taTME患者围手术期营养管理的临床实践

阮蕾，刘华山，曾子威，郑晓彬，康亮

中山大学附属第六医院结直肠肛门外科 广东广州 510655

营养不良在恶性肿瘤患者中较为常见，在胃肠道肿瘤患者中尤为明显，其中直肠癌患者营养不良风险发生率为40%～60%[1-3]。在直肠癌患者中，基础代谢和细胞代谢功能障碍导致机体能量需求增加，机体呈相对高代谢、高分解状态。更严重的是，直肠癌患者往往伴有肠梗阻及胃肠道功能紊乱，这严重影响患者营养的正常摄入和吸收，因此直肠癌患者存在不同程度的营养不良风险，且易出现营养不良。此外，目前临床上治疗直肠癌主要采用以手术为主的综合治疗，营养不良可能导致患者错过最佳手术时机，降低术前化疗耐受性，削弱治疗效果，延缓患者康复，延长住院时间，增加术后并发症[4]。

2010年，Sylla等[5]受到经自然腔道取标本手术（NOSES）理念的启发，在直肠癌手术中首次施行经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal ex⁃cision，taTME）。自此，taTME已逐渐发展并完善，至今已成为直肠癌患者临床治疗的重要术式[6]。营养状态是影响患者康复的重要因素，作为一种新兴术式，在患者围手术期实施必要的营养干预能够改善营养不良状态，提高患者的生理储备，从而降低因营养缺乏造成的不良事件发生率，改善患者临床结局[7-9]。笔者结合本中心taTME患者围手术期营养管理经验，从营养风险筛查、营养不良评估、营养支持治疗和营养监测等方面来阐述taTME患者围手术期营养管理的相关内容。

1 营养风险筛查

营养风险是指营养相关因素对患者临床结局存在潜在不利效应的风险，早期营养风险筛查有助于及时识别存在营养风险的患者并为其提供营养支持治疗，从而使患者获益[10]。通过合理的营养支持治疗来改善患者临床结局是临床营养管理的核心目标[11]。然而，并非所有患者都需要提前进行营养干预。通过营养风险筛查，筛选出那些具有营养风险（即具有营养支持治疗适应证）的患者是合理营养管理的基础与前提。早期规范识别营养风险并且由临床营养师或经培训的专科护士对拟行taTME的直肠癌患者在入院后的24 h内进行规范的营养风险筛查，准确及时评估患者的营养状态，是实施营养管理的始动环节。

目前国际上广泛适用的住院患者营养风险评估工具为营养风险筛查2002（nutritional risk screen⁃ing 2002，NRS 2002），它是由欧洲肠外肠内营养学会 （European society for parenteral and enteral nu⁃trition，ESPEN）基于循证医学证据开发的规范化营养风险筛查工具[12-13]。这一筛查工具是基于128项循证医学证据得出来的营养风险筛查量表，也是目前临床实践中成年住院患者营养风险筛查的首选工具[14]，先后获得包括中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese society for parenteral and enteral nutri⁃tion，CSPEN）及美国肠外肠内营养学会（American society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）等多个营养学会的一致推荐[15]。CSPEN的研究证实，结合我国国民体质量指数标准，该评分适用于绝大部分的中国住院患者，该评分得分≥3分则判断营养风险为阳性。

2 营养不良评估

对于营养风险筛查结果为阳性的患者应该行进一步的营养不良评估。评估的目的是确认患者是否处于营养不良状态并判断其营养不良的严重程度，以期尽早地决定干预策略及进行营养干预，改善患者的营养状况。评估方法主要是问卷调查，其中患者主观整体评估（patient-generated subjective glob⁃al assessment，PG-SGA）量表是专门为肿瘤患者制定的营养评估工具，它是美国营养师协会及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐用于肿瘤患者营养状况评估的首选工具[16-17]。PG-SGA的评估方式包括定性评估和定量评估。定性评估将患者分为A级（营养良好），B级（可疑或中度营养不良）以及C级（重度营养不良）。定量评估从患者的体重丢失，疾病与年龄，代谢应激状态以及体格检查共四个方面对患者进行评估分级，其中0～1分为营养良好，2～3分为可疑或轻度营养不良，4～8分为中度营养不良，≥9分即为重度营养不良[17]。

本中心经验表明，PG-SGA在直肠癌患者营养不良评估中具有较高适用性，适用于住院拟行taTME患者营养状况横断面评价。对有营养风险的患者，依据全球营养领导人发起的营养不良诊断共识进行营养不良诊断[18]，当满足至少1个表现型指标（非自主体重丢失、低体质量指数）和1个病因型指标（食物摄入减少或吸收利用障碍、疾病相关炎症状态）同时阳性时，可诊断为营养不良。明确诊断后，依据患者病史、人体成分（瘦体组织和体脂肪等）、肝肾功能、水和电解质状况及酸碱平衡等方面进行综合评估，制定个体化营养干预方案。

3 不同时期营养支持治疗

3.1 营养干预

营养干预内容包括营养教育和营养治疗。营养教育主要包括对患者提供个体化饮食指导及调整，针对性地进行营养宣教，消除患者对饮食的顾虑及不正确观念，如优化膳食结构，增加蛋白质等营养物质的摄入，均衡营养，改善胃肠道功能。经营养教育后，患者日常进食仍不能满足目标需求量时，应当增加口服营养制剂进行补充。但是，部分患者没有自行口服进食的条件或口服营养制剂仍不能满足目标需求量时，应考虑进行肠内营养。肠内营养一般采取管饲方式。若肠内营养仍不能满足患者目标需求量时，则应考虑加入部分肠外营养。对于具有肠内营养禁忌证的患者，尤其是肠梗阻患者，则应考虑进行全肠外营养以提供患者所需的营养。

肠外营养推荐“全合一”的方式输注。肠外营养输注途径一般为经外周静脉置管和经中心静脉置管这两种方式。输注途径的选择主要依据输注营养液的渗透压、预计的输注时间、有无静脉置管史、拟穿刺部位血管解剖条件、患者凝血功能、合并疾病情况、是否存在病理性体位、护理人员的导管维护技能及患者对静脉置管的主观感受和知情同意等因素。需要注意的是，预计肠外营养治疗超过2周的患者，一般选择经中心静脉置管，经外周静脉置管考虑用于接受较低渗透压制剂的短期治疗。

治疗营养不良的基本原则是满足患者90%及以上的目标液体需求量，70%以上的目标能量需求量、100%的目标蛋白质需求量以及100%的目标微量元素需求量[19]。直肠癌患者的目标能量需求按照间接测热法进行评定，当无法测量患者的目标能量需求时，一般可按照25～30 kcal/（kg·d）进行供能估计。本中心taTME患者营养不良的规范化营养支持治疗遵循“五阶梯”治疗模式：首先选择饮食+营养教育，然后依次向上晋级，选择饮食+口服营养补充、全肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求达3～5天时，选择晋级。需要注意的是若患者营养不良程度较重或持续时间较长，考虑患者已长期适应当前营养状况，营养干预初期应该适当减少能量供给，逐渐增加能量供给，以防止患者不耐受等相关并发症的发生。

安全、经济、有效的营养管理应由多学科小组共同实施，其中护理人员应是实施营养管理的核心成员，在taTME患者营养支持治疗中具有不可或缺的地位。同时，患者良好的依从性是保证营养支持治疗的先决条件[20]，家属及监护者在患者营养支持治疗中发挥着重要作用，可以通过营养照护促进患者康复。因此，在临床实践中，营养支持小组还应依据患者个体化情况，寻求多方参与，制定taTME患者围手术期个体化、规范化的营养支持策略，提高其营养支持治疗的临床疗效。

3.2 术前营养干预

本中心对于taTME患者，强调早期开始营养干预。提倡食物多样化，满足能量、蛋白质、各类微量营养素和水分的摄入。对于NRS 2002营养风险筛查结果为阴性且拟行taTME的患者，一般不需要额外营养干预，在没有明确禁忌证的情况下，一般嘱患者于术前12 h口服葡萄糖水800 mL，术前2 h再次口服400 mL。麻醉前6 h禁食固体食物。对于NRS 2002营养风险筛查结果为阳性的患者，若其PGSGA评分<3分，则对患者及其家属进行营养教育；若其PG-SGA评分为4～8分，则在开展taTME术前准备的同时进行营养支持治疗，若其PG-SGA≥9分，则先对患者进行为期1～2周的营养支持治疗，治疗后再对患者进行评估，一般待其评分<9分后方可准备手术。值得注意的是，在营养支持治疗的同时不应忽视相应的抗肿瘤治疗。

3.3 术后营养干预

本中心经验提示，对taTME术后患者进行强化饮食指导有利于加速康复，术后早期启动肠内营养干预可减少taTME术后肠梗阻等并发症的发生，促进胃肠道功能恢复，缩短住院时间。具体举措如下。

非造口taTME患者：早期进食肠内营养制剂应该根据患者的胃肠道功能恢复情况，从低浓度、小剂量逐渐增加，以提升患者的耐受性。大部分患者术后可考虑早期使用整蛋白的标准肠内营养制剂，但仍应参考患者的胃肠道功能恢复情况，必要时采用标准浓度的1/3～1/2、每日300～500 mL的小剂量开始，然后逐渐增加，防止患者不耐受。术后4 h，即可口服温水，每小时20 mL，同时可以嘱患者咀嚼口香糖10 min。术后第1天，即可予患者流质饮食，可行少量多次摄入肠内营养粉、瘦肉汤、鸡汤等。术后第2、第3天或排气、排粪后嘱患者半流质饮食，如藕粉、粥、粉、面、芝麻糊等。尽快过渡到普食，给予高热量、高蛋白、低脂肪、维生素含量丰富的食品。

造口taTME患者：术后造口有排气、排粪后，即可进食普食。进食时应细嚼慢咽，少食多餐，避免边进食边讲话引起误吸，减少洋葱、大蒜、山芋等产生刺激性气体及易产气食物摄入，应进食易消化且维生素含量丰富的食物，注意食物应新鲜卫生，避免引起腹泻或者肠梗阻。对于并发肠梗阻或中、重度吻合口漏的患者，则暂停其经口进食及肠内营养而选择进行肠外营养支持治疗。

4 营养监测

在对接受taTME的患者实施围手术期规范化营养管理的同时，应动态进行临床质量控制和疗效监测。基于中美双方合作开展的多中心前瞻性队列研究结果，规范化营养支持治疗有助于改善有营养风险患者的临床结局，包括降低感染相关并发症和总并发症发生率，在成本效果比方面可见显著提高[21-22]。需要强调的是，患者营养管理的临床实践离不开患者及其家属的理解及支持。

依据本中心经验，建立taTME患者多学科营养管理小组，有助于推动规范化营养支持治疗的临床工作开展，改善患者营养状况、免疫功能、生活质量和临床结局，这应作为taTME患者临床营养管理的规范模式。该管理小组成员应包括但不限于专科医师、临床营养师、专科护士、健康管理师和临床药剂师等，可由专科医师、临床营养师或专科护士任组长。其主要工作内容包括：（1）对患者进行营养风险筛查和营养不良评估，为有营养风险的患者制定营养干预方案；（2）开展规范化营养支持治疗；（3）对营养干预进行临床质量控制和疗效监测；（4）对出院患者进行随访和管理。

5 小结

营养管理是促进患者康复的重要组成部分，有效的营养干预措施可以加速患者术后康复且减少相关并发症的发生，应建立taTME患者营养诊疗路径，其中包括营养风险筛查、营养不良评估、营养支持治疗及营养监测等。taTME患者围手术期需要全程营养管理，由多学科组成的营养管理团队实施。选择营养支持治疗方式既要遵循循证医学证据，又要结合患者实际情况，制定规范化、个体化的营养干预方案，促进患者快速康复。在患者发生明显的营养代谢紊乱之前，建议早期行营养支持治疗。但是，目前国内外尚缺乏taTME患者围手术期营养管理实践指南，亟待进一步研究以促使医护人员营养管理行为规范化、标准化，从而建立基于循证医学基础的taTME患者营养管理临床实践路径。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。