小胃肠间质瘤的内镜下诊断和治疗研究进展

李伟志，吴 瑜

胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，起源于胃肠壁黏膜肌层或固有肌层，最常见于胃（50.0%～60.0%）和小肠（30.0%～35.0%），少部分发生在结肠、直肠（5.0%），很少见于食管（＜1.0%）[1]。小胃肠间质瘤特指直径＜2 cm的GIST[2]，尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现，但间质瘤往往具有非定向分化和恶变潜能，且恶性程度与肿瘤大小有一定相关性，因此小胃肠间质瘤的早期诊断和早期治疗具有重要的临床意义[3]。近年来，随着内镜技术的发展，特别是超声内镜检查和多种内镜治疗技术的应用，明显提高了小胃肠间质瘤的诊断和治疗水平，本文就小胃肠间质瘤的内镜下诊断和治疗进展综述如下。

1 小胃肠间质瘤的内镜诊断

GIST患者通常无症状，出现的临床症状主要包括呕血、黑便、腹部不适和明显的腹部包块，多数是在因胃肠出血而行内镜检查时发现，在出现临床症状的GIST患者中有50%发生了局部或远处转移[4]。影像学检查是诊断胃肠道间质瘤的重要辅助检查方式，CT检查对胃肠道间质瘤的大小、位置、边界情况及有无邻近器官受累有重要的诊断价值，但对肿瘤体积较小的胃肠道间质瘤却容易发生漏诊。近年来，随着内镜技术的发展，越来越多的小胃肠间质瘤能被早期发现，并能为确定治疗方案提供准确的依据。

1.1 普通内镜 胃镜检查是目前发现、诊断和评估小GIST最方便、常用的方法。胃间质瘤一般表现为黏膜下隆起肿物，多是在常规胃镜检查中发现，镜下呈球形或半球形，边界清楚，病变固定，触之质硬，一般小的病变表面光滑，大的病变表面可出现溃疡、出血。然而普通内镜无法清楚显示黏膜下肿物的性质及起源层次，而内镜活检常难以得到明确的病理诊断，仅适用于黏膜受累的病变，且可能导致肿瘤破裂出血，因此还需要其他检查进一步明确诊断。

1.2 超声内镜（EUS） 超声内镜是小GIST的首选检查方式[2]，超声内镜具有普通内镜的直视性和超声的穿透性优势，能够提示GIST的大小、外形、边界、生长方式和起源于胃壁的层次，并可观察周围淋巴结有无转移，为制定有效的治疗方案，预防并发症的发生提供重要的参考。典型的GIST在EUS下表现为多起源于胃固有肌层，少数起源于黏膜肌层，病灶呈低回声，回声均匀或者不均匀，边界清楚。EUS具有较高的敏感性及特异性，《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》[5]指出对于胃间质瘤的最大径线≤2.0 cm的无症状拟诊病例，应根据其超声内镜表现确定风险分级。一项将胃间质瘤内镜超声图像的亮度值及异质性进行数字化定量分析的研究发现，EUS诊断GIST的特异度为80.0%，敏感度为94.0%，准确度为90.8%[6]，故EUS 对GIST的诊断具有极高的价值。

Nishida等[7]认为可以根据GIST的EUS下表现确定其风险分级，进而指导小GIST（小于2 cm）的治疗策略（手术或随访），GIST的不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性。Palazzo等[8]指出边界不规则、内部囊性回声以及淋巴结侵犯是预测胃GIST是否具有恶性潜能的重要因素，如具备上述任何1项或以上特征，则诊断胃GIST具有恶性潜能的敏感度达91%，特异度达88%，阳性预测值达83%。Joensuu[9]也提出瘤体直径大于3 cm、不规则边界、表面溃疡形成以及非椭圆形均提示胃 GIST恶性潜能较高；认为肿瘤大小、不规则腔外边界、局部侵犯及内部回声异质性是预测胃间质瘤恶性潜能的重要指标。

由于超声内镜仅显示肿物的某一个截面，该截面显示出的起源层次可能与其他截面不符合；其次，由于超声系统分辨率的限制以及各种超声伪像的干扰，使得临床中常常发现部分瘤体超声内镜下显示的起源层次、瘤体形状及数量方面与实际切除时不符合。因此在进行肿物切除前，还需要结合相关部位CT检查以了解肿物与周围脏器的相互关系。

1.3 超声内镜细针穿刺活检（EUS-FNA） EUSFNA是获得黏膜下病变组织最常用的方法，具有较高的敏感性和准确性，可通过提供细胞学材料结合细胞学、免疫组化等方法而提高胃肠道间质瘤诊断率。近年来，随着EUS-FNA的广泛开展，其已成为美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐用于局限性GIST活检的首选方法[10]。

Kim等[11]对贲门部黏膜下肿瘤（SMT）行 EUS-FNA 检查 ,诊断率为 86.9%（93/107），13.1%（14/107）未明确诊断。26例GIST行手术切除,术后病理与术前诊断一致率为100%，因此术前行EUS-FNA 检查是明确肿瘤良恶性很重要的诊断方法。Tamura等[12]报道EUS-FNA穿刺组织现场病理诊断可提高诊断SMT的准确率，而且可减少穿刺次数，尤其是对于GIST，这些作用更加显著。但Nishida等[13]认为当病变小于2 cm时，EUS-FNA的诊断率明显下降。

《中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识》指出，由于GIST瘤体质地软脆，不适当的术前活检可致肿瘤种植播散和出血。不建议将其用于已经计划通过手术切除的肿瘤、良性肿瘤和小于2 cm的肿瘤，而且大多数原发性GIST能完整切除，不推荐手术前常规活检[5]。《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识》也认为SMT的活组织检查可能会损伤黏膜或造成与黏膜下组织粘连，增加手术难度，还有可能增加出血穿孔、肿瘤播散等风险，因此，术前活组织检查不一定必要[14]。

2 小胃肠间质瘤的内镜治疗

随着内镜器械的发展和医师内镜操作技术的成熟，内镜下切除小胃肠间质瘤在临床上获得广泛的应用，且GIST大多为单发，瘤体界限清，极少出现淋巴结转移，无需淋巴结清扫，这些特性均为内镜下治疗提供了更加广阔的空间。内镜切除小胃肠间质瘤，一方面可防止发生恶性转化，另一方面内镜治疗更具微创性等优点，因此患者会更受益。《中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识》推荐直径介于2～5 cm之间的低风险GIST或瘤体短时间内增大及患者内镜治疗意愿强烈的GIST可考虑行内镜下治疗[15]。

李素琴等[16]评价腹腔镜手术、开腹手术、内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下全层切除术（EFTR）四种方式治疗胃肠道间质瘤的安全性与疗效。对于瘤体直径较小（1～6 cm）的GIST，开腹手术、腹腔镜手术、ESD、EFTR均可选择，内镜下切除是有效、安全、可行的微创方式，具有创伤小、恢复快、术后住院时间短的优势。Joo等[17]对130例上消化道GIST患者进行切除，比较了内镜组（n=90）和手术组（n=40）的R0切除率和复发率。指出胃镜组GIST最常见的部位是胃体，而手术组GIST最常见的部位是十二指肠。内镜组的手术时间和住院时间明显短于手术组，内镜组的R0切除率低于手术组，然而，在45.5个月的随访期间，两组的复发率没有显著差异。结论认为内镜下切除可能是选择性病例中上消化道GIST的一种替代治疗方法。

内镜治疗常用的方法包括内镜下套扎术（EBL）、内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）、ESD、内镜黏膜下挖除术（ESE）、EFTR和腹腔镜和内镜联合手术（LECS）。

2.1 内镜下套扎术（EBL） EBL是对于瘤体直径＜1.2 cm的肿瘤，通过吸引将瘤体根部吸入透明帽后释放橡皮圈，被套扎的组织缺血坏死而脱落，从而达到去除肿瘤的目的。该方法操作简单，但短期内需反复行内镜检查以了解瘤体脱落情况及是否有出血。而且单纯行EBL致使瘤体因缺血坏死自发脱落，无法获得完整的病理学结果，无法判断预后及指导规范化的后续随访。

邓全军等[18]选择经EUS明确肿物（6 mm≤长径≤13 mm）来源于胃固有肌层的92 例患者，采用ESD剥离出肿物，暴露到一定程度后，采用橡皮圈套扎肿物，然后进行圈套器套扎切除。术后病理诊断胃GIST患者73例（均为极低危险度），胃平滑肌瘤18 例，胃神经纤维瘤1例。结果认为改良ESD联合橡皮圈套扎切除治疗胃固有肌层小肿瘤的方法可完整切除病变，得到完整的病理学诊断资料，对评估肿瘤性质、恶性程度及患者预后有一定的意义。汪明[19]采用超声内镜辅助下橡皮圈套扎后，全层圈套切除胃固有肌层小肿瘤的方式，取得了较为满意的治疗效果。其方法是先行超声内镜小探头检查，确认瘤体来源于胃固有肌层，使用圈套器于瘤体四周及中央标记，在内镜前端安装套扎器，透明帽对准病灶并充分吸引，待病灶及标记点完全进入透明帽内并见视野完全发红后，释放单环橡皮圈套扎肿瘤，再次进镜到瘤体位置，行超声内镜检查，确定瘤体位于套扎球体内，使用一次性圈套器在套扎球体基底部位圈套切除瘤体。

在杨莉等[20]的研究中，采用EBL辅助内镜黏膜下剥离术治疗胃黏膜下肿瘤，肿瘤完全切除率高达96.67%（29/30），提示采用内镜下套扎术辅助内镜黏膜下剥离术治疗胃黏膜下肿瘤，可显著提高肿瘤完整切除率。但Meng等[21]对EBL、ESD、腹腔镜手术治疗小于1.5 cm胃间质瘤的效果进行了对比。结果提示，虽然EBL有着手术时间短、出血少、住院费用低、住院时间少等短期优势，但是其复发率高于其他两组。

2.2 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）STER是在肿物近端约3～5 cm用黏膜切开刀作一横行切口，然后建立黏膜下隧道，在隧道内逐步剥离，完整取出瘤体，最后组织夹封闭隧道开口。该术式在保证瘤体完整切除的基础上，降低了气胸、感染、消化道瘘等并发症的发生率。目前该术式已广泛用于食管及贲门部位黏膜下肿瘤的内镜下切除[22]。

Zhang等[23]于内镜下切除229例起源于胃固有肌层的GIST（直径≤4 cm），其中18 例行STER治疗，内镜治疗完全切除率达96.5%，所有行STER治疗者完全切除病灶，无严重并发症发生。Ye等[24]采用STER成功切除85例来源于固有肌层的黏膜下肿物，均完整切除，术后病理证实19例为GIST，术后并发症主要是气体相关并发症，均行保守治疗后好转。平均随访8个月，无肿瘤复发，提示STER治疗直径≤3 cm的GIST安全、可行、有效。

2.3 ESD和内镜黏膜下挖除术（ESE） ESD是内镜下使用黏膜切开刀对＞2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术。ESD最初的适应证为消化道早期癌及癌前病变，随着ESD技术的日益成熟，ESD适应证扩大，逐渐应用于黏膜下病变。欧洲胃肠内镜协会（ESGE）指南[25]指出ESD的适应证包括食管GIST、胃GIST和NET、结直肠NET，对于直径小于3.0 cm的胃间质瘤，ESD在临床上获得广泛的应用。

宋伟等[26]探讨内ESD治疗胃间质瘤的有效性及安全性。收治的胃间质瘤（直径≤3 cm）患者56例，所有患者均采用ESD方式治疗。54例（96.4%）成功完成ESD，术后随访3～48个月，随访期间无复发病例。认为ESD治疗胃间质瘤能够取得较好的临床效果，且并发症发生率较低。He等[27]的研究纳入146例胃间质瘤患者，并对消化内镜与腹腔镜的疗效进行比较，结果发现，对于直径＜3.4 cm的胃间质瘤，ESD安全可行，甚至可能优于腹腔镜切除。Meng等[28]对直径＜2 cm的126例GIST患者进行治疗，其中75例接受ESD治疗，51例接受腹腔镜手术，随访3年后两组复发率差异无统计学意义；与腹腔镜相比，ESD具有术中出血量少，住院时间较短的优点。

但周平红等[29]认为，ESD作为一种微创治疗方法，就根治性而言不如外科术，ESD主要依靠内镜下观察创面有无肿瘤残留，是否完整切除病变，不能切除包括肿瘤在内的肿瘤周围正常组织送病理检查，从而影响肿瘤浸润等恶性生物学行为的病理学判断。因此，ESD术后患者必须定期进行内镜复查和EUS检查以了解肿瘤有无复发。对于ESD治疗不能一次性完整剥离、创面仍有肿瘤残留、病理检查提示恶性的GIST，术后建议行外科手术扩大切除范围。

ESE是ESD治疗技术的进一步发展。适用于位于黏膜肌层或固有肌层浅层、向腔内生长的瘤体。方法是内镜下沿瘤体边缘标记范围，黏膜下注射生理盐水或甘油果糖（含亚甲兰）溶液使病变黏膜抬起，用黏膜切开刀切开瘤体外侧缘黏膜，沿病变分离周围组织，边分离边应用热凝钳电凝止血，逐步剥离、挖除瘤体。Wang等[30]应用ESE治疗贲门部胃间质瘤，完全切除率为100%（30/30），证实ESE治疗贲门部胃间质瘤安全、可行。郭花等[31]认为ESE适用于瘤体直径＜3 cm、位于固有肌层或黏膜肌层。部分起源于固有肌层的GIST向腔外生长或贴近浆膜层，但如果ESE不能完整切除这些贴近浆膜层的肿瘤，通常建议全层切除采用主动穿孔措施。

2.4 内镜下全层切除术（EFTR） 在GIST向腔外生长或与固有肌层下部或浆膜紧密相连时，需要切除与间质瘤相连的固有肌层下部或浆膜层，这种肿瘤切除之后在胃壁上造成医源性穿孔的手术被称为EFTR，主要适用于固有肌层深层的GIST[32]。

随着内镜下缝合技术和设备的不断进步，穿孔一般可以内镜下得到修补。内镜下可通过金属钛夹或联合尼龙绳的缝合术成功闭合穿孔，可避免因穿孔导致气腹或腹腔感染而追加外科手术，这是EFTR能够开展的关键。这一手术方式逐渐被认可并写入相关指南，EFTR技术完美地解决了内镜下切除切缘不确定的问题，且相关研究显示其术后严重并发症并未显著增加[22]。

刘靖正等[33]对62例胃黏膜下肿瘤患者采用内镜全层切除术治疗，完整全层切除病灶后，经内镜活检通道、直视下应用金属止血夹缝合全层缺损创面，其中61例完整缝合全层缺损创面者成功率100%，术后均无发热腹痛等症状，全层缺损创面均完整愈合。钟芸诗等[34]应用金属夹联合尼龙绳间断缝合术修补内镜下全层切除术治疗后胃壁缺损，病变分别位于胃体、胃底、胃窦与胃体交界。病变大小为0.6～3.0 cm。应用金属夹联合尼龙绳间断缝合术修补成功率100%（14/14），金属夹联合尼龙绳间断缝合术修补EFTR治疗后胃壁缺损安全而有效，可以成为临床上消化道缺损内镜下修复的方法之一。而近年来又有OverStitch缝合术[35]和悬吊式切开缝合法[36]等新方法用于穿孔修补取得了较好的疗效。

近年来内镜治疗应用二氧化碳气（CO2）代替空气作为注气媒介，能明显减轻患者内镜术后腹痛腹胀的症状，当发生穿孔时，胃肠道内的气体进入腹腔，CO2通过快速吸收入血限制腹压的升高，即使术中发生气腹也会更快的弥散和吸收[37]。Antonino等[38]应用Mate分析750例行EFTR治疗胃黏膜下肿瘤，完整切除率为98.3%，不良事件发生率＜1.6%。

Zhou等[39]报道了无腹腔镜辅助的EFTR治疗源于固有肌层的SMT的疗效和可行性。EFTR成功切除所有病变，完整切除率为100%，术后没有出血、腹膜炎体征及腹腔脓肿等相关并发症，无病变残留或复发。认为EFTR治疗源于固有肌层的胃SMT是安全、有效的，可以切除更深的胃壁肿瘤，并提供准确的病理诊断资料，它的开展可进一步扩大内镜治疗的适应证。赵飞等[40]认为EFTR治疗胃SMT是一种安全、有效的临床技术。运用EFTR成功剥离52例患者合计53枚SMT，手术时间35.0～78.0min，平均45.2 min，手术成功率100.0%，肿瘤完整切除率100.0%，肿瘤直径大小为1.0～3.2 cm，平均1.5 cm。术后无迟发性出血及迟发穿孔发生。52例患者术后3～6个月复查胃镜，病灶均完全消失，术后创面愈合良好，治疗有效率为100.0%（52/52）。作者认为EFTR对术者的操作水平要求高，需要有扎实的内镜下治疗技术基础。同时，需要有完备的内镜设施，为EFTR治疗的成功提供保障。

李冰等[41]行EFTR治疗胃底部小及微小（直径＜2 cm）胃肠间质瘤131例，EFTR整块切除122例，整块切除率为93.1%，非整块切除病灶经再次切除后均全部切除，中位手术时间为30（10～113）min，术中未发生较大量的出血，亦无中转手术的病例，术后住院时间为4（1～12）d。对于直径＜2 cm的胃部胃肠间质瘤，在患者有意愿治疗的情况下应尽早行内镜下切除治疗，而EFTR治疗位于胃底部的胃肠间质瘤虽然有一定技术难度，但安全有效。Zhao等[42]对内镜下全层切除术、腹腔镜及外科手术治疗胃间质瘤的疗效进行比较，结果显示三组均未发生肿瘤破裂或复发，但内镜下全层切除术组患者的并发症发生率显著低于腹腔镜组和外科手术组，故最终得出内镜下全层切除术是治疗≤5.0 cm GIST可行方法的结论。

2.5 腹腔镜和内镜联合手术（LECS） 内镜手术特别是切除瘤体较大或向浆膜外生长并与浆膜层紧密黏膜时，会有操作时间长，出血风险大，创面缝合困难或切除瘤体不完整，而腹腔镜手术也会出现瘤体定位困难，切除胃组织过多破坏胃壁完整造成胃腔狭窄或引起反流等问题，此两种技术相结合，既可完整切除瘤体，也避免了严重的手术并发症。手术方法分为两种，一种是腹腔镜辅助胃镜手术，以内镜治疗为主。首先在胃镜下对GIST进行挖除，对于位置特殊暴露困难的瘤体，腹腔镜可以通过牵拉、抓持、推挡等便于内镜下操作对瘤体进行切除，内镜术中发生了胃壁穿孔或出血，则腹腔镜可立即发现，及时行腹腔镜下胃穿孔缝合或止血。另一种方法是内镜辅助腹腔镜手术，以腹腔镜手术为主。若内镜下剥离大部分瘤体却又无法完整剥离瘤体时，行腹腔镜下瘤体切除，胃镜通过“顶”“推”等方法帮助腹腔镜对瘤体进行精确定位，明确病变位置后利用腹腔镜切除瘤体、缝合创面。周宇等[43]通过对90例胃间质瘤患者用内镜、腹腔镜与双镜联合手术三种方式进行比较，认为对于直径＜3 cm的胃间质瘤，单独内镜下胃间质瘤切除具有术中出血量少、手术时间短及住院时间短的优势；对于直径3～5 cm的胃间质瘤，双镜联合与单独腹腔镜手术疗效相近，但创伤更小、出血量更少。

LECS特别适用于切除胃底贲门的GIST，由于贲门具有重要功能，若行外科手术切除瘤体，则可能无法保留贲门功能，患者可能会出现反流性食管炎甚至食管狭窄等严重并发症。因此通常联合使用胃镜及腹腔镜，胃镜下定位及切除贲门黏膜下肿物，可避免腹腔镜定位不准确及过多切除胃壁的缺点。郭花等[31]采用胃镜与腹腔镜双镜联合技术对胃底紧邻贲门的黏膜下肿物进行治疗，完整的保留了患者贲门功能，术后随访患者无反酸、烧心等症状，复查胃镜无反流性食管炎、食管狭窄等远期并发症。

3 小结

内镜诊治小胃肠间质瘤能够取得较好的疗效，但也应该遵循手术基本原则，达到瘤体的根治性切除目的，因此要严格掌握内镜治疗适应证，术前根据超声内镜充分评估无淋巴结或远处转移，并且根据肿瘤起源、大小、部位、并发症发生风险等因素综合选择个体化的治疗方案，同时，需要医生掌握熟练的内镜操作技术。相信随着内镜技术的不断改进、内镜设备的不断发展和内镜医师技术越来越熟练，小胃肠间质瘤的内镜诊断和治疗将会更加安全有效，患者必将会从中受益。