2021年世界卫生组织全球结核病报告要点解读

高静韬，刘宇红

(首都医科大学附属北京胸科医院,北京市结核病胸部肿瘤研究所结核病防治临床中心，北京 101149)

WHO从1997年起，每年发布全球结核病防控报告，主要目的是提供一份全面且最新的结核病评估报告，涉及全球、区域和国家层面的结核病疫情，以及结核病预防、诊断和治疗方面的进展。2021年10月14日，WHO发布了《2021年全球结核病报告》(以下简称“2021年报”)[1]。继2020年年度报告从章节设置到内容涵盖彰显变革之势，本次报告以全新架构呈现并实现全方位的数字化转型，并进一步夯实工作目标导向及有效推进的可度量性。

1 2021年全球结核病报告全新改变

1.1目录与章节设置的改变 以往历年报告框架基本一致[2]，共八个章节，分别是概述、当前全球结核病防控策略及其目标要求、结核病的疾病负担、结核病的诊断和治疗(包括普通结核病、结核病合并艾滋病、耐药结核病)、结核病预防、结核病经费投入状况、基本医疗覆盖和社会保护、结核病研究与发展。还有4个附件，分别是报告的数据来源、30个结核病高负担国家的报告、WHO六大区域的报告、以及各国各地区及区域和全球关键指标比较和汇总报告。《2021年报》体例发生全新改变，目录和章节设置上仅保留了上述八大章节中的前两个章节，取消了经典的六大业务章节，提炼并代之以“主要发现和关键信息”。同时在2020年新增章节“新型冠状病毒肺炎疫情(以下简称“新冠疫情”)对结核病防控的影响和应对举措”基础上升级为“WHO关于新型冠状病毒肺炎疫情对结核病防控的应对指南”。

1.2发布形式的改变 从1997年首个报告问世至2020年，WHO全球结核病报告始终以独立PDF文件发布，并在WHO官网提供开放式全文下载链接，同时印制数千册配送至订购用户。《2020年全球结核病报告》[3]颇受关注，下载次数远超每年印制数量，这进一步坚定并加速了WHO变革年度报告发布形式的脚步。《2021年报》首次采用三种形式同时发布且各有侧重。第一种形式延续既往独立PDF文件呈现方式之传统，但篇幅从既往平均265页缩减至57页，降幅达78%；内容精炼化并定位于从全局性、整体性视角评述当前全球结核病防控策略及其目标实现进度和主要发现及关键信息；第二种以网页形式直接呈现专题页面，内容定位于既往指南中六大业务章节和新增的“新型冠状病毒肺炎与结核”章节共7大主题、14个模块，且各部分体例标准化，由1 000～1 500字文字部分和约10副图表及参考文献构成；与以往不同的是，网页版增加了结核病相关数据库模块，将各国上报至WHO的关于结核病负担的数据和WHO对各国疾病负担的估算数据依照数据共享协议予以开放，允许全球相关组织、团体及个人在遵守WHO关于数据使用的条款协议下下载和使用。这些数据以CSV文件格式呈现，便于直接导入统计软件或数据库中。更富有时效性的是，《2021年报》网页版增加对当前关注度高的主题进行深入剖析和讨论，分别是在新冠疫情下各国抗疫防痨并举的成功案例、印度结核病与新冠疫情现状——挑战与应对、向基于个案、数字化结核病疫情监测模式的转型进展、WHO年度指南更新情况、WHO多部门问责机制在全球、区域及国家层面的使用情况。第三种形式为“结核病报告”APP。WHO于2019年启动该独立APP开发，以创新、简约、便捷、互动理念将数字化运用于权威性、全球性文件的发布与使用。其一方面凝练了当前全球结核病关键信息、并对所设置目标及其实现进度直观展示。另一方面从包括结核病负担、登记报告、基本医疗覆盖和社会保护、结核病合并艾滋病患者照护、耐药结核病、治疗成功率、预防性治疗、经费投入、高危人群结核病发病情况、可持续发展目标在内的10个维度63个具体业务指标，提供全球、区域、国家不同层面、不同年份单独查询及两两间对比结果快速生成。

1.3功能的改变 WHO全球结核病报告一直是评估并呈现全球结核病防控策略、目标及其实施进展与效果全面性、权威性、前沿性的指南性文件，从疾病负担、多部门合作及社会动员与参与、全民健康覆盖与经费投入、研发与创新等多层面以多维度、详实数据分析并展示了循证导向的决策制定理念。在此基础上，WHO打破既往功能模式，将各国提交并形成年度报告的相关数据实现共享，以便于读者自主、深入分析和解读全球、各区域、各国结核病预防、诊断和治疗等方面指标差异。其次，WHO通过数字化工具，无论网页端还是APP端均设置了“快速查询”、“编辑”和“对比”功能，可快捷实现国家层面、区域层面相关数据及关键指标定制化查阅和比较；并提供数据下载、数据图表一键生成、自助式图表制作以便使用者对报告及其依托数据深入学习、分析以供决策支持。此外，WHO陆续将业务章节中各模块内容以精炼的PPT形式推出，以供读者培训、教学及传播、推广使用。

2 新型疫情对全球结核病防控造成巨大影响

自2019年底至今，新冠疫情在全球肆虐，其大流行之广之久使得全球结核病防治工作遭遇前所未有的挫折，逆转了近年来结核病基本诊疗服务提升、结核病负担降低等方面取得的进展。首先，与2019年相比，2020年登记报告的新发结核病患者数从710万下降至580万，降幅高达18%，为近5年来首次下降，登记报告数回落至2012年水平。16个国家登记报告数降幅占全球总降幅的93%，尤以印度、印度尼西亚和菲律宾最为严重。第二，新冠疫情导致患者诊疗可及性受阻致结核病死亡例数上升，2020年约150万人死于结核病，其中人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV) 阳性患者因结核病死亡例数为21.4万，HIV阴性患者因结核病死亡例数为130万，死亡例数升至2017年水平。预测模型显示，2021年和2022年结核病的发病率和死亡人数可能将大幅增加。第三，在疫情所致封锁期间，患者难以寻求医疗照护，与2019年相比，2020年接受耐药结核病治疗的人数从17.7万降至15万，降幅达15%，仅占需治疗耐药患者数的1/3。第四，结核病预防性治疗服务的提供亦难以保障。与2019年相比，2020年接受预防性治疗的例数从360万降至280万，降幅达21%。第五，很多国家抗击结核病的人力、财力等资源被调配至对新冠疫情的应对，因而导致全球理应投入在结核病诊治和防控领域的经费大幅缩减，不足所需经费的一半。面对新冠疫情带来的严峻挑战，WHO全球结核病规划司司长Tereza Kasaeva博士指出2023年将举行第二次联合国大会结核病问题高级别会议，而各国元首在首次联合国大会结核病防治问题高级别会议承诺的2018—2022五年目标实现情况不容乐观，呼吁各国统筹资源全力投入至结核病防控工作，坚持生命至上，加速终止结核的步伐。

3 全球结核病疫情负担

3.12020年估算结核病发病情况 2020年，全球范围内估算有990万结核病新发病例，其中成年男性555万例，约占56%；成年女性326万例，约占33%；0～14岁儿童109万例，约占11%。新发结核病患者中合并HIV感染者占8.0%，仍旧集中于非洲区域，其中南非结核病患者中HIV感染者比例已逾50%。从地理分布而言，大多数估算新发病例来自东南亚区域(43%)、非洲区域(25%)和西太平洋区域(18%)。发病例数居前8位的国家分别是印度(260万，26%)、中国(84.2万，8.5%)、印度尼西亚(82.4万，8.4%)、菲律宾(59.1万，6.0%)、巴基斯坦(57.3万，5.8%)、尼日利亚(45.2万，4.6%)、孟加拉国(36.0万，3.6%)和南非(32.8万，3.3%)，这些国家合计的发病总数占2020年全球估算发病总数的2/3，其中位列前三位的国家，结核病发病数占全球估算发病总数的43.0%。全球30个结核病高负担国家发病数占全球结核病负担的86%。

全球结核病发病率为127/10万，然而各国结核病发病率却相差很大，《2021年报》的197个国家/地区中57个国家结核病发病率低于10/10万，多集中于WHO美洲区域、欧洲区域及东地中海区域和西太平洋区域个别国家，这些国家距消除结核病的目标指日可待。多数结核病高负担国家结核病发病率在150～400/10万，还有少数国家如中非、朝鲜、莱索托、菲律宾和南非均高于500/10万。2015—2020年全球结核病发病率累计下降仅11%，仅为2020年发病率较2015年下降20%的终止结核病里程碑目标的一半。从全球各区域来看，WHO欧洲区域已达到上述目标，2015—2020年，该区域发病率累计下降了25%，其中俄罗斯最为突出，2010—2020年每年递降6%，也因此WHO将俄罗斯移出高负担国家之列；其次是非洲区域，2015—2020年发病率累计下降了19%，归功于非洲南部数个国家对结核病控制的效力。东地中海区域、东南亚区域和西太平洋区域在2015—2020下降速率很不理想，累计下降分别为4.9%、11%和6.7%。然而，最令人担忧的还是美洲区域，既往结核病发病率连续数年保持下降趋势，却在2016—2020年因巴西疫情的上升而出现升高。从国家层面来看，全球 30个结核病高负担国家中，包括埃塞俄比亚、肯尼亚、缅甸、纳米比亚、南非和坦桑尼亚共和国在内的6个国家已先行达标，3个刚摘掉高负担帽子的国家柬埔寨、俄罗斯和津巴布韦也已达标，当前它们被列入全球结核病观察国，而WHO其他区域和多数结核病高负担国家据此目标还有较大距离。

3.22020年估算结核病死亡情况 2020年全球约151.4万人死于结核病，其中HIV阳性患者因结核病死亡例数为21.4万，HIV阴性患者因结核病死亡例数为130万，两者均较2019年升高。2019年，结核病依旧是高于包括艾滋病在内的单一传染病中的头号杀手，并列为全球第十三大死因。而2020年，新型冠状病毒肺炎跃升为传染病的头号杀手[4]，同时逆转了结核病死亡例数15年来下降态势，首次呈现上扬，较2005年增加5. 6%，主要归因于新冠疫情造成肺结核诊疗服务的中断。这场疫情将近年来全球在降低结核病死亡例数这一指标上所取得的进步拉回2017年水平。全球六大区域中除非洲和西太平洋区域死例数年度变化趋势持平外，其余四个区域均在2020年首次出现上升。全球84%HIV阴性的结核病死亡病例主要发生在非洲区域和东南亚区域，其中印度HIV阴性的结核病死亡例数最多，占全球HIV阴性患者中因结核病死亡总数38%。2020年，全球HIV阴性人群结核病死率为17/10万，较去年略高。从结核病总体死亡趋势来看，2015—2020年，全球结核病死亡数仅下降了9.2%，仅为终止结核病策略提出的2020年较2015年死亡例数下降35%的里程碑目标的1/4。而2000—2019年和2015—2019年，全球结核病死率分别下降了41%和14%，这一速度已经距离实现里程碑目标有较大差距，雪上加霜的是2020年单年度死亡数的增加极大拉低了既往来之不易的进步。从全球各区域来看，WHO欧洲区域死亡数递降最快，2015—2020年，该区域死亡例数累计下降了26%，最为接近实现2020年里程碑目标，这归功于俄罗斯结核病死亡例数自2010年来每年递降幅度高达10%。其次是非洲区域，2015—2020年累计下降了18%。相比之下，美洲区域、东地中海区域、东南亚区域和西太平洋区域在2015—2020年死亡例数累计下降幅度令人担忧，其中美洲区域不降反升10%，其他区域下降幅度分别为6.2%、0.19%和13%，降幅较2015—2019年下降4%～10%，这四大区域均未实现上述里程碑目标。从国家层面来看，30个结核病高负担国家中6个国家，包括肯尼亚、莫桑比克、缅甸、塞拉利昂、坦桑尼亚和越南已达到里程碑目标，3个摘掉高负担国家帽子的观察国中仅俄罗斯实现2020年病死率较2015年下降35%的终止结核病里程碑目标，该指标累计下降幅度达42%。

4 全球结核病的登记报告和治疗情况

4.1全球结核病登记报告情况 2020年全球新报告病例580万，较2019年降幅达18%。既往该指标呈现良好上升态势，从2009—2012年维持在每年570～580万例水平上大幅提高，2017年达644万例，2019年达710万例，然而新型冠状病毒肺炎疫情的爆发和持续影响致使患者登记报告倒退回至2012年水平。自2013年以来全球登记报告例数的增加主要由于发病例数居全球前位的印度和印度尼西亚结核病患者登记报告能力提升所致。这两个国家在2013—2019年新报告病例合计增加了120万，然而2020年单年度却减少了70万，因此东南亚区域新发患者登记报告情况很不理想，同样不理想的还有西太平洋区域，归因于菲律宾该指标下降了37%。东南亚和西太平洋两大区域患者登记报告合计下降数占全球下降总数的84%。除非洲区域该数值下降较小(2.5%)外，其余三个区域2019—2020年登记报告情况亦显著下降。联合国大会结核病防治问题高级别会议政治宣言亦提出2018—2022年诊断并治疗4 000万例结核病患者的目标，2018—2020年全球共诊疗患者1 980万例，仅完成既定5年目标的50%。

前述2020年全球估算新发结核病患者990万例，而新报告肺结核患者仅为580万例，还有约410万例未被登记或未被诊断，这一缺口较2019年的286万例明显增大，占同年全球估算新发病例的41%。上述缺口的74%归咎于10个国家，其中印度(24%)、印度尼西亚(11%)、菲律宾(8.3%)估算结核病发病例数与实际登记报告例数之间的差距最为严峻，占据全球总缺口50%以上，而造成上述差距的原因依旧主要为漏报和漏诊。

全球580万例新报告病例中(包括新发病例和复发病例)，82%为肺结核患者，约476万例，其余18%为肺外结核患者。在476万肺结核患者中细菌学确诊病例占59%,约为281万，较2019年的339万降低17%。其他病例为临床确诊病例，主要基于症状、影像学或提示性组织病理学特征。全球层面，细菌学确诊的281万例肺结核病例中71%开展了利福平耐药检测，该比例在2017—2019年分别为41%、51%和61%，呈现稳步上升。WHO六大区域中欧洲区域开展利福平耐药检测覆盖率高达93%，而非洲区域和美洲区域该比例亟需提升，目前仅50%左右。在30个耐药结核病高负担国家中，18个国家利福平耐药检测覆盖率已超过80%。相比之下，无论全球层面、区域层面还是国家层面，氟喹诺酮类耐药检测覆盖率不甚理想约50%，其中美洲区域、东南亚区域和西太平洋区域刚超过25%。WHO之所以强调利福平与氟喹诺酮类耐药检测覆盖率，并呼吁应检尽检，旨在提高耐药患者的发现能力和诊断能力。需要说明是，在《2021年报》中耐多药结核病/利福平耐药结核病(multidrug-resistant/rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR-TB)定义仍保持不变，前者为同时对异烟肼和利福平耐药的结核分枝杆菌菌株引起的结核病，而后者仅为对利福平耐药的结核分枝杆菌菌株引起的结核病。而前广泛耐药结核病(pre-extensively drug-resistant tuberculosis，pre-XDR-TB)和广泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)采用WHO的最新定义[5]，即pre-XDR-TB指符合MDR/RR-TB定义，同时对任意氟喹诺酮类药物耐药的结核分枝杆菌菌株引起的结核病；XDR-TB指符合MDR/RR-TB定义，同时对任意氟喹诺酮类药物以及至少一种其他的A组(当前A组药物中除氟喹诺酮类药物外，仅有贝达喹啉和利奈唑胺)药物耐药的结核分枝杆菌菌株引起的结核病。全球登记报告MDR-TB/RR-TB患者132 222例、 pre-XDR-TB及XDR-TB患者25 681例，合计157 903例，该值较2019年的201 991例下降了22%。其降幅与前述登记报告患者数(下降18%)及细菌学确诊患者数(下降17%)的降幅基本一致。

4.2全球结核病治疗覆盖情况 结核病的治疗覆盖率指在规定年份发现并进行治疗的新发及复发患者例数占同年估算的结核病发病例数的比例。如前所述，全球新发例数显著降低，而估算例数无明显变化，造成该指标显著下降。全球层面，2020年结核病的治疗覆盖率仅为59%，而2019年该指标从2000年的35%、2010年的53%、2017年的64%和2018年的69%增长到72%。各区域层面，较之2019年美洲、欧洲和西太平洋区域均超过了75%的良好态势，2020年该指标降幅显著，欧洲虽最高，也仅为69%，东地中海区域最低为52%。在30个结核病高负担国家中，巴西、中国和泰国的治疗覆盖水平较高，而治疗覆盖率不足50%的国家在以往仅有中非共和国和尼日利亚外，新增了加蓬、印度尼西亚、莱索托、利比里亚、蒙古、尼日利亚和菲律宾，情况令人堪忧。2020年全球约有150 359例MDR-TB/RR-TB患者纳入治疗，较2019年的177 099例降低15%。2018—2020年纳入治疗患者合计482 683例，仅为联合国大会结核病问题高级别会议承诺的2018—2022年发现并治疗150万耐药患者这一5年目标的32%。上述纳入治疗的150 359例患者占2020年估算MDR-TB/RR-TB患者的1/3(即治疗覆盖率为33%)。纳入治疗的MDR-TB/RR-TB患者例数与其估算发病例数之间缺口的70%归咎于10个国家，包括中国、刚果、印度、印度尼西亚、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾、俄罗斯、南非和越南。要提高全球结核病治疗覆盖率，需提高上述国家耐药结核病的诊断能力和治疗可及性。

4.3全球结核病治疗转归 该部分重点讲述2019年开始采用一线抗结核药物治疗方案的患者治疗转归，以及在2018年开始采用二线抗结核药物治疗方案的MDR-TB/RR-TB患者治疗转归。2019年(因为治疗队列是2019年的队列)全球登记报告的新发和复发580万肺结核患者的治疗成功率为86%。治疗成功率最高的地区是东地中海区域，达到了91%，该区域已连续数年保持如此佳绩；美洲区域(由于丢失率高及数据缺失所致)最低，为74%。2018年(因为治疗队列是2018年的队列)MDR-TB/RR-TB治疗成功比例为59%，治疗成功率最高的地区为美洲区域，达到了69%；而欧洲区域最低为56%。中国MDR-TB/RR-TB治疗成功率近3年有较大提高，从41%提高至54%，随着抗结核新药贝达喹啉、德拉马尼在中国的引入、使用和推广，围绕含新药、全口服、短疗程方案的不同研究队列获得的初步结果已显示出良好的治疗转归[6]。

5 WHO 2021年度全球结核病指南更新情况

WHO对全球对结核病研究和创新工作高度重视，每年均出台或更新系列结核病诊疗政策建议、技术指南及操作手册，将最新循证证据转化为可指导各国实践的规范。继2020年《整合版指南模块一：结核病预防性治疗》[7]、《整合版指南模块三：结核病快速诊断》[8]、《整合版指南模块四：耐药结核病治疗》[9]后，WHO于2021年3月发布《整合版指南模块二：结核病系统性筛查》[10]及配套的操作手册[11]；2021年6月发布《整合版指南模块三：结核病快速诊断2021更新版》[12]及其配套操作手册[13]；2021年6月发布《药物敏感性结核病治疗快速通报》[14],《整合版指南模块四：药物敏感性结核病治疗》及其配套操作手册将于近期发布；2021年8月发布《儿童与青少年结核病治疗管理快速通报》[15]，2022年3月发布《整合版指南模块五：共患病、高风险人群和以患者为中心的照护》[16]及其配套操作手册[17]。

WHO充分意识到随着指南迭代更新的加速，无论从指南覆盖的细分领域还是所累积的内容和要求，如何快速、便捷、精准、有效的进行知识传递与转化才是指南落地的重要环节。为此，WHO于2021年6月开发完成并上线了“结核病知识分享平台”，将WHO发布的所有指南、操作手册和培训材料均有机整合，并提供互动式培训课程与WHO推荐指南及其建议的快速查询。同时，WHO围绕整合版指南的五大模块开发了名为“终止结核病指南”网站。该网站构建了并不断更新WHO结核病相关建议数据库，并提供个性化、高效搜索和数据定位功能，可快捷获得建议及其推荐强度、证据等级信息和该建议所依托的数据表和参考文献，以对不同使用者提供基于循证的决策支持。上述平台的使用与推广对推进WHO指南及推荐建议的宣贯与实践应用，推进全球结核病筛查、诊断、治疗和预防工作的同质化、标准化水平将发挥重要作用。践行指南，服务患者，精准施策，持续攻坚，全力以赴迈向 “终止结核病流行”的目标。