复发性喉乳头状瘤的辅助药物治疗进展

赵晓云 魏春生

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

喉乳头状瘤(laryngeal papillomatosis, LP)是一种来自上皮组织的真性良性肿瘤，由复层鳞状上皮及其下的结缔组织向表面呈乳头状生长，一般不侵犯基底膜，可单发或多发。LP在不同个体中的表现具有异质性，少数患者有自发缓解的倾向，大部分患者表现为侵袭性、复发性的特点，临床上又称为复发性喉乳头状瘤(recurrent LP, RLP)或复发性呼吸道乳头状瘤(recurrent respiratory papillomatosis, RRP)。在美国，儿童发病率约为4.3/100 000，成人发病率约为1.8/100 000[1]。LP的发病一般有3个年龄高峰[2]，即＜5岁的儿童、20～40岁的成年人和64岁左右的老年人，临床上分为幼年型(juvenile-onset)LP和成人型(adult-onset)LP，也可分为侵袭性和非侵袭性。在目前发现的200多种人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)基因型中，LP主要与HPV6和HPV11两种亚型感染有关[3]。对其预后的判断目前有以下几种认识：①3岁前诊断的幼年型患者和年龄较轻的成年型患者为侵袭性病变的可能性更大，更易复发[4]。②HPV11感染较HPV6感染相关RLP更具侵袭性[5]，该观点尚存在争议。③病变侵及声带前1/3，需多次手术的可能性更大。但该因素不一定完全与肿瘤的生物学特点有关，也存在其他可能性，如不同部位治疗效果差异，声带前连合的病变进行喉内切除难度相对更大；声带振动引起的机械应力在前部最大，使该区域更加脆弱。治疗过程中需综合考虑不同因素对疾病进程和预后的影响。

LP的治疗以手术为主，根据病变范围、复发情况再选择其他辅助治疗。临床上手术完全切除可见病变并不意味着疾病的治愈，有研究[6]表明，LP病变周围形态正常的组织中可检测到HPV，这是其很难被根治的原因，尤其对于RLP患者来说，手术结合辅助治疗的综合治疗更为有效。目前，较为广泛接受的需要辅助治疗的标准是：①每年需要进行4次以上手术；②乳头状瘤快速再生伴气道损害；③呼吸道远端多部位蔓延[7]。

1 干扰素

干扰素-α(interferon-α, IFN-α)是一种免疫调节细胞因子，是机体受到病毒感染时，免疫细胞通过抗病毒应答反应而产生的低分子糖蛋白。其作用于特定的膜受体，改变细胞代谢，起到抗病毒、抗增殖、免疫调节的作用。有研究[8]表明，肌内注射或皮下注射IFN-α能够缓解RRP患者的疾病严重程度。因IFN的聚乙二醇形式能够增强IFN的活性，有学者[9]将聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)应用于RRP患者，取得了一定的疗效。但由于IFN-α相关不良反应，使其应用受到限制。与IFN-α应用相关的副反应包括急性反应期发热和流感样症状，以及慢性反应期生长迟缓、白细胞减少、肝毒性、癫痫发作、血小板减少、皮疹、脱发、疲劳和全身瘙痒等不适[8,10]。因此，当患者使用IFN时需要密切监测相关指标。

2 西多福韦

西多福韦(cidofovir)是一种广谱抗病毒药物，能竞争性抑制脱氧胞嘧啶-5-三磷酸盐，抑制病毒DNA聚合酶并掺入病毒的DNA，进一步减慢DNA合成而清除病毒。美国食品药品监督管理局(FDA)批准其仅用于感染HIV的巨细胞病毒性视网膜炎患者，但实验和临床研究均证实了它在治疗RLP中的作用，是目前使用最广泛的RLP辅助治疗药物。反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测发现，局部注射西多福韦后，RLP患者的HPV6和HPV11 DNA病毒载量显著降低[11]。研究还证实了西多福韦的体外抗增殖活性及使用后肿瘤源性细胞因子的减少和对宿主炎症反应的有益作用[12]。有研究[13]发现，西多福韦对HPV阳性细胞增殖能产生浓度和时间依赖性的凋亡诱导。

van Cutsem等[14]在1995年首先报道了下咽乳头状瘤病变内注射西多福韦后的显著疗效。1998年Gupta等[15]报道17例使用西多福韦的成年RLP患者中14例病情有所改善，其中10例完全缓解。此后，不断有研究报道LP患者使用西多福韦后病变缓解[16]、手术间隔时间延长[17]等效果。然而，McMurray等[18]在2008年报道的一项随机、双盲、对照试验发现，手术后西多福韦注射组和安慰剂注射组Derkay评分的改善差异没有统计学意义。尽管报道显示大部分患者对西多福韦治疗反应良好，但仍有患者治疗反应差，甚至没有反应。报道中不同的疗效除了可能与不同的使用剂量、时间间隔及次数有关外，还可能是个体对病毒损伤产生免疫反应的能力不同[19]。西多福韦的使用方法有病变内局部注射、静脉应用和雾化吸入[20-21]。除了治疗效果尚不一致外，潜在风险的存在也与目前西多福韦的广泛使用受到限制有关。有动物研究报道其潜在致癌性[22]和剂量相关组织学改变[23]。有学者[24]认为病变内反复大剂量注射西多福韦可能导致声带黏膜损伤从而产生明显的形态学改变。有研究[25]显示部分患者使用西多福韦后血清肌酐水平在正常值范围内有所升高。Hoesli等[26]发现西多福韦组和非西多福韦组治疗后病变的异型增生率(11.1%vs8.3%)和恶变率(2.8%vs5.0%)差异均无统计学意义。因此，部分学者认为一定比例的异型增生是RLP的自然发展史，但西多福韦使用过程中，肾功能和病变状态的监测仍是必要的。

3 贝伐单抗

贝伐单抗(bevacizumab)属于血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)抑制剂。有证据[27]表明，RLP患者乳头状瘤鳞状上皮中VEGF-A mRNA强表达，底层血管内皮细胞中VEGF受体-1(VEGF receptor-1，VEGFR-1)和VEGFR-2强表达，提示VEGF及其受体在RLP的血管形成和发病机制中发挥作用。贝伐单抗是一种重组人源单克隆免疫球蛋白G1抗体，能结合并抑制VEGF的生物活性，首次在美国批准应用是作为转移性结肠癌的联合治疗，目的是减少肿瘤血管生成[7]。也有证据[28]支持VEGF参与肿瘤微环境中的局部免疫抑制，因此，VEGF抑制剂可能改善宿主免疫抑制的环境，有利于重建更正常的黏膜。

2009年Zeitels等[29]首先报道了贝伐单抗(5～10 mg)局部注射增强KTP激光对RLP的治疗作用，随后FDA批准的前瞻性开放研究确定了一定剂量(12.5 mg)贝伐单抗治疗成人型RLP的安全性和有效性以及与KTP激光治疗的协同作用[30]。之后有研究[31]报道了较高剂量局部注射贝伐单抗(15～88 mg)的有效性和安全性。对儿童RLP患者进行小剂量(1.25 mg)注射[32]和较高剂量(5～45 mg)注射[33]治疗显示出一定疗效，未见并发症。2014年Mohr等[34]对5例5～56岁严重RLP患者给予静脉内贝伐单抗治疗，所有患者发音和病变均改善，用药过程中病变无进展。目前，全身性给药主要应用于病变范围广或侵犯气管和(或)肺的患者，一次剂量多在5～15 mg/kg，绝大多数患者表现出病变程度减轻、症状缓解、手术次数减少及Derkay评分改善等效果[35]。然而，有报道1例患儿使用贝伐单抗5 mg/kg间断输注后早期疗效明显，但最终病变没有得到临床改善，因此作者认为贝伐单抗可能仍有它的局限性[36]。全身应用贝伐单抗治疗RLP后的并发症有轻度高血压、咯血、轻度蛋白尿、疲乏、短暂鼻出血。贝伐单抗抗血管生成，能够阻断肿瘤的血液供应，减缓肿瘤的生长，缩小病变，改善气道通畅度，但不能消除病毒感染，因此停药后存在复发的风险[37]。由于已知风险的报道，在治疗过程中需对血压和尿常规等指标进行常规监测。未来对其最适剂量、减量、副反应和长期效果的研究更有利于这一治疗的实施。

4 阿维单抗

阿维单抗(avelumab)属于程序性死亡配体1(programmed d e a t h-l i g a n d 1，P D-L 1)抑制剂。程序性死亡蛋白1(programmed death-1，PD-1)是临床常用的免疫检查点之一，为T细胞上表达的免疫球蛋白超家族的细胞表面受体，受其配体(PD-L1)激活后负调控T细胞活性和效应功能。阿维单抗是针对PD-L1的IgG1单克隆抗体，具有潜在的免疫检查点抑制和抗肿瘤活性，与PD-L1结合后阻止其与受体PD-1的相互作用，抑制PD-1及其下游信号通路的激活，该作用可能通过激活PD-L1过表达肿瘤组织中的细胞毒性T细胞来恢复免疫功能。此外，阿维单抗诱导抗体依赖的细胞毒性反应对抗PD-L1表达的肿瘤细胞。RLP活检标本显示PD-L1在乳头状瘤和浸润的免疫细胞中均有表达，提示PD-1/PD-L1信号轴可能在RLP抑制有效免疫应答中发挥作用[38]。

2019年有学者[39]报道了阿维单抗静脉注射治疗侵袭性RLP的Ⅱ期临床试验结果，以治疗前后做自身对照，大部分患者发音改善、手术间隔延长、手术次数明显减少，部分患者病变中检测出HPV特异性T细胞，治疗过程中部分患者出现轻度疲乏、发热、头痛、口干等不适。同年，Creelan等[40]报道将PD-1抑制剂纳武单抗(nivolumab)静脉应用于2例青少年型RLP患者，发现病变缩小，主观症状改善。但同时，考虑到免疫检查点抑制剂在治疗良性疾病时的副作用可能更明显，将PD轴抑制剂应用于RLP患者时需更为谨慎。

5 HPV疫苗

HPV疫苗根据免疫效果可分为预防性疫苗和治疗性疫苗。预防性疫苗可激发机体的体液免疫反应，诱导机体产生特异性中和抗体达到预防效果，目前主要有针对HPV6、11、16、18的四价疫苗(Gardasil)和针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58的九价疫苗(Gardasil9)，预防一定年龄段的由所含型别HPV感染所引起的癌症、癌前病变、不典型增生、生殖器疣及感染。治疗性疫苗通过活化细胞毒性T细胞、激发机体细胞免疫、识别和攻击HPV感染的组织，治疗HPV引起的疣状增生和恶性病变，包括重组载体疫苗、树突状细胞疫苗、多肽疫苗及DNA疫苗等多种形式。目前应用于RLP的HPV疫苗主要为预防性疫苗。

有学者[41]对16例HPV-DNA阳性的成人RLP患者应用手术切除和四价HPV疫苗联合治疗，发现三次疫苗接种后有75%的患者HPV-DNA阴转，近80%的患者在治疗后24～60个月的观察期内没有复发，HPV-DNA阴转组的复发率明显低于HPV-DNA阳性组，表明联合治疗后HPV-DNA阴转组肿瘤复发显著受抑制。同时，有研究[42]显示接种HPV疫苗后，治疗间隔时间增加，每年所需治疗次数减少，可显著减轻RLP患者的疾病负担。越来越多的证据表明，疫苗对RLP切除后的再生长有抑制作用，同时，可预防疫苗覆盖范围内其他HPV亚型的感染。然而，由于HPV对乳头状瘤没有针对性和价格因素使其广泛应用受到限制，目前疫苗使用的疗程、剂量和类型以及治疗性疫苗的开发都需要进一步探索。

6 塞来昔布与埃罗替尼

塞来昔布(celecoxib)是环氧合酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂，埃罗替尼(erlitinib)是表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)抑制剂。与正常黏膜相比，EGFR在乳头状瘤中过度表达，其激活通过ras-MAPK途径引起磷酸化级联，影响细胞周期的调控和分化，增加细胞增殖。感染HPV的喉部细胞中COX-2的合成增加，前列腺素的炎症通路激活[43]。COX-2是诱生型酶，在正常组织细胞内活性极低，当细胞受到炎症等刺激时，在相关细胞中的表达水平明显升高。有研究[44]表明，EGFR与COX-2的表达存在相关性，EGFR-2可诱导COX-2转录，同时COX-2对EGFR-2的表达存在反向调节，COX-2和PGE2可通过cAMP介导上调EGFR的表达。EFGR和COX-2都是促进乳头状瘤生长的潜在靶点。

目前有塞来昔布和埃罗替尼联合应用治疗RLP的报道，在1例成年RLP患者[45]和1例4岁时诊断LP的23岁患者[46]中应用后病变明显受到控制，没有出现副反应。然而，一项评估RLP患者使用塞来昔布安全性和有效性的随机、双盲、对照研究发现，1年的随访中塞来昔布并没有对乳头状瘤的生长产生影响[6]。但需要注意的是，该研究中由于考虑到塞来昔布对心脏的副作用，应用剂量较低。另外，有报道1例14岁RLP患儿使用EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼(gefitinib)后，11个月的随访中，气管、隆突和主支气管的病变复发率降低，手术次数减少[47]。

综上所述，RLP的治疗策略尚不统一，除了以上报道较多的辅助治疗药物外，其他还包括抗病毒药物(如利巴韦林、阿昔洛韦)、抗反流药物、重组融合蛋白HSP-E7及腮腺炎疫苗、吲哚-3-甲醇等[48-49]。RLP具有明显的异质性，不同患者对相同药物的治疗反应具有明显差异，推测与不同病理类型乳头状瘤的生物学特性以及宿主免疫反应的差异有关，如果能进行特异性分析，明确不同药物对何种类型病变有明确效果，这将有助于临床治疗。在选择最佳治疗时，安全性和中长期的不良反应也是应该考虑的重要变量。同时，针对RLP病因和发病机制有效药物的探索也是推动该疾病治疗的有效方法。