糖尿病足之中医正名刍议

孙瀚驰，徐 强，张朝晖

(1天津中医药大学研究生院，天津 301617； 2天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津 300250)

糖尿病足是指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和(或)不同程度的血管病变导致的足部溃疡和(或)深层组织破坏[1]。其概念首见于1956年，由OAKLEY提出并沿用至今[2]。在第十版《中医外科学》教材中，糖尿病足出现在“周围血管病”一章，与动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎统一以“脱疽”为中医病名[3]。该病发病机制复杂，目前比较公认的因素包括神经病变、外周血管病变及感染等，其他因素如足部或趾甲畸形、足底压力改变等亦是该病发生的重要诱因[4]。在众多的糖尿病足报道文献中，其症状除常见的足部坏疽外，尚有患者仅出现下肢缺血或神经病变而未破溃，或已破溃但未形成坏疽。由此可见，将糖尿病足单纯纳入周围血管疾病范畴，并以“脱疽”命名，显然无法概括糖尿病足的全部类型。更重要的是，随着现代医学对糖尿病足认识的不断深入，中医学如果仍采用“脱疽”这一名称，对于临床的指导作用将会不断减弱。

祖国医学博大精深，中医外科学领域起源自原始社会，殷商时期的甲骨文已出现外科病名的记载，周代即出现关于“疡医”的记载，逐渐发展至今，对于各类外科疾病的认识已十分成熟，如今许多疾病之病名均源于古籍记载。中医古籍中仍有许多对现代临床具有指导意义的记载未被发掘，故笔者经古籍查证，并参考现代文献，整理出如下对糖尿病足归类及命名的方式，以期为临床诊治工作提供理论依据，供同道参考。

1 未溃糖尿病足之命名

根据《灵枢经》《刘涓子鬼遗方》等古籍对脱疽的记载，无一不提及其变黑、坏死、脱落等特征，常常以出现粟粒样水泡作为疾病的开始，随后病变范围逐步扩大，颜色变黑，最终脱落。但是根据 WAGNER分级法[5]，糖尿病足0级患者仅表现为有发生足溃疡危险因素的足，而尚未破溃。其危险因素多为血管和神经病变，前者的临床表现以间歇性跛行、静息痛为主，后者可见感觉异常、袜套样改变等。此类患者仅以自觉症状为主，均无破溃，因此不应以脱疽命名。而痹症是以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着等为主症的一类病证，与糖尿病足0级患者十分相似。因此未溃之糖尿病足应归于“痹症”范畴，偏于下肢缺血者称之为“脉痹”，偏于神经病变者称之为“血痹”。

1.1 脉痹

脉痹指患肢疲乏、麻木或疼痛，可见间歇性跛行等表现的肢体痹病类疾病。其病名首见于《黄帝内经·素问·痹论》中记载“风寒湿三气杂至，合而为痹……以夏遇此者为脉痹”，并阐述其病机“在于脉则血凝而不流”。《诸病源候论》指出“夏遇痹者为脉痹，则血凝不流，令人痿黄”[6]。脉为血府，为气血流通之路，无论外感内伤，其病机均为脉道不通，血脉瘀阻。在临床表现方面，《古今名医汇粹》《圣济总录》《叶天士医案》等古籍均出现了“肌肉着席而痛”“四肢疼痹”等描述，《圣济总录》及《医学入门》中可见“皮毛萎悴”“胫筋不能用于地”等记载。现代医学认为糖尿病下肢血管病是因糖尿病导致的下肢动脉硬化、狭窄或闭塞性疾病。其发病机制复杂，在高血脂、高血糖的作用下，首先导致动脉粥样硬化斑块形成，进一步发生斑块破裂和血栓形成，使动脉管腔逐渐狭窄甚至闭塞，最终出现下肢微循环灌注障碍，表现为皮肤营养不良、肌肉萎缩、间歇性跛行、静息痛等症状[7]。无论病因病机还是临床表现，脉痹与糖尿病下肢血管病变都极为相似。因此，未溃之糖尿病足，以下肢缺血表现为重者，可以“脉痹”命名之。

1.2 血痹

血痹一词最早出现在《黄帝内经》，是一种以肌肤麻木不仁为主要临床表现的病证。《灵枢·九针论》谓：“邪入于阴，则为血痹。”仅指出血痹的病因为“感邪”，病位在“阴经”。直至汉张仲景所著《金匮要略》中首次将血痹作为一个独立疾病进行论述：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。”纵观历代文献对血痹的描述，其临床症状不外乎“不仁”二字，即肌肤麻木不仁，可伴有蚁行感，甚则伴有轻度疼痛等表现。这与糖尿病周围神经病所引起的肢端麻木、感觉异常、灼痛、刺痛，呈袜套样改变，走路时出现脚踩棉絮感高度相符。现代医学认为有多种潜在机制参与了该病变的发生与发展，包括蛋白激酶C通路、己糖胺通路、多元醇通路活性增高、促炎性细胞因子升高、晚期糖基化产物积聚、环氧合酶等[8]。尚有学者认为，周围神经麻痹或损伤、多发性神经炎、末梢神经炎等疾病，均可纳入血痹范畴[9]。因此，未溃之糖尿病足，以神经病变表现为重者，也可以“血痹”命名之。

2 未溃糖尿病足之治疗

此阶段以内治为主。病机为营卫失和、气虚血瘀，下肢失于濡养。对于血痹者，着重调和营卫，以桂枝汤补足卫气，固护营阴，用于缓解下肢麻木、发凉等症状；对于脉痹者则重视调和气血、顾护脾胃，以补阳还五汤重用黄芪，大补元气，气旺以促血行，加速侧支循环建立，改善下肢血供，使患肢可得脾胃元气之濡养，用于改善下肢疼痛、间歇性跛行等血痹症状。无论血痹、脉痹，均可从肺论治，使用桔梗、白芷作为肺经的引经药，通过肺朝百脉、宣发肃降的功能，其他药物能够直接、迅速地到达病所[10-11]。

3 已溃糖尿病足之命名

根据2020年《中国糖尿病足诊治指南》所述，已溃糖尿病足的表现可分为感染、溃疡及坏疽。依据病因分类可分为神经性溃疡、缺血性溃疡以及神经-缺血性溃疡；依据坏疽的性质分类可分为干性坏疽、湿性坏疽和混合性坏疽[1]。脱疽虽然也以足部坏疽为主症，但其特征为“骨枯筋练”，更符合干性坏疽和混合性坏疽的特点，即缺血及缺血感染期，而感染不缺血的湿性坏疽和既不感染又不缺血的神经性溃疡，分别以“足部疔疮”和“足底席疮”命名。

3.1 脱疽

脱疽指发于四肢末端，早期肢冷麻木，至后期趾(指)节黑腐溃烂，甚至坏死脱落，疮口经久不愈为主要表现的疾病，又称“脱骨疽”。关于脱疽的记载，最早可追溯至《黄帝内经》，当时名为“脱痈”。《灵枢·痈疽篇》中记载道“发于足趾，名曰脱痈”，并对脱疽后期皮肤发黑、溃烂、坏死的特点进行了描述。而后在《华佗神医秘传》中记载了治疗脱疽的内服方药：金银花、玄参各三两，当归二两，甘草一两，此方即为后世医家用于治疗脱疽热毒炽盛证之“四妙勇安汤”。至晋代皇甫谧《针灸甲乙经》，首次出现了“脱疽”这一病名[12]。此后“脱疽”一名一直沿用至今，与现代医学所认为的因动脉狭窄或闭塞而引起的趾(指)坏死脱落性疾病相对应。再详察其症状，如《外科正宗》所述“其形则骨枯筋练”，再如《丹溪心法》中“皮色紫暗犹如煮熟之红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传”，可见脱疽的主证为下肢缺血导致的肢端坏疽发黑，或伴红肿，以患肢干性坏疽为主[13]。因此，将糖尿病足并发缺血性溃疡及神经-缺血性溃疡(足趾、足跟甚至全足坏死变黑)后的干性坏疽或混合性坏疽命名为“脱疽”，则更加准确。

3.2 足底席疮

席疮即“褥疮”，见于《疡医大全》“席疮乃久病着床之人挨擦磨破而成”[14]。好发于易受压和摩擦的部位，局部皮肤溃烂流脓，经久不愈。多由久病气血虚弱，局部皮肉长期受到压迫和摩擦导致气血运行不畅，气虚血瘀，肌肤失养，皮肉坏死而成。西医认为褥疮是由于骨突部位长期受压而形成的神经营养性溃疡。糖尿病足神经性溃疡最常见于足底伴有骨性畸形的区域，包括感觉神经病变、运动神经病变和自主神经病变。感觉神经病变和自主神经病变分别导致保护性感觉缺失和皮肤干燥、皲裂，易引发破溃[15]。运动神经病变则可引起骨关节破坏，导致骨性畸形和关节活动受限，使足部生物力学负荷异常，在某些区域产生较高的机械应力，脂肪垫的重新分布，胼胝产生。胼胝引起足部负荷区压力持续增高，最终导致皮肤破溃[16]。因此，糖尿病足神经性溃疡与褥疮均是由局部皮肤长期受压而导致的破溃，在发病机制和临床表现上高度一致。故笔者认为，糖尿病足神经性溃疡无感染或有局部轻度感染，尚未出现明显坏疽者，可称之为“足底席疮”。

3.3 足部疔疮

疔是一种发病迅速、易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病，多发于颜面和手足等处，病情变化迅速，易造成毒邪走散并损伤筋骨而引起功能障碍。《素问·生气通天论》谓“膏梁之变，足生大丁”，对句中“足”的解释，始终存在争议。与《黄帝内经》成书时间相近的《说文解字》中有相关记载：“足，人之足也，在下，从止口，凡足之属皆从足[17]。”较早对《黄帝内经》进行注释的王冰也指出“膏梁之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为疔矣”，“所以丁生于足者……邪毒袭虚故尔”[18]。故笔者认为“足”字作“脚”理解更加符合《黄帝内经》原意。嗜食膏梁厚味之人，易引发消渴，其足部常发坏疽，重则导致足部坏死，顽固难愈者，可称之为“大丁”，即糖尿病足。疔疮根据病情可分为轻症、 重症和走黄症三类[19]。其中重症发病急骤、焮热痒痛、肿势迅速扩散、可伴有身热、口渴等表现，与现代医学所说的湿性坏疽以及局部有红肿热痛及功能障碍者极为相似。走黄症表现为疮面低陷、根盘散漫、漫肿无脓或流血水、皮色紫暗，伴高热寒战、头痛项强、甚或神昏谵语等脓毒血症。现代医学认为脓毒血症是感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，伴有组织器官的继发性损伤。发病机制主要为细菌感染后, 固有免疫细胞通过病原体模式识别LPS以及活化的免疫细胞启动炎症反应[20]。因此，将糖尿病足感染较重、局部呈现湿性坏疽称为“足部疔疮——重症”，伴有脓毒血症称为“足部疔疮——走黄症”。

4 已溃糖尿病足之治疗

此阶段的治疗应内治与外治相结合。内治方面除常用的四妙勇安汤、顾步汤、黄芪鳖甲汤外，可结合上文所述的调和营卫、充养气血、顾护脾胃、从肺论治等理论，促进疮面愈合。在外治方面，常规方法仅以减压、清创、引流、抗感染为总原则，对不同类型的糖尿病足缺乏针对性。此阶段无论何种类型，“给邪出路”思想应贯穿始终，即积极清创、引流，将疮内脓液、坏死组织等“邪”引出体外。尤其是对于足部疔疮，感染较重者，在患者全身情况允许的情况下，尽早使用电火针洞式引流或切开排脓，清除坏死组织，伤口保持敞开状态，积极使用负压抽吸引流，以“给邪出路”。此法可显著控制感染，减少抗生素用量，降低病变局部的压力，再配合内服中药如补阳还五汤、四妙勇安汤，使病变部位局限，减轻对四周正常组织的影响，以到达“极限保肢”的目的，即“箍围护场”理论[21-22]。对于足底席疮者，“给邪出路”思想主要体现在使用蚕食或鲸吞等机械性去腐手段，以达到“去腐生肌”目的。在创面坏死组织明显减少后，应用菠萝蛋白酶将创面内变性坏死的肌腱、筋膜液化并排出体外，结合生肌橡皮膏外敷，使创面保持湿润，改善创面生长环境，利于肉芽生长，从而促进创面愈合，即“化腐再生”与“偎脓长肉”理论[23]。对于脱疽者，感染基本得到控制，同样应用机械清创、积极引流和内服中药，促进护场形成。当疮周皮肤呈环形包绕创面，颜色变深，与正常皮肤形成明显的颜色分界，疮内肉芽组织鲜红、致密时，表明护场已基本形成，可考虑手术切除坏死的肢体。对于术后的创面，要及时修剪高凸的肉芽，并外敷生肌油膏，以确保肉芽组织同步生长，最终被上皮组织覆盖而愈合，完成“肌平皮长”过程[23]。

5 结语

综上所述，本文根据糖尿病足不同类型的发病机制和临床表现，分别以相应的中医疾病进行命名，改变了以“脱疽”一名以偏概全的局面，使命名更加清晰、分类更加明确，特征更加突出，为临床诊疗工作提供指导。但考虑古人寿命普遍较短，糖尿病发病率低，出现糖尿病足者更是稀少，某些古籍中的记载仅仅是症状相似，而并非真正的糖尿病足。关于本病的中医理论论述，仍需日后不断完善。