智慧胸痛中心全流程管理与质控系统的设计与应用

林吉怡 陈媛 韩琼 施婧 张于 刘磊

《中国心血管健康与疾病报告（2020）》显示，我国居民心血管疾病的发病率、病死率持续上升，致死性心血管疾病如急性心肌梗死病死率呈快速上升趋势[1]。绝大部分心肌梗死患者救治过程存在就诊延迟严重、诊疗流程欠规范等问题，导致较多误诊、漏诊等情况发生[2]。胸痛中心指通过多学科合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗及护理手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗及护理，减少发病后早期延误，及时实施转运，减少误诊、漏诊及过度治疗，以降低胸痛患者的病死率，改善患者临床预后的机构[2]。胸痛中心建设通过整合资源、优化流程，将技术植入体系，显著提升了急性胸痛患者救治效率，极大降低了急性心肌梗死患者的病死率，治疗护理质量不断提升[2-4]。胸痛中心的救治网络已初步形成，其发展应加速信息化建设，建设智慧胸痛中心，提倡对胸痛患者进行全流程管理，关注患者救治成功率的同时要全面提升患者的随访管理质量，实现从急性病到慢性病全程管理的延伸[5]。然而，目前国内胸痛中心发展现状不一，大部分胸痛中心对于核心指标关键时间节点的记录仍为人工后期补录，并进行人工质量控制（以下简称质控），出现数据漏报、错报，上报不及时，质控效率不高等问题，导致数据填报质量下降[6]。虽然有医院已经建立胸痛中心信息系统，但是没有关注疾病的预防及随访的管理[7]。我院组建团队，设计并研发智慧胸痛中心全流程管理与质控系统，实现胸痛患者从院前前-院前-院中-院后全流程治疗护理实时记录上传，实现患者从急性病到慢性病的预防-救治-康复全流程管理，自2019年10月上线以来，取得了良好的效果。

1 系统框架设计

1.1 设计思想

将智慧胸痛中心、全流程管理的理念植入胸痛中心管理与质控系统中，通过计算机系统对院前前-院前-院中-院后治疗护理进行预警提醒、辅助分诊，辅助进行救治数据的实时记录、传输、智能提醒，智能分析质控等，提高数据填报质量，提高护士的工作效率，进而提高救治效率；对胸痛患者进行智能化随访，以期提高随访质量，实现从急性病到慢性病的预防-救治-康复全流程管理。

1.2 开发环境

硬件包括：台式电脑、掌上电脑（Personal Digital Assistant，PDA）、UWB（Ultra Wide Band，UWB）定位基站、UWB自动采集腕带、心电图机、生物标志物快速检测设备；软件包括：微信小程序；网络平台包括：5G网络、以太网络、近场通信（Near Field Communication，NFC）。

1.3 研发小组

首先成立7人研发小组，由护理部主任、胸痛中心执行主任负责主导全流程管理工作；2名资深胸痛中心护士负责梳理整个工作流程；2名信息护士、1名信息科高级工程师负责收集需求以及全流程管理与质控系统的设计、测试与上线。

1.4 系统框架

小组成员在查阅相关文献资料的基础上，结合《中国胸痛中心认证标准（第六版）》[8]，构建了胸痛中心全流程管理方案。根据管理流程，最终构建了包括院前前模块、院前急救模块、急诊科模块、心导管室模块、心脏重症监护病房模块、随访模块、质控模块的具有智能预警提醒、自动实时采集数据、自动传输数据、智能分析质控等功能的系统框架。

2 系统功能介绍

2.1 院前前模块

成立“救心圈”微信公众号平台，定期发布科普急救知识。由救心圈志愿服务中心的值班人员实时查看后台需求，若有患者需要救治，按下微信公众号平台SOS键，系统会自动推送信息给救心圈志愿服务中心的值班人员、院前120、我院胸痛中心医护值班团队，立即启动胸痛绿色通道流程。同时，通知就近的志愿者协助抢救工作。另外，该平台也会帮助求救及施救人员通过自动体外除颤器（Automated External Defibrillator，AED）导航搜索到距离患者发病地址最近的AED位置，确保尽快进行除颤等救治工作。此外，还在机场、车站、体育场、旅游景区、老年活动中心等公共场所以及我院下属社区卫生服务中心设置救心小站，播放心血管疾病知识、急救知识、心肺复苏视频，AED使用视频，提高民众的急救意识与心血管疾病预防意识。

2.2 院前急救模块

2.2.1 数据实时采集与自动传输

院前急救多为在急救中心的指挥调度下，120急救车紧急救援运送患者。120急救车配备有十二导联心电图机、肌钙蛋白检测仪、心电监护仪、音像设备等。首次医疗接触（First Medical Contact，FMC）后立即为患者创建胸痛档案，快速实时进行心电图、肌钙蛋白等的检查检验，并通过5G网络把结果实时传输至胸痛中心管理系统，根据患者心电图、生命体征、检验结果等实时数据实现对患者的快速诊断，同时通过微信小程序把消息推送到胸痛中心急诊、心内科、导管室值班医护人员手机端。本系统与市民健康系统接口对接，急救时只需要患者身份证号或医保卡，即可提取患者个人信息及所有疾病相关信息，包括用药、检验检查结果等，并把上述信息全部实时传输至胸痛中心管理系统，实现“患者未到，信息先到”。同时，系统设有电子交接单，与120急救中心系统对接后，120急救人员在手机端可以进行信息填报，内容包含患者基本信息、到院时间、转运单位、院前急救人员、院内接诊人员，提交后胸痛中心管理系统即可收到，待院内接诊护士接收并确认。

2.2.2 智能预警提醒

系统支持对每一份心电图进行快速自动诊断，筛查出疑似心肌梗死或者其他危急症心电图，自动预警，并自动推送诊断结果至检查客户端，并提示医务人员。若患者诊断为急性心肌梗死，则在音像设备的支持下，由胸痛中心医生远程指导急救车医护人员进行急救，一键启动绿色通道，患者到达医院后，绕行急诊科、心脏重症监护病房（Cardiac Care Unit，CCU）直达导管室，开通绿色通道，落实“先救治后收费”。

2.3 急诊科模块

2.3.1 智能识别与数据实时传输记录

在急诊大门，急诊抢救室中设有UWB定位基站，以实时跟踪记录患者的救治地点及时间。当120急救车到达医院时，利用NFC技术，PDA感应芯片，自动完成患者接收，并提交交接单，避免人工填写，提升准确率及工作效率，也实现无纸化管理。同时，急诊科分诊护士根据院前传输的信息，提前设置患者智能腕带信息，为其佩戴智能腕带。在进入急诊大门时，患者腕带自动感应并进行计时，自动记录患者到达及离开急诊科、CT室、导管室等地点的时间。由护士完成院内首份心电图检查，医生进行快速分析后，心电图机自动上传首份心电图时间及诊断结果。然后快速完成抽血，进行肌钙蛋白等的床旁快速检测（Point-Of-Care Testing，POCT），仪 器完成检测时，会自动上传检测结果及时间。患者在院内的关键时间节点信息通过腕带自动采集形成完整的时间清单并且自动同步至患者的胸痛表单中，有效减少医务人员的人工采集填报工作量，提高工作效率。

当医生下达给药医嘱后，由护士在PDA端进行双人核对，无误后给药，自动记录首次给药时间。如果医生确定患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI），医生将开始与患者或其家属进行术前知情同意谈话。此时，由护士通过PDA进行芯片感应，记录开始谈话时间，患者或其家属在知情同意书上签字后，医生上传知情同意书，并将此时间记录为签署知情同意书的时间。随后由护士通知心内科医生，使导管室激活（最后1名介入人员到达导管室且导管室可用），并使用PDA读取带有NFC标签的医生工牌，自动记录激活时间。

2.3.2 智能推荐分诊级别

若患者为自行进入急诊科的，护士评估分诊时，系统根据患者主诉、生命体征、心电图结果、改良早期预警评分（Modified Early Warning Score，MEWS)进行急诊胸痛患者的预检分诊，并推荐相应措施。预检分诊分级为4个等级，当某患者MEWS评分≥5分，结合提取的伴随症状的关键词（心电图典型改变、突发意识丧失等）及测得的生命体征值，如心率＞180次/分或＜40次/分，收缩压≥220 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）或＜70 mmHg，或是急性血压降低、较平素血压低30～ 60 mmHg，呼吸频率≤8次/分或≥36次/分，SpO2＜80%且呼吸急促（经吸氧不能改善），腋温＞41℃或＜32℃，系统自动推荐级别为Ⅰ级，响应措施为立即救治，安排患者进入复苏区；同理根据患者的不同表现、心电图结果及改良版MEWS评分自动推送推荐分诊级别及响应措施供护士参考。

2.4 心导管室模块

在导管室大门同样设有UWB定位基站。当患者被运送至导管室时，腕带会自动感应，自动记录到达导管室时间。急诊手术开始，导管室护士通过表单创建手术记录信息，自动导入患者信息，系统支持采集知情同意书，并由手术室医护人员确定导管室激活时间、患者到达心导管室时间等，通过护士的点选，自动记录手术开始时间、开始穿刺时间、穿刺成功时间、给抗凝药时间、造影开始时间、造影结束时间、再次谈话时间、导丝通过时间、手术结束时间，同时对手术前后的造影信息进行拍照对比，可以对典型病例的相关数据进行记录，便于后期分享。手术结束后，微信小程序自动推送手术完成情况以及患者进入医院大门至导丝通过（Door to Wire，D2W）时间等到医生端，同时，患者将被转运至CCU接受进一步治疗。

2.5 心脏重症监护病房模块

在CCU大门设有UWB定位基站，当患者被转运至CCU时，智能腕带自动感应并记录到达CCU时间，完成交接后，收回智能腕带备用。同时可直接调阅查看患者从院前到手术结束的全部病历及各类检验检查结果等。

2.6 随访模块

2.6.1 全息档案生成

与我院云随访系统对接，实现患者随访信息数据的自动抛转。云随访系统按照规则自动展示需要随访的患者列表。当护士选择后，系统自动显示该患者的诊断、姓名、联系电话等一般资料以及患者全息档案，包含患者历次住院、门诊、体检等诊疗信息，护士即可回顾查阅患者随访相关信息，如是否有出院带药、带管道等，进而选择随访方式，便于制定具有针对性的随访内容。

2.6.2 自动筛选与随访

系统自动生成随访任务，能实现已随访患者、未随访患者的自动筛选，同时系统设置自动随访功能，系统可通过这两个功能对需要随访的患者进行随访问卷的发放，通过人工智能（Artificial Intelligence，AI）调查自动填写随访结果，辅助护士进行随访。

2.6.3 智能统计

系统可实现随访人次、未随访人次及原因、复诊率的统计，并以直方图、饼图的形式呈现，便于查阅，同时将抛转至胸痛中心管理与质控系统。

2.7 质控模块

系统可实现对胸痛中心全流程管理的智能质控。如胸痛患者病历中数据有漏填项，则不能保存提交，且系统会自动跳转到漏填项目，并以红色提示，完善后方可提交保存；系统还可按照《中国胸痛中心认证标准（第六版）》[8]中对核心指标的要求，以趋势图的形式展示关键指标的统计分析，直观地反映出当前胸痛中心认证指标的达成率及变化情况，便于支撑流程持续改进，通过自动记录时间，生成胸痛救治时间轴，方便在定期召开的质量分析会中进行分析并改进；此外系统自动将相关核心质控指标以条形图、折线图、饼图进行呈现，管理者可抓取每日、每周、每月、每季度、每年胸痛中心的质量监测数据，并能直接提取数据所包括病例的详细信息，找到质量问题出现的主要原因或规律，为进一步研究及管理质量的持续改进提供参考。本系统与国家胸痛中心系统进行对接，通过质控审核的胸痛病历可直接上报，实现胸痛病历的全流程管理。

建立全市胸痛中心质控平台，开放接口与全市医疗机构对接，通过信息化手段提升全市胸痛质控效率，并定期开展全市各医疗机构胸痛质控检查。建设市域胸痛数据中心平台，平台依托120急救体系及胸痛中心区域联盟体系，以患者救治为中心，通过各级基层医疗机构、胸痛中心医院实现区域胸痛急救信息录入和质控统计，实现市域内所有胸痛中心医院的救治数据汇总和质控分析，建立市域胸痛患者专病数据库，为胸痛区域联盟网络的运行和监管提供有效数据支撑。

3 效果评价

3.1 预检分诊时间

采用随机数字表法抽取2019年1月—6月（系统上线前）和2020年1月—6月（系统上线后）各300份病历进行统计，结果显示，护士预检分诊平均时间从4.28分钟缩短至2.12分钟，且分诊正确率极大提升，从92.67%（278/300）提升至98.67%（296/300）。

3.2 胸痛中心核心质控指标

对抽取的系统上线前和系统上线后各300份病历进行统计，结果显示，胸痛中心相关核心质控指标中首次医疗接触至导丝通过的时间（First Medical Contact to Wire，FMC2W）从87.78分 钟 缩 短 至85.67分钟；首份心电图时间（指从FMC开始到完成首份心电图时间）从7.48分钟缩短至3.21分钟；床旁肌钙蛋白检测（POCT）（指从抽血完成到获取报告时间）时间从19.62分钟缩短至17.23分钟；D2W时间从56.31分钟缩短至47.29分钟。

3.3 胸痛中心数据填报质量

对抽取的系统上线前和系统上线后各300份病历进行统计，结果显示，胸痛中心数据填报质量不断提升，数据填报完整率从85.67%（257/300）上升至97.33%（292/300），并在2021年2月达到100.00%。

3.4 系统评值

对胸痛中心86名护士及53名医生进行访谈，结果显示，他们认为系统能减少医护人员填报时间，同时极大提升了填报数据的准确性，避免了数据的漏报错报，工作效率也大幅度提升，系统有用性强；此外，他们认为系统页面简单，操作便捷，易用性强；医护人员表示很满意该系统的设计，并会继续使用，对系统的接受度高。

3.5 推广价值

该系统有用性、易用性强，医护人员接受度高，已在全国16个省份、44个城市54所医院（三级医院39所、二级医院15所）推广应用，得到应用者的广泛认可。某三级甲等医院胸痛中心负责人A表示：“自从使用此系统后，我们科医生护士纷纷反馈极大降低了他们纸质填报的工作量，结合每月质控反馈数据，各项指标较从前得到大幅改善，借助信息化也极大提高了我院胸痛患者的救治成功率。”某三级甲等医院护士C表示：“从前是纸质版填报，总是在抢救完患者后回溯性填写，往往不准确还浪费时间，该系统上线后，极大提高了填报数据的准确性和时效性及工作效率”。

4 讨论

4.1 缩短了护士预检分诊时间，提高了分诊正确率

预检分诊在胸痛患者的救治中至关重要[9-10]。我院在科研组护士的协助下，系统检索了胸痛相关预检分诊的文献，进行严格筛选、质量评价、专家函询后，制定了预检分诊知识库，并设置了逻辑推理关联，在护士进行分诊时，系统能自动智能推荐胸痛患者级别，有效提升了分诊正确率。同时设计系统时，对分诊所需信息全部进行结构化设计，节省使用时间。本研究结果显示，至2020年，我院预检分诊时间为2.12分钟，正确率为98.67%。说明分诊的智能化极大缩短了护士预检分诊时间，合理利用资源，为患者的进一步急救治疗、护理争取时间。

4.2 准确记录胸痛患者救治全过程发生时间，实现了患者全流程管理

通过5G网络、先进的信息化技术及系统间的对接，实现自动实时记录、传输胸痛患者从院前至院内的救治全过程时间，从而极大减少了传统手工记录或是后期回溯记录造成的数据不准确。本研究结果显示，我院FMC2W、首份心电图、POCT、D2W时 间分别为：85.67、3.21、17.23、47.29分钟，而国家标准分别为：120、10、20、90分钟[8]。说明我院胸痛患者的救治过程发生时间全部达标甚至远超国家标准。借助信息化手段的力量，极大提升我院胸痛患者的救治效率，从而提高救治成功率。此外，我院设计研发的系统不仅仅局限于院前、院内，还考虑到院后。患者出院后，增设随访功能，实现胸痛护理服务的延伸，实现患者全流程管理。同时，整个过程为自动化实时记录，也极大缩短护士记录的时间，提高工作效率。

4.3 提高了护理人员质控效率及胸痛数据填报质量

系统通过智能提醒、智能质控，呈现出完整时间轴及完整的图表等，供胸痛中心人员找到质量问题的主要原因或规律，为进一步研究及管理质量的持续改进提供参考，逐步提高胸痛中心数据填报质量。本研究结果显示，从系统上线至2020年，胸痛中心数据填报质量不断提升，数据填报完整率从85.67%上升至97.33%，并在2021年2月达到100.00%。数据的可靠性和一致性可以进一步为卫生政策的制定提供有价值的依据。

5 小结

智慧胸痛中心全流程管理与质控系统的应用能缩短护士预检分诊时间，提高分诊正确率，有效缩短胸痛患者救治时间，实现对胸痛患者的院前前、院前、院中、院后全流程管理。同时，该系统可以提高数据填报质量，完善胸痛病历质控，减少医护人员数据填报时间及工作量，对于建设智慧胸痛中心具有一定的推广参考价值。发展胸痛中心信息化护理，不仅可以提升我院护理服务质量，而且可以通过积极开展学术会议，进行技术帮带，助力智慧胸痛中心的建设发展，实现信息化助力全国胸痛护理事业的进步。本研究将在后续研究中将可穿戴设备等与系统对接，实现胸痛患者早期筛查、预警，推动心血管护理质量不断提升。