啮蚀艾肯菌引起脓胸1例及文献复习

王开金，刘碧翠，夏庆弟，李 静

(1. 重庆医科大学附属璧山医院 重庆市璧山区人民医院呼吸与危重症医学科，重庆 402760； 2. 重庆大学附属江津医院呼吸与危重症医学科，重庆 402260)

啮蚀艾肯菌(Eikenellacorrodens)属于变形杆菌门，β-变形杆菌纲，奈瑟菌目，奈瑟菌科，艾肯菌属。传统认为啮蚀艾肯菌是艾肯菌属唯一的种，但自2019年至今共鉴定出3个新的种[1]。啮蚀艾肯菌是HACEK家族(副流感嗜血杆菌、聚集杆菌属、心杆菌属、啮蚀艾肯菌和金氏菌属)的一员，其生长缓慢。在微氧或无氧条件下可生长，一定浓度二氧化碳有利于该菌生长。在有氧条件下可生长不良或不生长。因此，在常规有氧培养中该菌经常呈现阴性结果。其无运动能力，不形成孢子，无荚膜。因其能在琼脂培养基上形成凹陷，也是口腔常见定植菌，因此得名啮蚀艾肯菌。该菌被认为是人类黏膜表面的固有细菌，从口腔、上呼吸道、泌尿生殖道经常分离出该菌，通常不致病。当人体免疫力低下时，啮蚀艾肯菌可能突破黏膜致病，更容易发生于黏膜损伤者[2]。近年来，随着人们生活、饮食及使用抗菌药物等因素的改变，啮蚀艾肯菌引发的感染越来越多，但多以颈部脓肿、肝脓肿、腹腔感染为主，胸腔、肺部感染极少[3]。本文报告1例啮蚀艾肯菌导致的严重胸腔感染的诊治经过，旨在提高对啮蚀艾肯菌引起脓胸的认识。

1 病历资料

1.1 病史及入院检查 患者男性，60岁，农民，因“咳嗽、咯痰2个月，气短、胸痛1个月，加重2 h”于2022年2月9日入院。查体：体温36.5℃，呼吸30次/分，端坐呼吸，左肺呼吸音消失，叩诊浊音。院外胸部CT：左侧胸腔积液。实验室检查：血常规白细胞计数14.26×109/L，中性粒细胞比率92.10%。C反应蛋白(CRP)>200.00 mg/L，降钙素原(PCT) 29.04 ng/mL，PO274 mmHg，D-二聚体3.22 μg/mL，血清蛋白26.4 g/L。传染病组合、癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、结核抗体、电解质、肾功能、B型利钠肽(BNP)、凝血、心肌标志物、真菌三项、G试验均未见明显异常。

1.2 诊疗经过(第一阶段) 诊断为左侧胸腔积液待诊：脓胸？结核性胸膜炎？予以美罗培南抗感染3 d，呼吸困难明显，左侧胸部剧烈疼痛，持续性、呼吸或活动可诱发加剧。第3天(2月11日)加用莫西沙星、去甲万古霉素加强抗感染。2月12日完善胸部增强CT：左侧大量胸腔积液，胸腔内少量积气，纵隔及心脏向右侧移位，左肺上叶及下叶支气管管腔狭窄，警惕新生物可能，建议纤维支气管镜检查，左肺肺不张，右肺下叶感染，纵隔内淋巴结增多，部分增大，见图1。同日行胸腔闭式引流术引流出大量恶臭黄色脓液，见图2。胸腔积液常规：黄色、浑浊、李凡他试验阳性、细胞总数21 852×106/L、白细胞总数21 852×106/L、单个核细胞比率4%、多个核细胞比率96%。胸腔积液生化：葡萄糖0.02 mmol/L，总蛋白43.3 g/L，乳酸脱氢酶(LDH) 3 985 U/L。2022年2月15日胸腔积液培养：CO2孵育箱培养48 h可见针尖状大小两种细菌生长，延长孵育72 h后血平板呈现两种清晰细菌生长，一种细菌在培养基的表面形成凹陷(咬琼脂现象)、有典型的斗笠状、草帽状菌落，干燥、扁平、放射状、不规则的圆形。显微镜下可见革兰阴性杆菌；经质谱分析鉴定与啮蚀艾肯菌相符，啮蚀艾肯菌生长，见图3。胸腔积液查见革兰染色阴性杆菌，抗酸杆菌、曲霉抗原、念珠菌抗原、隐球菌抗原、结核DNA均为阴性。胸腔积液腺苷脱氨酶(ADA) 84.6 U/L，鳞状细胞癌抗原4.70 ng/mL，CEA正常。于第7天(2月15日)行内科胸腔镜检查：见左侧胸腔大量脓液、黏连带及纤维板形成，见图4。术后留置胸腔引流管。患者咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛好转，体温降至正常，血白细胞数、PCT、CRP下降至正常。胸腔积液引流量逐步减少，至第12天(2月20日)未再引流出液体，总共抽吸及引流出脓液4 750 mL，由起初的黄色脓性液体逐渐转为棕褐色脓性液体，并见大量纤维素。2月20日复查胸部CT：左侧脓胸复查，左侧胸腔积气增多、积液减少，局部呈包裹性，左侧胸腔引流管显示，左侧部分肺组织复张，左肺炎症，左侧胸膜增厚。新增右肺中叶膨胀不全。左肺门区软组织密度影，纵隔内淋巴结增多，部分增大，见图5。第13天，抗菌药物改为头孢哌酮/舒巴坦。第14天行气管镜检查见：左侧各级支气管外压狭窄、黏膜肿胀、稍许分泌物、部分少许肉芽样微小结节。取肉芽样小结节送病理检查，提示管腔内少许白色泡沫状分泌物，有炎症表现。胸腔持续无液体引出，于第15天拔出胸腔引流管。

图1 患者入院胸部CT检查结果

图2 患者胸腔闭式引流术引流图

注：A为脓液培养；B为显微镜镜检；C为质谱分析鉴定。

图4 患者内科胸腔镜检查结果

图5 患者胸部CT复查结果(2月20日)

1.3 诊疗经过(第二阶段) 诊断脓胸，啮蚀艾肯菌感染。入院第15天拔管，患者呼吸困难、胸痛再次加重。3月1日复查胸部CT：左侧胸腔积液再次增多，见图6。转入胸心外科，即予以莫西沙星联合万古霉素抗感染、营养支持治疗，3月8日行电视胸腔镜辅助下左侧胸腔探查+脓胸清除术+纤维板剥脱术。术中见左侧胸腔内灰黄色脓液，切开壁层胸膜时随呼吸溢出，予以吸尽左侧脓液并冲洗，分离进入胸腔可见致密纤维板附着于胸壁及肺表面，纤维板内外均有脓腔形成，包裹较多干酪样坏死物及黄白色脓液，部分呈胶冻样，见图7。分离左侧胸腔黏连及膈肌黏连、切除大部分患者胸壁及肺表面病灶组织，并清除残腔及纤维板，修补部分肺损伤创面，反复冲洗胸腔，部分创面渗血，予以修补，患者术中出血较多、且创面大、渗出多，予以输血。术后病理检查提示送检组织显示急慢性化脓性炎，伴有纤维组织增生，见图8。组织培养阴性。

图6 患者胸部CT复查结果(3月1日)

图7 患者外科胸腔镜手术及术中分离标本

图8 患者术后病理组织检查结果(HE 10×10)

1.4 诊疗经过(第三阶段) 患者转入重症监护病房(ICU)，诊断为感染性休克、脓胸、啮蚀艾肯菌感染。术后患者出现休克，予以有创呼吸机辅助通气、抗休克、亚胺培南/西司他丁+万古霉素抗感染等处理。术后第7天(3月14日)拔出气管导管，复查胸部CT：左侧胸廓塌陷，左侧胸腔积液减少，皮下气肿，见图9。

图9 患者术后第7天胸部CT复查结果

1.5 诊疗经过(第四阶段) 术后第9天转回呼吸科，患者胸痛症状明显、呼吸浅快，予以亚胺培南/西司他丁抗感染等处理，患者病情逐步好转，拔出引流管后，于3月20日办理出院。患者院外继续口服左氧氟沙星片0.5 g qd+阿莫西林/克拉维酸钾颗粒457 mg tid，持续2周。患者症状继续好转，左胸轻微疼痛，活动能力良好，4月20日复查CT见胸腔积液及肺部渗出病灶明显吸收，提示右肺病灶减少，左肺及左侧胸腔情况进一步好转，见图10。

图10 患者出院1个月后胸部CT复查结果

2 讨论

啮蚀艾肯菌通常不致病，合并糖尿病、肿瘤、人类免疫缺陷病毒(HIV)等免疫缺陷及口腔内外伤时该菌可出现侵入性感染，并导致深部脓肿[3]。因该菌所致感染相对少见，目前并无准确的流行病学调查，因此，啮蚀艾肯菌感染的危险因素包括免疫力低下、口腔卫生差、各种将口腔菌群携带至口腔内外的行为，如牙科操作、外科手术、人咬伤等。研究[4]报道，静脉吸毒者注射前舔针行为也可能导致感染，部分注射胰岛素者也有类似情况。该菌感染主要表现为惰性的、长期的过程。在成人中，头颈部感染(41%)最常见，其次是四肢(16%)、中枢神经系统(11%)、胃肠道(9%)和呼吸道(9%)，其他部位如胸腹腔内、皮肤和关节较为罕见。头颈部最常受累的原因，推测由于该菌常见于口咽，且与牙科操作、人咬伤相关。该菌常与其他微生物混合感染，如葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等[5]。既往报道的啮蚀艾肯菌感染病例极少，关于其所致脓胸的文献更是罕见。笔者以脓胸、艾肯菌、胸腔积液、胸水为关键词，在PubMed、中国知网、万方数据库共检索出2篇外文文献及1篇中文文献。2013年匈牙利报道1例29岁女性患者，在扁桃体切除术后出现败血症、左侧脓胸，经胸外科手术及抗菌药物治疗好转[6]。2014年日本报道1例74岁女性患者，既往因左肺癌行左上肺切除术及放射治疗，临床治愈多年后出现左肺曲霉病、左侧胸腔积液，行左全肺切除术及纤维板剥脱术、抗感染等治疗好转，在其胸腔积液中检出啮蚀艾肯菌和曲霉菌[7]。2020年国内研究[8]报道1例23岁女性患者，继发于食管瘘的右侧脓气胸患者，病原菌为啮蚀艾肯菌，经胸腔脓液引流、阿莫西林/克拉维酸抗感染2周好转。既往报道认为该菌致病力弱，但通过该患者的诊治经过，可以看出，该菌致病也可引起严重并发症，如感染性休克、呼吸衰竭，甚至可能引起死亡。因此，针对啮蚀艾肯菌感染所致脓胸，早诊早治至关重要。

本例患者主要表现为呼吸困难、剧烈胸痛，影像学左侧胸腔积液，呈包裹性，有分隔。行穿刺抽液为黄色脓性液体，按照Light标准为渗出液，细胞数量较高，以白细胞为主，LDH>500 U/L，综合考虑胸腔积液性质，支持脓胸，考虑细菌感染引起，且经过脓液引流、抗感染治疗，病情一度好转。然而，由于过早停止引流、进入胸腔的抗菌药物浓度低、剂量少，导致治疗效果不佳，病情反复，最终经过外科手术、抗感染、加强引流等综合措施，患者转危为安。从该病例可以看出，尽管既往研究认为该病原体是条件致病菌，且对多种抗菌药物敏感，然而该病原体所致脓胸病情凶险，甚至可能导致死亡。另外该患者ADA明显升高，>45 U/L，因此需考虑结核性胸膜炎合并脓胸，但多次胸腔积液培养、结核NDA检测、组织活检均未见结核分枝杆菌感染证据，因此排除结核分枝杆菌感染导致脓胸。加之胸腔积液培养及质谱分析为啮蚀艾肯菌，且病理组织提示急慢性化脓性炎症，也支持该病原体感染引起的脓胸，经外科手术、阿莫西林/克拉维酸抗感染、胸腔内注射药物等治疗后，患者治愈，因此排除结核性胸膜炎。

该患者虽然最终治疗效果较好，也有几点教训：首先，啮蚀艾肯菌引起的感染，虽然既往报道认为其为条件致病菌，致病力弱[9]，但从该患者发病及病情进展来看，该菌致病力强，一旦导致脓胸后，应尽快使用敏感抗菌药物及引流，甚至需要尽早进行外科治疗；其次，由于内科胸腔镜视野及操作的局限性，此类患者内科胸腔镜的选择不恰当，针对此类胸膜腔内黏连明显的患者，首先应该选择外科胸腔镜，除诊断外，对治疗也起到无可替代的作用；再次，对于此类患者的治疗，应注重多学科联合诊疗，而不应局限于某单一科室或者某单一学科医生，应集合呼吸科、感染病科、胸外科、药学部、微生物室等科室共同讨论制定更加合适的诊治方案，减少诊治时间，本例患者从就诊到治愈经历了将近2个月时间，因此早诊早治，甚至尽早外科干预，对该病预后都至关重要。

治疗方面，啮蚀艾肯菌对青霉素、链霉素、四环素、氯霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素等敏感[10-11]，对窄谱头孢菌素类、大环类脂类和克林霉素耐药[12]。该菌还对甲硝唑耐药，临床考虑可能需要预防厌氧菌感染。研究[13]表明，针对该菌推荐使用哌拉西林/舒巴坦抗感染治疗，由于此菌感染有反复发作的临床特征，疗程建议为6周以上。到目前为止，关于啮蚀艾肯菌脓胸的报道较少，药物选择仍需进一步研究，对于药敏试验推荐药物应作为首选。然而，该病原体罕见，多数医院未开展该菌的药敏试验[14-15]，给治疗带来一定难度。本例患者治疗过程中先后使用美罗培南、亚胺培南/西司他丁等抗感染，效果不佳。针对此类脓胸患者，除正确使用敏感抗菌药物外，实施外科手术彻底清理坏死物，以及局部充分引流十分重要[16]。术后的胸腔闭式引流及胸膜腔内药物注射也很重要[17]，本例患者采取了胸膜腔闭式引流，并反复多次胸膜腔内注入碳酸氢钠，经手术、静脉使用抗感染药物、局部引流及胸腔内注射药物等综合措施，患者好转出院，院外继续口服阿莫西林/克拉维酸联合左氧氟沙星治疗2周，后复查胸部CT脓胸明显好转，随访2个月未再复发。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。