新型冠状病毒肺炎疫情下耳鼻咽喉头颈外科的防护及诊疗实践*

2022-11-24荆午阳综述骆文龙校审

重庆医学 2022年8期

罗岚，荆午阳综述，骆文龙校审

(重庆医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科 400010)

2020年，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在全国爆发，现已成为全球流行性疾病。早期病例提示患病人畜有持续的共同来源，随后病例提示病毒开始在人与人之间传播时有传播源[1-2]。世界卫生组织(WHO)将该病毒正式命名为新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)。

SARS-CoV-2感染潜伏期为1～14 d，平均为4.0～5.2 d。在潜伏期内可无任何症状，在人与人之间的传播已经得到证实，而且是具有高度传染性[3]。直接接触、空气传播和唾沫传播是最常见的传播途径。虽然SARS-CoV-2主要侵入下呼吸道，但鼻咽和口咽已被证明有病毒脱落[4]。已有数据表明，耳鼻喉科等“非感染性疾病”专科的医护人员的感染率高于同一医院的其他科室人员[2,5-6]。因为耳鼻喉科医护人员，在大多数检查和治疗时不可避免地需要接触患者的上呼吸道黏膜和处在面对面的位置，并且在操作过程中的任何反射性咳嗽或打喷嚏都会对医护人员造成直接污染。一些气溶胶产生程序，如鼻内窥镜检查和喉镜检查，将增加病毒的传染性，并导致工作环境污染长达数天[7]。由于医院内传播已被确认，疫情期间，中国已有3 000多名医护人员受到感染[8]。根据当前的经验和从非典疫情中吸取的教训，耳鼻喉科医护人员加强个人防护以避免医院内感染非常重要。

1 防护

个人防护设备(personal protective equipment,PPE)是感染控制的最重要的方面。必须正确选择PPE，并以安全的方式使用[9]。在急诊室、门诊和住院病房的预检查区，医护人员使用了一级防护措施，包括工作服、隔离衣、发套、普通外科口罩和必要时的手套。隔离病房采用二级防护，手术室和实施侵入性手术时采用三级防护[10]。

在耳鼻咽喉内窥镜检查室中，首先在进行喉镜及鼻内窥镜检查时，应避免使用喷雾形式的局部减充血剂和麻醉剂，以减少检查期间打喷嚏和咳嗽的机会，必要时使用特意准备的湿纱布，其次应通过视频监控进行，减少目镜的使用；值得注意的是，PPE的移除是发生感染的高风险时刻，在此过程中必须非常小心，不要污染自己或他人[11-13]。

在住院患者中，呼吸衰竭的危重患者通常需要气管插管和/或气管切开来进行呼吸支持。根据临床统计，7.3%～32.0%的COVID-19病情发展为严重或危重，其中一些患者随后可能因各种原因需要气管切开术[1,6]。气管切开术是1种带有雾化的侵入性开放气道手术[14]，COVID-19患者在接受手术时，混合有分泌物和血液的气溶胶将对医务人员构成危胁，因此应谨慎决定和实施，对有必要行气管切开术的COVID-19患者，医护人员则应做好相关的防疫准备。多数研究表明，大多数患者从气管切开中获益不多[15-16]。气管切开也与许多潜在的并发症相关，包括气管出血等。建议长期插管本身不应成为COVID-19患者气管切开术的适应证，因为在这种情况下，患者和医护人员的风险可能会超过任何边际收益。相反，气管切开术应该仅用于特定的情况，例如气道阻塞等，可给患者带来较大的临床受益，减少不必要的并发症[16]。所以，COVID-19是否需要气管切开以及气管切开的适应证仍是有争议的问题。另外部分COVID-19患者可能因并发症，如咽部溃疡或气管切开部位出血，需要进一步的耳鼻喉护理，以及其他与COVID-19无关但发生在COVID-19患者身上的紧急事件，如鼻出血、扁桃体周围脓肿等，也需要耳鼻喉科医生进行处理[16]。而SARS-CoV-2载量在鼻腔中最高[17]，因此应尽量避免使用喷雾形式的局部减充血剂和麻醉剂，可改用特意准备的湿纱布；尽量避免电烧灼(可能通过烟雾传播病毒)，可改用化学烧灼。在处理扁桃体周围脓肿是，应避免使用切开引流，可使用抗生素治疗或针引流代替。

有文献指出，所有耳鼻喉科医护人员在照顾COVID-19患者后都被隔离了14 d，但这些医护人员最终并未感染[16]，表明如果使用适当的PPE和其他感染控制措施，这种隔离可能是没有必要的。取而代之的是，可以使用连续的体温检查和病毒检测来确认是否有被感染，而不必将他们从劳动力中移除，考虑到需要护理的COVID-19患者的潜在数量。这是一个关键问题，有必要进一步研究，以确定在不同的临床情况下，预防SARS-CoV-2感染的PPE的最低充足水平。对于老年医务人员或患有心血管疾病、高血压、糖尿病和癌症等共病的人建议避免参与高感染风险的医疗程序，因为这些人容易受到更严重的感染，预后更差[2,18]。最后，建议所有人员积极接种新冠疫苗，早日形成群体免疫，在疫情防控面前竖起铜墙铁壁[19]。

除此之外，在医院管理方面，可进行预约前筛查、分流、限制非紧急门诊就诊和手术、远程医疗[8]等措施，以及提供适当的防护设备及PPE教育讲座以提高医护人员防疫效率。

2 早期鉴别

识别感染或可疑COVID-19患者是帮助医护人员和患者快速进入标准SARS-CoV-2感染预防和控制管理程序并避免不必要的医院传播风险的第1步。早期识别主要依靠临床表现和流行病学。COVID-19患者常见的临床表现为下呼吸道感染伴发热，有时伴有痰、疲劳、肌痛，可与耳鼻咽喉头颈外科部分疾病的临床表现相重叠或类似，需要早期鉴别，据文献报道咽喉疼痛占13.9%～60.0%、眩晕占9.4%、流鼻涕占4.0%～6.0%和鼻塞占4.8%，扁桃体肿胀占2.1%，咽喉充血占1.7%[1,8,20-21]。此外，部分患者无发热等典型症状，一些孤立的症状也需要引起耳鼻咽喉头颈专科医护人员的注意：如嗅觉缺失[22]和味觉障碍[12,23]，可能还出现短期的恶心、呕吐等消化道症状[24]。近期，部分地区报道在COVID-19诊断之前，73.0%的患者出现嗅觉缺失，26.6%的患者出现嗅觉缺失的初始症状[25]，且嗅觉缺失或嗅觉减退和味觉缺失或味觉障碍的患病率有很大差异，这表明COVID-19的地理表现可能各不相同[11]。SARS-CoV-2可通过血管紧张素转换酶Ⅱ受体的损伤感染人类呼吸上皮细胞，这种嗅觉受体家族也可能被选择性地损伤，因此，导致出现嗅觉缺失或嗅觉减退[26-27]。在某些地区COVID-19患者也可出现带有瘀点的皮疹症状，被误诊为“登革热”[28]。有研究表明，在严重的COVID-19患者感染中，免疫系统失调的反应是以不受控制的方式分泌细胞因子，导致细胞因子释放显著增加，或“细胞因子风暴”综合征[29]，过量的细胞因子显著增加了白细胞向多个身体器官的募集，也解释了为什么会出现其他令人困惑的症状[30]。另外，大约7 d的流行病学接触史也是评估可疑感染的另一个关键因素。还有SARS-CoV-2复阳患者，尽管目前核酸检测复阳原因及他们是否仍具有传染性尚不清楚，但这类人群值得关注[31]。

3 诊断

COVID-19的快速准确诊断对于控制社区和医院的疫情至关重要[32]。感染的确认需要呼吸道标本(如咽拭子)的核酸检测，但临床诊断可能基于症状、胸部影像学成像和流行病史[2]。SARS-CoV-2检测大致采取2种形式:(1)用实时反转录-聚合酶链反应直接检测呼吸道标本中的病毒；(2)通过使用血清学来检测抗体的存在。SARS-CoV-2实时反转录-聚合酶链检测是目前被认为的个体患者住院和隔离的决定性因素[33-34]。但目前还没有确定是否可以作为早期诊断的金标准，但是大多数指南，如NHS COVID-19测试指南，更喜欢这种用于筛选或测试技术的分子检测[35]，但敏感度很难达到100%。对于反转录-聚合酶链反应结果为阴性，但患有发热、咽喉疼痛、疲劳、咳嗽或呼吸困难或有流行病史的患者，应通过典型的胸部计算机断层扫描(CT)表现来诊断[36-37]。在1 014例COVID-19患者中，59%的患者反转录-聚合酶链反应结果呈阳性，88%的患者胸部CT扫描呈阳性[34]。典型的CT表现包括双侧肺实质毛玻璃样和实性肺混浊，有时有圆形的形态和周围肺分布[37]。在最初症状出现后大约10 d，胸部CT扫描上的肺部异常最为严重[38]。血液检测将为诊断提供额外的支持，确诊患者通常患有淋巴细胞减少症和C反应蛋白(CRP)水平升高，或白细胞减少症或血小板减少症。此外，流行病史也是诊断的关键。

4 治疗

关于治疗，在抗病毒治疗方面，西医尚无未发现有明确临床研究的药物，但可使用具有潜在抗病毒作用的药物[39]。有研究证实干扰素-1b、洛匹那维/利托那维和利巴韦林的三重抗病毒治疗可有效缓解症状和减少轻、中度COVID-19患者的病毒复制，但不良反应明显，需密切观察患者症状和检验指标[40]。目前不推荐单独使用洛匹那维/利托那维和利巴韦林，不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素[41]。RNA聚合酶抑制剂法匹拉韦也被证明可在一定程度上抑制SARS-CoV-2的繁殖。环孢素A作为1种经典的免疫抑制剂，有效浓度为16 μmol/L[42]。在免疫治疗方面上，康复者捐献的血浆经病毒灭活处理，检测合格后，可用于危重COVID-19患者的治疗，可有效改善COVID-19患者临床症状[43]，无血浆输注引起的不良事件且重型患者输注康复者血浆后能增强机体抵抗力及活动耐力，增加凝血因子及促进肝功能修复[44]。病情进展较快的患者和重症患者可静脉使用COVID-19人免疫球蛋白[39]。对于双肺广泛病变者和重症患者，若血白细胞介素-6(IL-6)水平升高，可试用托珠单抗进行治疗；有研究证明，利用托珠单抗可改善重症患者的临床症状，降低病死率，呼吸功能氧合指数得到改善[45]。中医药在治疗COVID-19中也具有一定作用，讲究辨证施治[46]。至此之外，还可根据患者病情予以对症治疗，比如退烧药、补充氧气，在严重呼吸困难的情况下，可使用呼吸机辅助呼吸。除了医疗护理，这些患者还经常需要进行精神评估，多数疑似患者或者确诊患者由于长局限在隔离房间内，产生心理压力，导致过度通气[47]。