颈动脉体瘤的诊断及治疗研究进展

牛 奔，罗 军

颈动脉体瘤(CBT)是一种罕见的化学感受器肿瘤，由神经嵴外胚层细胞等发展而来，占头颈部副神经节瘤(PGL)的60%～70%[1]。CBT为极少见的具有神经内分泌功能的肿瘤，其可分泌一种或多种儿茶酚胺类激素(肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺)，而儿茶酚胺类激素蓄积可引起阵发性高血压、头痛、脸红和心动过速等症状[2-3]。大多数CBT为良性，只有6%为恶性。其恶性的判定标准为是否存在非神经内分泌组织的转移(淋巴结或远处转移)[3]。手术切除已成为CBT的首选治疗方案，但由于其邻近颈部重要血管和颅神经，手术治疗具有挑战性、手术难度也更高[4]。2020年一项关于中国人CBT的观察性研究中，纳入1810例患者，其中女性占60.22%，高峰年龄40～60岁，多为散发性(98.51%)，术后并发症以颅神经损伤多见，发生率为23.1%，常见表现为舌斜(7%)和声音嘶哑(6.1%)[5]。提示CBT好发于女性，手术并发症以颅神经损伤为主。虽然近年手术疗效已得到明显提升，但术后并发症、手术难度仍较高。本文就CBT的病因、诊断、治疗等方面作一综述，从而为临床治疗提供参考。

1 CBT的分型及病因

1.1分型 1971年，SHAMBLIN等[6]学者根据肿瘤与血管的关系将CBT分为三型，Ⅰ型：肿瘤直径相对较小，与颈内及颈外动脉轻度粘连的局限性肿瘤，手术切除难度较低，易于切除；Ⅱ型：肿瘤相对较大，与颈内及颈外动脉呈中度粘连，手术切除难度较Ⅰ型高，但可通过精细的手术切除；Ⅲ型：肿瘤直径通常很大，与颈内及颈外动脉呈重度粘连，甚至包绕颈动脉，手术切除时必须谨慎，必要时可考虑行血管重建或自体静脉移植。该分型对于预测CBT切除术中出血量及手术难度已被证明[7]，但对神经系统并发症的预测效果欠佳[8-9]。2006年，LUNA-ORTIZ等[10]学者发现Shamblin分型仅能预测血管相关发病率，神经系统发病率并未能反映，故提出对Shamblin分型进行修改，但修改后的分型仍无法很好的预测神经系统并发症。2017年，BAHAROON等[11]在切除一个巨大CBT时(肿瘤最大直径>7 cm)，发现肿瘤已突入颅底，手术切除难度极高，故建议在Shamblin分型中增加Ⅳ型。近期GU等[12]学者根据肿瘤与颈动脉及肿瘤上极的关系提出PUMCH分型，Ⅰ型：类似于Shamblin Ⅰ型，肿瘤上缘低于下颌角，可选择暂不手术，密切随访；Ⅱ型:类似于Shamblin Ⅰ型及部分Ⅱ型，肿瘤上缘位于下颌角与乳突下缘之间，肿瘤未包裹颈动脉，与周围组织轻度粘连，分离难度低，易切除，手术通常无须行颈外动脉结扎或颈内动脉重建，神经损伤发生率低；Ⅲ型:类似于大部分Shamblin Ⅱ型，肿瘤上缘位于下颌角与乳突下缘之间，肿瘤部分包裹颈动脉，手术切除难度较Ⅱ型高，大多数肿瘤可通过精细的手术切除,部分肿瘤可能需结扎颈外动脉或行颈内动脉重建，神经系统并发症发生率较Ⅱ型稍高；Ⅳ型:类似于Shamblin Ⅲ型，肿瘤上极位于下颌角与乳突下缘之间，肿瘤完全包裹颈内动脉或颈外动脉，可能无法将肿瘤与动脉分离，手术切除难度极高，术中失血、神经损伤、脑梗死等并发症发生率较高，部分患者术中需行颈内动脉重建，重建时颈动脉的转流可帮助维持大脑血供，降低脑梗死发生率，术前应做好围术期准备、血管重建及移植方案，以减少出血、神经损伤等并发症；V型:此型肿瘤体积巨大，位置极高，肿瘤上缘可高于乳突下缘，甚至可能侵犯侧颅底，同时此型密切包绕颈动脉，手术难度和风险极大，术中出血量、颈动脉重建率和神经损伤发生率均极高。手术切口通常需向上延伸至耳后，若肿瘤侵犯侧颅底，需切除茎突、磨除乳突和外耳道下部，便于切除肿瘤和动脉重建，但此术式可能损伤面神经，术中需仔细分离。PUMCH分型与术中失血量、是否需要颈动脉转流、需要移植的部位和颅神经的损伤与手术并发症显著相关。PUMCH分型较Shamblin分型能更好地指导手术和预测手术并发症发生风险[13]。MEHANNA等[14]也提出了一个新分型，此分型是以肿瘤上缘延伸至颅底最高解剖标志为基础，Ⅰ型：肿瘤延伸至低于舌骨体的上缘；Ⅱ型：延伸至不超过下颌角的下缘；Ⅲ型：延伸至低于C2椎体的最上端；Ⅳ型：延伸至超过C2椎体最上端，该分型对术后神经血管并发症的发生风险具有更好的预测能力。

1.2病因 CBT为PGL的一种常见表现形式，其病因尚不完全明确，但大部分学者认为其发生、发展与长期慢性低氧血症和琥珀酸脱氢酶复合物(SDHX)和编码SDHX亚基(包括:SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2)的基因突变有关[15]。CBT可分为三种类型：家族型、散发型和增生型，临床以增生型最常见，常见于患有慢性阻塞性肺疾病、先天性发绀性心脏病或长期生活于高海拔地区的患者[16-17]。此类疾病导致的持续或间断的缺氧会导致颈动脉体的增生、肥大，最终导致肿瘤的发生及进展[18]。家族型CBT常见于SDHX的亚基突变患者，SDHAF2突变会导致CBT[17]，呈现亲本遗传特征，家族发生率高；SDHD和SDHAF2突变会导致多灶性肿瘤发生、发展；SDHB突变会明显增加患恶性PGL、嗜铬细胞瘤的风险；SDHC和SDHA突变相对少见，与肿瘤发展的低外显率有关[19]。对家族型CBT患者，建议对其家属进行基因筛查，以早期发现和治疗[20]。另外，对SDHD和SDHAF2突变基因携带者的早期监测能尽早发现CBT。

2 CBT的诊断

CBT的诊断过程中，影像学检查是基础。常用的检查手段为彩色多普勒超声、计算机断层摄影动脉造影术(CTA)、数字减影血管造影(DSA)、磁共振成像(MRI)等检查。彩色多普勒超声无创、简便，是CBT确诊、随访的首选方法[21]，其可对肿瘤的位置、性质、大小等方面进行描述，但检查时会受到下颌骨阻挡，应用范围有限，另外经颅多普勒超声可以用来评估颅内循环及wills环通畅情况，利于手术方案的制订[22]。CTA则可弥补彩色多普勒超声的不足，且能更直观显示病变大小、与邻近解剖结构的关系。CTA示：CBT是位于颈外动脉和颈内动脉之间的软组织肿块，由于其包绕动脉、血管丰富，早期呈现剧烈的、不均匀强化。颈外动脉和颈内动脉呈杯口状扩大是CBT的标志[23]。CTA主要缺点为辐射和造影剂过敏[24]。近期JASPER等[23]学者根据CT影像中肿瘤与颈内动脉接触的角度、肿瘤体积、肿瘤周围静脉丛的存在、肿瘤外膜界面的缺失以及距颅底的距离提出一项新的评分系统，分数为2～8分，合计分值越高则越倾向于Shamblin等级越高的肿瘤，总分≥6分倾向于Shamblin Ⅲ级CBT，此简便的评分系统有助于术前评估、手术方案的制订和预测CBT等级，利于识别有较高手术并发症风险的患者。DSA是诊断CBT的金标准[25]，其造影表现为肿瘤血供丰富，可清晰显示肿瘤与颈动脉关系、肿瘤供血血管、主要血管移位情况等。造影过程中需注意颈静脉的通畅性及是否缺失，体积较大的CBT易压迫颈静脉造成血管狭窄及血栓形成，手术后脑梗死发生率高[26-27]。MRI有其独特的优越性，较CT能更准确地反映肿瘤血管侵犯情况，也可以提供更详细的血管形态测量[28]。MRI较CT无辐射，且可显示直径<5 mm的病变，CT则仅能显示直径>8 mm的病变[29]。CBT在MRI上显示为颈总动脉分叉受压、向周围扩大，甚至呈特征性的高脚杯形表现，在T1和T2加权图像可显示出点状区域，呈现出低信号的空隙和出血的高信号灶[27,30]。对于肿瘤体积巨大、存在血管侵犯、有恶性可能的CBT，建议完善正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)以排除肿瘤转移[21,31]。

3 CBT的治疗

CBT通常采用手术切除、立体定向放射治疗[32]，此外还有栓塞治疗和手术切除联合栓塞治疗等方案。

3.1手术治疗 对于肿瘤体积小，与周围组织粘连不严重的Shamblin Ⅰ型肿瘤，多数可采用钝性剥离切除治疗；肿瘤体积相对较大，与颈动脉粘连紧密的Shamblin Ⅱ型肿瘤，钝性剥离困难，必要时可结扎颈外动脉，以缩短手术时间及减少出血量，术中需注意保护颈内动脉，避免损伤导致脑梗死等并发症，若颈内动脉损伤较轻，可适当行颈内动脉修补术或人工补片成形术[22]；肿瘤体积巨大，与颈动脉无法分离或包绕颈动脉的Shamblin Ⅲ型肿瘤，需将颈内动脉连同肿瘤或颈内、外动脉及肿瘤一并切除，同时行颈总动脉-颈内动脉人工血管重建[33]，也可选用自体静脉移植[34]。若肿瘤突入颅底，手术采用颞下窝入路，切除茎突、磨除乳突和外耳道下部，便于切除肿瘤和动脉重建，但此术式可能损伤面神经，术中需仔细分离[12]。对于ShamblinⅢ型患者往往需要行动脉重建，方案可采用手术切除联合颈内动脉单纯修补术、颈内动脉重建、颈动脉内膜切除术、补片移植血管成形术或大隐静脉移植术，且血管重建的类型不会导致手术时间存在明显差异，也不会增加并发症发生率[35]。在切除Shamblin Ⅲ型肿瘤时，应尽可能暴露颈总动脉的近端、颈外和颈内动脉的远端，以此来减少出血和便于行血管重建[36]。在血管重建过程或动脉夹闭时应注意全身肝素化，降低血栓形成风险，另外在切除肿瘤前可先行颈内动脉重建，此方案可缩短重建时间及加强脑保护[37]。此外，恶性CBT的侵袭性强，切除时血管重建、修补的可能性增加，同时神经系统并发症发生率也会增加[38]。CBT切除术联合肿瘤周围淋巴结清扫术有利于在不损伤神经的前提下提高恶性CBT的确诊率和改善预后[39]。此术式不会增加手术难度，也不会提高患者长期生存率，但有助于制订下一步的治疗方案[36]。

3.2栓塞治疗 术前栓塞的手术价值存在争议。栓塞治疗主要适用于不能切除的肿瘤，如直径>5 cm的肿瘤，或Shamblin Ⅲ型突入颅底的肿瘤，多数学者认为栓塞治疗可延缓或阻止肿瘤发展[40]。对于Shamblin Ⅱ、Ⅲ型CBT及肿瘤体积较大的患者，接受术前栓塞治疗的患者手术时间延长，手术效果差，术中出血量与行单纯切除术的患者无差异，因此，应根据肿瘤特征等因素决定是否行术前栓塞治疗[41]。然而其他学者则强烈建议行术前栓塞治疗，因为栓塞治疗被证明可以有效减少平均失血量缩短总手术时长，改善手术效果[42]。此外栓塞治疗后并不会出现血管并发症、颅神经受累或运动感觉障碍，较安全[43]。有文献报道，栓塞治疗可能会导致局部的暴发性炎症反应，需缩短栓塞和手术切除的时间间隔[44]。有学者认为，栓塞与手术切除的最佳间隔时间为1 d，可有效降低栓塞后的局部炎症反应、减少出血量、缩短手术时长[45]。也有学者认为,栓塞治疗后当日行手术切除更安全，手术效果更好[46]。覆膜支架置入颈外动脉可作为栓塞治疗的替代方案，其可阻断肿瘤的主要血供和降低线圈栓塞导致的脑梗死风险[47]。

3.3放射治疗 PGL采用分段式立体定向放射治疗效果较好，并发症少，对肿瘤的控制效果好，对于症状性非功能性头颈部PGL也有不错的控制效果，另外放射治疗可保证其有良好的功能[48-51]。

3.4手术并发症 CBT切除可能导致大量出血、血管和神经损伤等并发症，而术后假性动脉瘤的形成临床极少见，GARG等[52]报道了1例CBT切除术后形成颈外动脉假性动脉瘤、颈动脉残端综合征及持续性低血压，故术中对于动脉断端的处理需谨慎。

综上所述，CBT是临床上罕见的肿瘤，DSA是诊断的金标准[25]。CBT的发生与长期慢性低氧血症和SDHX、编码SDHX的亚基突变有关[15]；基因突变的CBT有潜在的亲本遗传性，故术后的随访观察和对其家属的基因检测非常有必要，以便早期发现和治疗。不断的优化CBT分型和提高影像学技术可更好的指导手术方案制订。术前栓塞治疗应根据肿瘤特征、是否能切除等因素实施放射治疗对CBT的控制效果好，并发症少。目前，手术切除治疗仍为CBT最主要的治疗方式，但术中出血量大，神经系统并发症多，严重的脑梗死并发症等问题仍困扰外科医师，故应根据患者的具体情况制订最佳的手术方案，必要时可采取多种治疗方案结合以改善患者预后，同时医师需熟练掌握颈部解剖和提高手术技巧以减少手术并发症，提高手术疗效。