为0°，外旋角度为0°。

1.3 影像学检查

CT检查示：患者存在左肱骨上段骨折，左肱骨形态欠规则伴多发透亮区，局部呈膨胀性改变。ECT检查示：患者存在左肩关节及左肱骨部位代谢异常。

1.4 治疗经过

2020年2月25日，患者在全身麻醉下行左肱骨纤维结构不良肿瘤切除+3D打印定制反肩关节置换术。手术当天患者患肢末梢血运良好，手指可活动。术中出血800 mL，术中输悬浮少白细胞红细胞300 mL，留置右颈静脉导管、导尿管各1根。术后对其进行了心电监护、双鼻导管吸氧，并为其应用了血容量扩充剂、抗炎药、止痛药和抑酸药。在术后第1 d，患者主诉左手拇指、食指及虎口区麻木。对其进行查体显示，左手拇指、食指掌屈尚可，背伸肌力均为Ⅰ级，左腕关节背伸肌力Ⅰ级，考虑与手术创伤后肢体肿胀压迫神经、术中神经牵拉有关，予复方甘露醇消肿、甲钴胺营养神经、地塞米松抗炎。2月27日，为患者撤除了镇痛泵和导尿管。3月6日，为患者拔除了右颈静脉导管。在确认患者左肩部伤口愈合良好后，为其拆线。拆线后，其左拇指、食指及虎口区麻木较前好转，左拇指、食指背伸肌力Ⅱ级，左腕关节背伸肌力Ⅱ级，随后其于3月15日带药出院。

1.5 护理

在患者接受治疗期间，对其进行有针对性的护理，方法如下：1）生命体征的观察。在术后，对患者进行心电监护和双鼻导管吸氧。密切观察患者的生命体征，尤其是血氧饱和度的变化情况，并关注患者有无情绪改变、意识障碍、呼吸急促、呼吸困难、皮肤黏膜渗血等情况[4]。若患者出现烦躁、大量出汗、尿量减少等情况，应及时上报医生，并遵医嘱为其静脉输注乳酸钠林格注射液和羟乙基淀粉注射液[5]。注意为患者保暖，防止其发生低体温。2）患肢末梢血运的观察及桡神经损伤的护理。医源性桡神经损伤主要由术中进行骨折复位时多次揉捏、挤压肱骨及其周围组织所致。术后局部出血、组织水肿可引起相关神经管腔压力的升高，使神经缺血、变性[6]。发生桡神经损伤可导致患者出现不同程度的伸腕、伸指功能障碍及虎口区感觉减退[7]。因此，在术后48 h内，应密切观察患者术肢末梢血运、感觉运动功能、肿胀程度及桡动脉搏动的变化情况。重视患者的主诉，重点观察其患肢有无麻木、青紫、出血等血管神经损伤的表现。指导患者抬高患肢，以减轻水肿。遵医嘱为其静脉滴注复方甘露醇，并指导其口服甲钴胺片。指导患者家属定时为患者按摩肢体、协助其进行腕关节的被动运动，以防止其发生肌肉萎缩及关节僵硬。在患者感觉恢复的初期，指导其进行各项感觉恢复训练[8]。告知患者多进食富含维生素B1和维生素B12的食物（如燕麦、花生、鱼、蛋类、动物肝脏等），以促进其神经功能的恢复。3）功能锻炼。在患者麻醉清醒后，指导其进行患侧手指抓握训练、腕关节的背伸、掌屈、尺偏、桡偏、环绕运动训练。在术后第1 d，患者若出现患侧桡神经损伤的表现，可指导其使用健侧手协助患肢进行手指、腕关节及肘关节的被动伸屈训练，以防止其发生关节僵直及肌肉萎缩。从术后第2 d开始指导患者进行前臂旋前、前臂旋后、肘关节主动屈伸、肩关节被动体侧外旋、前屈训练。在术后3～4 d，协助患者进行肩关节外展被动活动训练和肩关节内旋训练。在术后1～2周，指导患者进行钟摆运动训练，以预防其发生肩关节僵硬和挛缩。在术后2～7周，协助患者进行三角肌的等长收缩训练。在术后7～12周，指导患者进行主动关节活动训练、加强抗阻训练和肩部肌肉的等长收缩训练。在术后13～24周，除继续强化之前的训练外，指导患者开始进行牵拉和力量训练，并鼓励其进行简单的日常生活活动训练，如吃饭、洗脸等。告知患者接受人工肩关节置换术后通常需要进行为期1年的康复训练，使其认识到进行术后康复训练的重要性，以提高其对康复训练的配合度。4）疼痛护理。患者在术后会出现疼痛症状，从而可导致其害怕进行功能锻炼。因此，术后应遵医为患者静脉输注氟比洛芬酯注射液，以缓解其疼痛症状。在为患者调整体位或协助其翻身时，应保持动作轻柔缓慢。在术后3 d内，定时采用数字疼痛分级法（numerical rating scale，NRS）对患者的疼痛症状进行评分。若患者的NRS评分≤3分，可对其进行安抚，并指导其采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力，以缓解疼痛。1 h后对其进行复评。若患者的NRS评分≥4分，应及时告知医生，并遵医嘱为其应用止痛药。30 min后对其进行复评。5）心理护理。患者术后发生患肢桡神经损伤可导致其出现焦虑、恐惧等负面情绪。针对这一情况，护理人员应耐心地告知患者桡神经损伤导致的患肢功能障碍是可以通过进行康复训练恢复的，完全恢复正常一般需要6～8周[9]。此外，应加强对患者家属进行健康教育，使其掌握进行康复锻炼的方法，并指导其督促患者进行康复锻炼。指导患者家属加强与患者进行沟通，并多给予患者以关怀和鼓励。根据患者的实际情况为其制定康复目标，并对其进行适时、适度的表扬和称赞，使其能够坚定信念，坚持进行康复训练。对患者进行有针对性的心理干预，使其能够积极地配合治疗。6）并发症的预防。在术后，应协助患者取平卧位，使用三角巾固定其患肢，使其肩关节保持外展30°、屈肘45°中立位，并用软枕将其肘部垫高。在患者的生命体征稳定后，协助其取半卧位、健侧卧位，禁止其取患侧卧位，以防止其发生患侧肩关节脱位[10]。在协助患者下地行走前，为其佩戴肩关节外展支具（使其肩关节外展30°、前屈45°），以防止其发生肩关节过度内旋。在术中及术后遵医嘱为患者应用抗炎药，并密切观察其伤口有无红肿热痛的情况。关注患者体温、血常规检查指标、血液沉降率、血清C-反应蛋白水平的变化情况，一旦发现异常，应及时上报医生。鼓励患者进食高蛋白、高维生素的食物，以增强其机体的免疫力。7）出院指导。在患者出院前，耐心地对其进行出院指导。为患者制定个性化的康复训练计划，定期对其进行电话随访。告知患者在术后3个月内应避免进行剧烈运动、不要提拉重物或用力挥动手臂，以防止其发生假体脱位、松动[11]。嘱患者出院后仍需坚持进行康复训练[12]。

2 随访

在患者出院后3个月对其进行随访。随访的结果显示，患者患侧左手麻木的症状完全消失，其伸腕、伸指功能完全恢复，其肩关节主动前屈角度为45°，后伸角度为25°，外展角度为80°。患者对肢体功能恢复情况满意，复查X线片显示其假体位置良好，无松动。

3 讨论

骨纤维结构不良的临床表现复杂多样。此病可分为单发性骨纤维结构不良、多发性骨纤维结构不良和McCune-Albright综合征。本研究所选患者的病灶已侵犯肩部软组织及肌肉，故对其进行反肩关节置换术是十分必要的。进行反肩关节置换术可避免影响患者三角肌的功能。对肩袖重建困难的肱骨近端肿瘤患者进行反肩关节置换术可有效地改善其肩关节功能。应用3D打印技术定制人工肩关节假体可提高假体塑型的精确度。3D打印定制反肩关节置换术目前已成为临床上治疗肱骨骨纤维结构不良合并肱骨病理性骨折的常用术式。但有研究指出，接受3D打印定制反肩关节置换术后的肱骨骨纤维结构不良合并肱骨病理性骨折患者易出现桡神经损伤。对于接受3D打印定制反肩关节置换术后发生桡神经损伤的患者，临床上应对其进行有针对性的护理干预，以改善其预后。笔者认为，在对接受3D打印定制反肩关节置换术后发生桡神经损伤的左肱骨骨纤维结构不良合并左肱骨病理性骨折患者进行护理时应注意以下几点：1）进行反肩关节置换术具有创伤性大、手术时间长、患者术中出血量多等特点。因此，在术后，应密切观察患者的生命体征，关注其是否出现脂肪栓塞综合征的表现，并注意预防其发生低血容量。必要时可定时使用休克指数法对其失血量进行评估，以防止其发生失血性休克。2）进行手术操作易损伤患者的血管、神经。因此，术后应加强对患者手术肢体末梢血运、感觉运动功能变化情况的观察。3）尽早发现患者桡神经损伤的情况并及时指导其进行早期功能锻炼对改善其预后而言至关重要。因此，护理人员不仅要正确、具体、细致地对患者进行康复指导，还要密切观察其心理状况的变化，并根据其实际情况对其进行相应的心理疏导，以增强其对康复训练的信心，使其能够积极地配合进行康复训练。4）在术后，应根据患者的实际情况为其制定个性化的康复训练计划，以促进其肢体功能的恢复[13]。

综上所述，对于接受3D打印定制反肩关节置换术后出现桡神经损伤的患者，临床上应对其进行有针对性的护理干预，以改善其预后。