《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》要点解读

房志学，肖志刚，黄忠诚

湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）结直肠肛门外科 湖南长沙 400015

慢性便秘是临床中的常见病和多发病，随着人们饮食结构和生活习惯的改变，其发病率呈逐年上升趋势。手术是慢性便秘的重要治疗手段之一，而围手术期处理是影响慢性便秘患者手术治疗效果的重要因素。由中国医师协会肛肠医师分会、中国医师协会肛肠医师分会肛肠疾病专家委员会和中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会共同牵头，组织国内32位便秘诊治领域专家成立工作小组，在检索相关文献的基础上，结合国内外最新循证医学证据和临床经验，经过多次讨论，制定了《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》[1]。该共识属于国内首次提出的关于慢性便秘围手术期处理的临床指导意见，已于2021年12月在《中华胃肠外科杂志》刊出，并于“第十六届全国结直肠肛门外科新技术新进展研讨会”上发布。本文对其中重点推荐内容和热点问题进行解读，与同道交流。

1 术前评估

《中国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）》和《中国慢性便秘专家共识意见（2019，广州）》均强调便秘的治疗首选非手术治疗，如果患者经规范系统的非手术治疗后无效，而相关检查提示有明确的形态和（或）功能异常者，方考虑手术治疗，且应慎重施行手术治疗[2-3]。术前评估是临床中决定是否进行手术治疗及选择何种手术方式的重要客观依据。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》也将这一问题作为重点陈述的内容，并且给出了具体的意见。

1.1 病史询问和体格检查

临床工作中应给予病史询问和体格检查足够的重视。通过病史询问，不仅能够了解患者的主要临床表现、诊疗经历，还能判断患者是否经过正规系统的非手术治疗。针对性的体格检查有助于医师对患者全身状况、腹部情况、肠道及肛门功能进行初步评价，初步判断患者是否存在器质性病变。病史询问和体格检查对慢性便秘的诊断、治疗和围手术期处理具有非常重要的意义。因此，《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》将病史询问和体格检查的推荐等级设为强烈推荐。

1.2 辅助检查

慢性便秘患者术前需排除结直肠器质性疾病，同时明确是否存在肠道解剖结构异常，这些主要通过相关辅助检查来评估。结肠镜检查、结肠传输试验和排粪造影对手术方式的选择具有指导意义，《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中将它们纳入慢性便秘围手术期术前评估中的重要辅助检查项目，推荐等级均设为强烈推荐。结肠镜检查在良、恶性肿瘤及炎性肠病等肠道器质性疾病的诊断方面直观、全面，是结直肠癌筛查的“金标准”[4]。对于无法耐受结肠镜检查或有高危因素无法接受结肠镜检查的患者，《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》推荐可采用钡剂灌肠。而对于怀疑有结直肠肿瘤而不愿意或无法耐受结肠镜检查的患者，可以采用粪便基因检测进行筛查。粪便基因检测与结肠镜检查不同的是粪便基因检测不具有侵入性，也无需进行饮食控制和肠道准备，具有无创、便捷的优势，但其在结直肠癌筛查中的应用也有一定的局限性，如检测成本高、阳性患者仍需进一步行结肠镜检查等，在《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》中，多靶点粪便DNA检测仅推荐用于倾向于非侵入性筛查技术且有检测条件的受检者[4]。

《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中强调了结肠传输试验的重要性。结肠传输试验是检查结肠传输功能的重要方法，在区分不同类型便秘及区分功能性便秘的不同病理生理类型中起关键作用。国内目前应用最广泛的结肠传输试验方法是简化的不透X线标志物法，即服用一次标志物后单次拍片的方法（通常是20个），通过计算标志物的排出率间接判断结肠传输功能。但目前关于结果的判定尚无统一标准，一般认为48 h或72 h标志物排出率>80%可认定结肠传输功能正常[2,5]。毛燕宁等[6]的研究表明，服用标志物后48 h与72 h不透X线标志物法结肠传输试验对慢性便秘分型结果一致性较好，可适当缩短检查时间至48 h，以减轻患者痛苦，但目前尚缺乏循证医学证据支持。《中国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）》和《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中均建议必要时术前可完善2次或2次以上结肠传输试验，以提供更为准确的结果，同时，这对指导手术切除结肠的范围也有一定的价值[1-2,7-8]。

排粪造影是评估模拟排粪过程中直肠和盆底活动的影像学检查，能同时观察直肠的形态结构和排粪功能是否存在异常，是慢性便秘诊断中重要的辅助检查之一[9-10]。排粪造影包括X线排粪造影和磁共振排粪造影。目前认为，X线排粪造影和磁共振排粪造影在出口梗阻型便秘的诊断方面各有优势。相关研究表明，磁共振排粪造影无辐射、软组织分辨率高，除了能发现直肠肛管异常外，还可发现盆底结构和功能的异常，尤其对复合性盆底功能障碍引起的便秘有较高的诊断价值[11]。但磁共振排粪造影并不能完全取代X线排粪造影，特别是在显示直肠前突、黏膜脱垂、内套叠和会阴过度下降等方面，X线排粪造影仍然是一种基本的、简便易行的、价廉的影像学检查方法[12]。

1.3 实验室检查

实验室检查属慢性便秘围手术期处理术前评估的重要项目之一，《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中将其推荐等级设为强列推荐。该共识中特别提到对于合并糖尿病的便秘患者，围手术期应密切监测血糖水平变化并进行严格的血糖控制。最新版的《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》中也指出，围手术期应严格监测患者血糖水平变化，将患者空腹血糖控制在6.1～7.8 mmol/L，随机血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。实施胃肠道创伤性治疗时，应在围治疗期停用影响胃肠功能的降糖药，如二甲双胍、糖苷酶抑制剂等，必要时改用胰岛素治疗[13]。

1.4 营养状况评估

营养不良不仅影响机体功能，而且增加手术风险、术后并发症发生率及病死率。围手术期合理的营养支持治疗不仅能降低患者分解代谢，有助于患者早期下床活动并尽快恢复，降低术后并发症发生率，而且能缩短住院时间，改善临床结局[14]。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中特别提出了针对慢性便秘患者术前营养状况的评估。目前评估营养状况的最佳指标或方法尚存在争议，迄今为止尚无一项或一组营养评定方法能对营养不良作出既灵敏又特异的评估。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》参考了2016版《成人围手术期营养支持指南》中的相关内容，推荐采用MNA营养状况调查表和营养风险筛查NRS 2002评分工具对患者进行营养状况评估，同时，血生化指标（如白蛋白）可作为辅助的评价指标[15]。

1.5 精神心理评估

精神心理因素在慢性便秘中的作用机制尚未完全明确，但普遍认为，焦虑和抑郁与便秘发生、加重存在关联。焦虑和抑郁会提高功能性便秘患者的直肠感觉阈值，增加排粪时直肠肛门矛盾收缩发生率，增加盆底肌群的紧张度，造成排粪困难[16]。《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》将精神心理学检查结果作为重要内容纳入便秘的分度标准，并指出对于合并有精神障碍的重度便秘患者，应慎重施行手术治疗[17-18]。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中也强调肛肠外科医师术前应做好患者精神心理评估，并建议与心理科医师共同评估患者精神心理状态。

1.6 多学科协作模式

《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中推荐在慢性便秘术前评估中采用多学科协作模式。随着医学模式由传统的生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，传统的诊疗模式已经无法满足目前诊疗的需求。多学科协作模式（MDT）是新型的团队医疗模式，是系统化、模式化临床医疗的重要方式。慢性便秘患者围手术期处理涉及多个学科，采用多学科协作模式，组建多学科团队进行术前评估可提高疗效，使患者受益，值得临床推广[19]。

2 术前准备

慢性便秘手术不同于其他肠道、肛门疾病手术，具有其特殊性。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中针对慢性便秘术前肠道准备、肠道微生态调节、营养支持治疗等几个方面做了详细阐述，为临床工作提供指导。

2.1 肠道准备

《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》首次将慢性便秘术前肠道准备列入指导性文献。慢性便秘患者，特别是慢传输型便秘患者，其结肠蠕动慢，肠道内积存内容物较多，若进行常规的肠道准备，常出现较高比例的肠道准备不充分者，从而导致手术延期[1]。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》参考《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（2019，上海）》中针对慢性便秘患者的结肠镜检查前肠道准备方法，即术前1～3天采用低渣/低纤维饮食，合理增加复方聚乙二醇电解质散使用剂量或联合其他药物来优化肠道准备[20]。Tsuji等[21]在慢性便秘患者结肠镜检查前采用一种新的肠道准备方案（匹克硫酸钠+柠檬酸镁+聚乙二醇电解质），可以在不改变饮食结构的情况下，达到更好的肠道准备效果。但目前这些方法仅适用于便秘患者结肠镜检查前的肠道准备，是否同样适用于术前肠道准备，还有待于进一步的临床研究。

2.2 肠道微生态调节

近些年来，肠道微生态成为慢性便秘研究的热点之一，肠道微生态可能参与便秘的发生和发展，但确切的机制目前尚不清楚[22-23]。有研究表明，术前应用微生态制剂（包括益生菌、益生元和合生元）调节肠道菌群可以部分缓解便秘症状，促进患者术后胃肠功能的恢复，降低并发症发生率[24]。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》将肠道微生态调节纳入慢性便秘患者的术前准备项目之一，提出相关建议。但目前关于如何选择适合的微生态制剂和应用微生态制剂的剂量、组合和疗程等尚未得出统一的意见。

2.3 营养支持治疗

《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》再次强调了营养支持治疗在术前准备方面的重要性，提出针对术前营养评估提示有营养风险的住院患者，应及早开始营养支持治疗，同时建议首选口服肠内营养配方。便秘患者因肠道功能障碍，可尝试采用低渣肠内营养配方，以达到在营养补充的同时减少食物残渣及肠内粪便聚集，如肠内营养粉（TP）、肠内营养混悬液（TPF-FOS），并应在治疗期间监测营养相关指标的变化。《胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识（2021版）》亦指出对存在营养风险和营养不良的患者，建议进行围手术期营养支持治疗[25]。

3 手术方式的选择

手术治疗是慢性便秘治疗的重要环节之一。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》分别列举了慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘当前的主要手术方式，并就其临床适用范围做了简要概述。

3.1 慢传输型便秘

全结肠切除+回肠直肠吻合术和结肠次全切除+盲肠或升结肠直肠吻合术是治疗慢传输型便秘中疗效较为确切的两种术式，在临床中应用较为广泛。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》将它们的推荐等级设为强烈推荐。前述两种术式各有其优缺点，临床中应根据患者具体情况进行选择[26]。结肠旷置术、回肠或盲肠造口术等其他手术仅应用于不能耐受大手术或老年、营养不良、合并有全胃肠运动功能迟缓，以及严重精神障碍的患者，疗效有限。创伤小、术后恢复快的腹腔镜微创手术具有一定的优势，是今后外科医师需要掌握的治疗慢传输型便秘的最主要技术之一[27]。

3.2 出口梗阻型便秘

《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中简要介绍了直肠内脱垂和直肠前突这两种原因导致的出口梗阻型便秘的术式选择。直肠内脱垂主要有经肛和经腹这两种手术入路，各有其优缺点。经肛手术的优点是创伤小，患者容易接受，但远期复发率较高[28]。经肛手术主要术式包括直肠黏膜纵行折叠缝合术+硬化剂注射术、经肛吻合器直肠黏膜环切术、吻合器经肛直肠切除术（SATRR）等。STARR手术作为一种较新的手术方式，为治疗直肠前突和直肠内脱垂提供了微创手术方法，可以同时修复直肠内套叠和直肠前突，恢复直肠容积及顺应性、直肠感觉阈值等，但是对其他的盆底异常却无效，其临床应用受到一定的限制[29]。腹腔镜腹侧直肠补片固定术（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）是D’Hoore等[30]首先报道的一种较新术式，具有术后复发率低、并发症少、肛门直肠功能恢复快的优点，目前已成为欧洲治疗直肠脱垂手术的“金标准”，在美国等发达国家的应用也愈加普及，近些年国内也逐渐开展[31]。直肠前突有经肛门直肠、经会阴和经阴道的手术入路，应根据患者具体情况选择相应的手术方式。前述两种出口梗阻型便秘的手术指征各异，术式多样，且手术疗效也不尽相同，目前尚无统一标准。

3.3 混合型便秘

混合型便秘患者同时存在结肠慢传输和肛门直肠排粪障碍这两种病理生理紊乱，便秘症状严重且持续，药物治疗效果欠佳，往往需要手术治疗，而目前尚无标准的手术治疗方案。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中主要提及了“金陵术”和慢传输型便秘合并成人巨结肠手术。姜军等创新设计的“金陵术”采用升结肠、直肠低位侧侧吻合的方法，通过盆底重建可纠正或减轻顽固性混合型便秘出口梗阻的多种病理生理改变，功能性排粪障碍得到明显改善[32-33]，值得进一步临床推广。慢传输型便秘合并成人巨结肠是顽固性混合型便秘的一种特殊类型，手术需切除慢传输的结肠并解除直肠下端梗阻。需根据结肠传输试验的结果和术中快速病理检查准确定位病变肠管的具体范围，消化道重建尽量采取侧侧吻合的方式[34]。黄忠诚等[8]的研究表明，采取侧侧吻合的方式可以取得良好的治疗效果，复发率较低，但仍需进一步研究其确切疗效。

4 术后处理

术后处理是慢性便秘围手术期处理过程中的重要一环。慢性便秘的术后处理涉及多个方面，有其自身特点。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》从术后并发症、营养支持治疗、中医中药调理、加速康复外科（ERAS）等几个方面进行了简要介绍。

4.1 术后并发症的处理

术后并发症是患者和医师均不愿面对但又往往不可避免发生的一环。虽然慢性便秘是一种良性疾病，但如果术后并发症处理不当，也可能导致严重后果。相关文献报道，行结肠次全切除术后并发症的发生率为20%～30%，其中肠梗阻的发生率为5%～20%，大部分患者需住院治疗或接受再次手术治疗；腹泻和排粪失禁的发生率为5%～15%，腹痛的发生率为30%～50%，腹胀的发生率为10%～40%，而围手术期的死亡率为0.4%[35]。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中提出要重视慢性便秘术后并发症的观察与处理，做到早发现、早处理，以期尽量减轻术后并发症对患者的影响。慢性便秘常见的术后并发症包括吻合口出血、吻合口漏、尿潴留、性功能障碍、肠梗阻和吻合口狭窄等。文中着重介绍了顽固性腹泻的临床基本处理方法，临床上主要以早期禁食和肠外营养支持治疗为主，可同时口服收敛、止泻药物，或调节肠道微生态治疗等，淡渗利湿药对顽固性腹泻也有一定治疗效果[36-37]。目前尚无统一的顽固性腹泻标准治疗方案。

4.2 术后辅助治疗

手术是慢性便秘治疗过程中的一环，但仅靠手术往往很难取得很好的长期治疗效果。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》中强调了对患者术后持续营养支持治疗的重要性，同时推荐采用中医中药进行调理。中医中药在慢性便秘综合治疗过程中占有一定地位，针对不同类型的便秘术后患者采取中医中药辅助治疗可取得良好的治疗效果，特别是对于术后便秘症状改善不明显者，可服用具有标本兼治功效的中药调理改善症状[38]。术后肠道微生态调节对患者术后恢复可能具有一定的促进作用，但目前还缺乏循证医学证据支持，有待进一步研究。

4.3 加速康复外科的应用

ERAS的理念已在我国迅速普及和应用，相关研究也表明基于ERAS理念的围手术期处理能够让慢性便秘患者受益[39-42]。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》也推荐在慢性便秘患者治疗中开展ERAS，但目前尚无具体流程可循，有待后续进一步探讨，以提供具体的临床指导意见。

5 小结

由于慢性便秘的发生涉及诸多因素，而围手术期处理涉及多个方面，应从术前评估、术前准备、手术方式选择和术后处理等方面进行严格把控。《慢性便秘围手术期处理中国专家共识（2021版）》为临床医师提供了较为全面的关于慢性便秘围手术期处理的指导意见，契合精准治疗的理念。此外，该共识也指出目前临床中存在的一些争议及有待后续解决的问题，如围手术期肠道微生态调节的应用、混合型便秘手术方式的选择和术后辅助治疗的措施等，这些都可作为未来研究的重点。我们期待能有更多高质量的临床研究成果出现，从而为临床医师提供更富有价值的参考意见。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。