基于“有故无殒，亦无殒”论治先兆流产合并宫腔积液

★ 戴桂艳 黄烨 陈姣洁（.泰和县中医院 江西 泰和 343700；.江西中医药大学附属医院南昌 330006）

先兆流产［1］合并宫腔积液是指B超提示孕囊周边出现无回声区或低回声区，临床多表现为阴道不规则出血，或伴腹痛，当然也有患者没有任何临床症状仅B超提示宫腔积液。目前，由于女性自身的社会、生活压力，环境因素等影响，先兆流产合并宫腔积液的发病率高。以江西中医药大学附属医院为例，该院2017年妇科住院人数达3 094人，其中以“先兆流产”入院的人数达1 408人，约占45.5%，合并宫腔积液的患者占先兆流产人数的13.7%，与相关文献报道的比例基本一致［2］。

中医运用上千年流传下来的理论瑰宝，通过辨证论治，拥有了一套自己的诊疗体系。下面笔者将从中医角度阐述对该病的一些认识。

子宫具有“经、带、胎、产”的生理功能，主要赖其“藏”与“泻”的作用。藏者，闭阖也，含有生新的意义，具有五脏的功能，可补气不足，故孕期以藏为主；泻者，泻而不藏，开放也，排泄也，含有陈旧的意义，类似六腑的作用。当孕期子宫“藏”之功能失常，该藏不藏，则使女性孕期失其常度，故表现为阴道不规则出血或者B超提示宫腔积液。中医称之为“胎漏”或者“胎动不安”，西医称为绒毛膜下血肿或者宫腔积液。

1 “有故无殒，亦无殒”之源流

“有故无殒，亦无殒”出自《素问·六元正纪大论》：“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒,亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”唐王冰注：“故，谓有大坚癥瘕，痛甚不堪，则治以破积愈癥之药。是谓不救必乃尽死，救之盖存其大也，虽服毒不死也。上无殒，言母必全；亦无殒，言子亦不死也。”从上可知，历代医家很早就对孕期妇人用药有独特的见解，并提出了“有故无殒，亦无殒”治疗原则。它阐述的用药思想：即在辨证论治指导下，只要辨证准确即使是所谓的禁忌药也是可以用的，只要在治疗过程中审时夺势，中病即止，亦无损胎元。唐容川在《血证论》强调：“知不拘禁例，一悉治病，为安胎最上法。”唐师之语亦是对此最佳诠释。对于堕胎、小产用活血化瘀之法，众人均无异议。

然而在孕期运用活血化瘀之法则受到很多人质疑。活血化瘀药曾有一度被人视为“禁忌药”，但在长期的临床观察中不少现代医家也有其独到的见解。褚玉霞结合多年临床经验认为妊娠合并宫腔积液的关键应在脾肾论治的基础上联合凉血化瘀法，标本兼顾［3］。采用自拟褚氏安胎方为基本方加减治疗效果明显，同时也提出在运用凉血化瘀药时不可过猛，诸如桃仁等应禁用，选用药性平和的活血化瘀药如丹参、当归等。黄艳娟等［4］对68例先兆流产合并宫腔积液的患者运用中药治疗时，在安胎名方寿胎丸的基础上加用活血化瘀药诸如三七、益母草，研究结果表明少佐以活血化瘀药治疗后宫腔积液的好转率达100%，具有明显的临床疗效。罗颂平认为血瘀是致病因素也是病理产物，可在补脾肾的基础上佐以温和的活血化瘀药，诸如三七、丹参、鸡血藤、益母草、地榆炭等，对于有阴道出血的患者，根据血的颜色判断疾病的进展，色鲜红者配合仙鹤草、阿胶，色暗红者配以三七、丹参、鸡血藤［5］。张晓芳等［6］认为本病以肾虚为本，血瘀为标，在补肾药基础上加用三七粉,海螵蛸，方中动静结合,相得益彰,共奏安固胎元之义。李祥云教授在妊娠期间使用活血化瘀药时遵循敢用、善用、停用三个原则，充分体现了“有故无殒，亦无殒”之指导原则［7］。

2 “有故无殒，亦无殒”的应用

高某，女，36岁，因“孕14周，阴道流血伴腰酸腹痛10天”于2017年11月21日来我院就诊。平素经型：14岁，6～7/28～30天，量中，色鲜红，血块多，质稠，伴腰酸，小腹胀痛。末次月经：2017年8月15日。孕1产0。10天前无明显诱因出现阴道流血，色淡黯，伴小腹阵发性疼痛，腰酸。在省妇幼保健院住院治疗5天，症状未见缓解（具体用药不详）。外院医生建议引产，患者个人生产意愿强，拒绝引产。辅助检查：2017年11月20日江西省妇幼保健院妇科彩超示：中期妊娠，胎膜后积血，双顶径：28 mm，羊水：最大深度34 mm。胎盘厚度：16 mm，胎盘后壁，胎心见胎囊外周与子宫前壁之间见低回声区97 mm×13 mm，胎盘下缘宫口40 mm，宫颈长34 mm，宫颈口未开。左子宫动脉阻力RI：0.81，右子宫动脉阻力RI：0.81。遂至我院就诊。症见：阴道流血，色鲜红，腰酸、小腹胀痛，紧张焦虑，睡眠差，舌紫黯，苔薄白，脉沉细涩，尺脉弱。西医诊断：先兆流产合并宫腔积液，中医诊断：胎动不安（肾虚血瘀证）。中药以补肾安胎、化瘀止血为法，自拟安胎方，具体用药如下：人参6 g，三七3 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，续断15 g，阿胶6 g，丹参10 g，仙鹤草15 g，茜草10 g，海螵蛸15 g，黄芩10 g，白芍15 g，甘草10 g，山药10 g，陈皮10 g，竹茹10 g，白术15 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，共7剂，每日1剂，早晚温服。同时配合耳穴压豆（作用安神定志助睡眠）、穴位贴敷（功效补肾固冲），肌注黄体酮，静滴安胎点滴（促进胎儿发育）。同时给予患者心理上的疏导，给予她信心与支持。患者住院期间基本是卧床休息，阴道出血止，诸症缓解后，停用点滴、耳穴及穴位贴敷。予安胎方加减继续口服，好转后出院并随访。患者于2018年5月27日剖宫产一子，母子平安。住院期间B超所示宫腔积液数值变化：2017年11月26日宫腔积液104 mm×43 mm；2017年12月1日宫腔积液115 mm×42 mm；2017年12月10日75 mm×42 mm，2017年12月31日宫腔积液56 mm×13 mm，左侧子宫动脉RI：0.71，右侧子宫动脉RI：0.69；2018月01月27日宫腔积液56 mm×11 mm。

3 按语

该病例是典型的妊娠合并宫腔积液。患者系高龄产妇，肾气始衰，肾气虚弱，冲任不固，胎孕难载，以致胎元不固，系胞无力，故见阴道出血；腰为肾之府，肾虚则腰酸；肾气虚，无力推动血行，以致血瘀，瘀阻冲任、胞宫，血不归经，溢于脉外，故见宫腔积液。临床辨证为肾虚血瘀。在安胎基础上加用活血化瘀药,大部分宫腔积液被吸收，患者顺利分娩。笔者认为孕期宫腔内的积液或者阴道不规则出血是离经之血即为瘀血。瘀血是由于血液的循环障碍和不流畅所形成的病理产物。它不仅有碍气血运行，也影响新血化生。在宫腔内则表现为血液积聚，不能化生为营养物质，故使胚胎生长受限，胎元不固。故曰：“留得一份瘀，影响一分新”。导师运用自拟安胎方，在补肾固冲的基础上，再予以活血止血，健脾安神。方中续断、菟丝子、桑寄生、阿胶为安胎名方寿胎丸的基本组成药物，是从古延续至今的安胎常用药物，能达到补肝肾、养精血而固冲任以止血安胎的疗效。山药、白术有益气健脾的功效，脾胃健运则气血生化有源，气血充足则可使冲任维系胚胎有力，也可以使胚胎得到濡养而能正常生长发育。丹参具有活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神，补血和血止痛之功效。《妇人明理论》云：“一味丹参散，功同四物汤。”三七甘缓温通，苦降下泄，功擅散瘀和血，瘀散则血自归经，血和则肿消痛止，故有散瘀止血、消肿定痛之效，有止血而无留瘀之弊的特点。三七、丹参二者均能活血化瘀在方中起到画龙点睛之妙用。仙鹤草、茜草、海螵蛸化瘀止血安胎。煅龙骨、煅牡蛎镇心安神收敛固涩止血。共奏补肾健脾安神活血止血之效，心肾相济，则胎元固。

研究表明先兆流产合并宫腔积液会影响妊娠结果，发生流产、早产的概率较大，同时并发症的发生率也是相对较高［8-9］。寻求高效的解决方法，做到优生优育是关键。此病案的用药思路完美诠释了“有故无殒，亦无殒”的内涵，让我们更深刻的理解其中蕴含的真谛。在今后的临床工作中，要结合辨证论治，找准病因，确定证型，对症用药。准确把握疾病的轻重缓急。妊娠病应做到安胎与袪病并重，如若病不去则伤胎，故应权衡使用“禁忌药”。同时也要做到中病即止，顾护正气。治病不忘安胎，安胎寓于袪病。