推拿结合功能训练治疗先天性肌性斜颈的临床观察※

黄 梅，陆亮亮，王 亚

(四川省德阳市旌阳区中医院，四川 德阳 618000)

先天性肌性斜颈是由胸锁乳突肌挛缩导致头向患侧倾斜的一种儿童骨关节畸形疾病。该病患儿存在一侧胸锁乳突肌挛缩、变形，受胸锁乳突肌的牵拉，其颈部歪斜、头偏向患侧，同时下颌转向健侧，形成特殊的姿势畸形[1]368-369。笔者通过以推拿为主结合功能训练的方法治疗先天性肌性斜颈，取得较好的疗效，现将治疗方法与临证体会阐述如下。

1 先天性肌性斜颈概述

1.1 病因 先天性肌性斜颈属于中医“颈筋硬结”“筋伤”“筋缩”等范畴。《说文解字》言:“筋，肉之力也。”筋附属于关节，是关节活动的主要功能结构之一。由于先天禀赋不足，患儿在母体胞宫或经产道分娩时颈项部受到损伤，局部筋肉气血运行不畅，瘀血停滞，脉络痹阻，阴血不足，肌筋拘急挛缩，故而出现头部歪斜、颈部活动受限[2]。现代医学对先天性肌性斜颈的病因仍有争议，目前主要有以下几个学说:①产伤学说:分娩时胎儿一侧胸锁乳突肌受产道或产钳挤压导致出血、机化，最终引起肌性斜颈。②宫内发育障碍学说:在宫内时胎儿胎位不正，阻碍一侧胸锁乳突肌的血供，引起缺血性改变，肌纤维水肿、坏死及继发性纤维增生，最后引起肌肉挛缩。③缺血性肌痉挛:在宫内时胎儿头部偏向一侧，阻碍该侧胸锁乳突肌血供，引起肌缺血性改变，导致肌性斜颈，可与生产过程无关，但胸锁乳突肌变形的具体病因还有待明确[3]。综合中西医病因和发病机制，笔者认为颈项部经筋病变，经脉血运不畅，脉络不通，形成筋结。根据形成的时间长短和损伤程度，筋结的质地、大小也有所不同。

1.2 临床表现 先天性肌性斜颈临床表现为患儿头偏向患侧，下颌转向健侧，两侧颜面部发育不对称，下颌向患侧旋转的主动或被动活动均有不同程度受限。患儿患侧胸锁乳突肌内可触及肿块，常见于中下段，可在出生时或出生后两周内触摸到，出生后1～2个月内达到最大值，而后多数肿块可逐渐消失，逐渐出现胸锁乳突肌增粗、增厚，最后形成纤维性挛缩的条索。也有少数患儿在婴儿期并未出现颈部肿块，而是直接发生胸锁乳突肌挛缩[1]369。

1.3 诊断与鉴别

(1)先天性肌性斜颈的诊断要点 患儿刚出生和出生后数月内发现头颈倾斜;患儿患侧胸锁乳突肌触及硬结物;患儿颈项活动障碍，尤以向患侧旋转及向健侧侧屈受限明显;排除其他可引起斜颈的疾病。

(2)鉴别诊断要点 ①骨性斜颈:因颈椎“半椎体”畸形而引起的斜颈，以脊柱畸形为主要特征，可由颈椎正位X线片鉴别。②斜视:患儿视物时必须采取斜颈姿势以避免复视，胸锁乳突肌无挛缩，斜颈可自动或被动矫正。③寰枢关节半脱位:一般有外力作用于头颈部史，表现为上颈部疼痛、颈部僵硬、转动不灵、头偏斜症状，轻者可无神经系统症状及体征，较严重者可能出现脊髓受压的症状及体征[3]。

1.4 辅助检查 颈部超声检查在先天性肌性斜颈的诊断及评估预后等方面有重要作用。该病的超声检查表现为患儿患侧胸锁乳突肌中下段呈梭形增粗，内部探及肿块回声和/或肌肉条纹增粗、变短、扭曲，甚至中断[1]370。

2 治疗方法

先天性肌性斜颈的治疗应遵循早诊断、早治疗的原则，包括非手术和手术治疗。一般而言，纤维变性改变局限于胸锁乳突肌下1/3的患儿可不进行手术治疗而康复，但在整个胸锁乳突肌受累的患儿中，有35%需行手术松解。康复治疗是许多国家对先天性肌性斜颈采用的首选治疗方法，出生后1个月即可采用康复治疗[1]370。宫双等[4]对康复治疗小儿先天性斜颈的临床研究进行综述，指出运动疗法、物理治疗、推拿、心理治疗等多种方法对该病有不同程度的疗效，且联合疗法多以推拿为基础治疗。中医认为，先天性肌性斜颈病位在筋。笔者遵循舒筋活血、软坚散结的原则，常采取以推拿结合功能训练为主的治疗方法，按照中医治疗特点及功能康复、家庭训练相结合的理念，通过推拿以解痉缓急，改善局部肌肉的病理状态，通过主动功能训练以促进双侧肌肉整体协调收缩、纠正头歪畸形，改善和恢复颈椎活动功能，取得较好效果。

2.1 推拿 推拿的基本手法包括点、揉、拿、捏、弹拨、牵拉法等。在国家中医药管理局医政司推荐的《22个专业95个病种中医诊疗方案》中关于小儿肌性斜颈诊疗方案的基础上，操作重点为弹拨和牵拉法，具体操作要点根据分型各有侧重[5]。

(1)肿块型 重点在于拨筋解结，采用弹拨法松解挛缩的筋结。操作方法:患儿取仰卧位，治疗师坐于患儿头顶前侧，使患儿头面部尽量转向健侧，充分暴露患侧胸锁乳突肌。①点揉法:治疗师先用中指指腹点按患儿患侧翳风、缺盆、扶突穴，再用食、中、无名指指腹并拢，在患儿患侧颜面及颈部做顺时针方向的揉法，以肿块处为操作重点，每分钟60～100次，操作时间2 min。②按揉法:治疗师用拇指指腹按揉患儿患侧胸锁乳突肌、斜方肌上1/3部分及颈后肌群，同时按揉患侧人迎、水突、扶突、肩井及风池穴，以肿块处为操作重点，每分钟60～100次，操作时间2 min。③弹拨法:治疗师用食、中指固定于患儿颈部肿块一侧，然后用拇指对肿块反复进行弹拨，每分钟60～100次，操作时间2 min。④捏拿法:治疗师用拇、食、中指捏拿患儿颈部包块5～8次。⑤牵拉法:此为治疗重点，治疗师一手扶住患儿头后枕部，另一手扶于其下颌部，双手配合使患儿头部转向患侧至最大范围，持续8～10 s;再一手扶住患儿头后枕部，另一手按压其患侧肩部，双手同时反向用力，使患儿头部健侧牵拉至最大范围。反复3～5次。⑥最后，治疗师用拇指按揉法或擦法放松患儿患侧胸锁乳突肌和颈肩部肌群。治疗过程中注意不能同时按压患儿两侧颈部，行捏拿法、弹拨法时注意力度和深度。每次20～30 min，每日1次，每周6次，1个月为1个治疗周期。

(2)非肿块型 患儿的治疗体位、治疗时间与肿块型相同，治疗手法不应用弹拨法，其余手法与肿块型相同。点、按、揉患侧颜面及颈肩部肌群时间共8～10 min，捏拿胸锁乳突肌2～3 min，头颈部牵拉每种方法需连续操作6～8次，最后用按揉法或侧擦法放松患儿患侧胸锁乳突肌和颈肩部肌群2～3 min。每日1次，每周6次，两周为1个治疗周期。

2.2 功能训练 对于较为配合的患儿，笔者发现在施行推拿手法的同时，给予功能训练有利于提高患儿的颈部力量，对其头位的恢复起到促进作用。①颈部主动、被动功能活动:患儿取仰卧位，治疗师扶住患儿的头部做健侧侧屈颈5～7次，动作轻柔，不超过患儿生理活动范围，如果患儿哭闹立即停止治疗。共做10次，约2 min。保持头部正中位，3个月以上月龄的患儿轻轻做被动前屈、后仰各5～7次，左右旋转头项10次，约8 min。②头部控制训练:对于6个月以上月龄的患儿，可以在Bobath球上做拉起训练(患儿仰卧在Bobath球上，治疗师一手握住患儿双手腕部，另一手控制Bobath球，握住患儿的手向上拉起，患儿跟随变为坐立位，共做10次，约2 min)、仰卧位抬头训练(患儿仰卧在Bobath球上，治疗师一手固定球，另一手扶住患儿，嘱家长用患儿感兴趣的玩具逗引患儿抬头，共做10次，约2 min)、俯卧位抬头训练(患儿俯卧在Bobath球上，治疗师一手固定球，另一手扶住患儿腰部，嘱家长用玩具逗引患儿抬头，共做10次，约2 min)。由于整个治疗过程在晃动的Bobath球上进行，须格外注意保护患儿的安全。对于1岁以上的患儿可以侧卧位俯在Bobath球上进行侧屈健侧和患侧颈部训练，但大多数患儿哭闹不配合，需要家长用玩具或其他方式引导下进行。

2.3 家庭康复 鼓励家长通过调整喂养和摆位方式纠正患儿的姿势。例如:从患侧喂养，将玩具放在患儿患侧，经常在患儿患侧与其交流，促使其转头;睡觉时将患儿的头部被动摆位，以纠正其姿势;进行患儿负重姿势下对称运动，及时纠正患儿在生活中关于俯卧、坐位、爬行和步行方面的异常运动模式[1]371。

3 疗效观察

2019年2月至2021年6月，笔者共治疗28例先天性肌性斜颈患儿，平均年龄10个月;男女比例为1∶2;肿块型22例，非肿块型6例。参考《上海市中医病证诊疗常规》中小儿肌性斜颈的诊断标准评定疗效[6]。治愈:头部保持中立位，畸形纠正，肿块消失，颈部活动自如;好转:斜颈明显改善，肿块明显减小，患侧颈部活动略有受限;无效:治疗前后症状、体征均无变化。28例患儿中，治愈20例，好转8例，总有效率为100%，平均治疗时间为25 d。

4 临证体会

推拿手法以推、拿、揉、捏等为主，可固本除邪、散瘀通经，舒筋活血，软坚散结。按摩可以改善局部血液循环，促进损伤部位的肉芽组织成熟，松解受损组织粘连，减轻肌纤维间组织增生，促进损伤肌肉的形态结构恢复[7]。弹拨胸锁乳突肌不仅可改善营养不良肌群的血液供应，消除炎症，还可将局部挛缩肿块剥离，缓解肌肉紧张状态，使痉挛的胸锁乳突肌得到充分放松，故此法是推拿中的关键手法。斜颈患儿除患侧胸锁乳突肌受累外，其头颈肌、斜方肌、后颈部深肌、斜角肌、肩胛提肌等均伴有不同程度的紧张或挛缩，对患儿颈部进行功能训练，可拉长、放松受累的肌肉，改善患儿患侧肌肉的失用性萎缩[8]。功能训练以主动训练为主，与被动的推拿相互补充，可提高患儿自主控制能力和协调能力。

病情严重程度(如包块大小、软硬程度，颈项旋转受限程度，头部向患侧倾斜程度等)、临床干预时间及患儿配合程度，均会影响先天性肌性斜颈患儿的预后。患儿肌肉纤维化程度越重，手法治愈难度越大，年龄超过1岁则疗效较差，故先天性肌性斜颈宜早发现、早治疗，且患儿应按疗程坚持治疗[9]。提高先天性肌性斜颈患儿家长的依从性是保证该病治疗正常开展的前提。医生应在治疗前、中期与家长耐心沟通，以确保患儿能够按疗程坚持治疗。由于患儿年龄小、皮肤比较嫩，在进行推拿手法操作时要注意力度适宜，切忌暴力，以免伤及患儿皮肤或肌肉。从整体观出发，病程较久的患儿应在双侧同时进行按揉。对于两岁以上的患儿，主观上能接受目前体态，可试用推拿配合头颈部活动锻炼进行治疗;若外观偏斜明显，且B超检查提示双侧不对称，可进行手术治疗。部分患儿在接受推拿治疗后出现“倒错”现象，如之前颈项向左偏，治疗后反而往右偏，这是由患儿的颈部力量不足、两侧肌肉力量不对等所致。出现这种情况时，要同时训练患儿两侧的肌肉力量和协调性，以达到力量均衡。

5 病案举隅

(1)病案1 患儿，男，月龄1个月9天，2019年6月因头颈偏斜、颈部扪及包块就诊。颈部行超声检查提示右侧颈部胸锁乳突可见2.7 cm×2.0 cm×1.4 cm稍低回声团块，诊断为先天性肌性斜颈。给予推拿治疗，具体操作方法:推揉、点揉患侧胸锁乳突肌约5 min;拿、捏患侧包块，弹拨松解粘连5～8 min;牵伸患侧胸锁乳突肌5次，每次持续5～8 s。每日1次。

治疗两周后，患儿颈部包块明显变小，颈部活动范围增大，偏斜程度较治疗前改善。嘱患儿家属配合家庭康复训练，每周进行两次推拿治疗。

继续治疗两周后，患儿颈部功能大部分恢复。

治疗结束后3个月回访，患儿头部保持中立位，畸形纠正，肿块消失，颈部活动自如。

(2)病案2 患儿，女，月龄5个月，2020年12月因头颈向右偏斜就诊。颈部行超声检查提示左侧胸锁乳突肌较右侧增厚约0.3 cm，诊断为先天性肌性斜颈。给予推拿治疗结合功能训练治疗，具体操作方法:①推揉、点按双侧胸锁乳突肌、斜方肌约5 min;点、揉、弹拨患侧包块5～8 min;牵拉患侧胸锁乳突肌5次。②功能训练:患儿头部做健侧侧屈颈项5～7次;患儿保持头部正中位，轻轻做被动前屈、后仰及左右旋转头项运动5～7次;在Bobath球上做拉起训练、仰卧位抬头训练、俯卧位抬头训练各10次。前10 d每日治疗1次，每次20 min，后20 d隔日治疗1次，每次20 min。

治疗1个月后，患儿颈部左侧胸锁乳突肌明显变薄，颈部活动范围增大。

继续治疗1个月后，患儿头部能保持中立位，颈部活动自如。

6 小结

先天性肌性斜颈若为早期发现，应及早采取推拿、家庭康复、姿势矫正等方法治疗，大部分患儿预后良好。对于包块较大等患儿，推拿、功能锻炼等康复方法效果仍然不佳，需使用或配合其他疗法。笔者目前观察的病例数量较少，后续拟扩大病例数量，优化治疗方法，开展规范化临床研究，以明确推拿结合功能训练的临床疗效。